經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性腎出血的介入治療

羅江平，鄧元明，向 紅，胡 偉，龍 娟

（重慶三峽中心醫(yī)院介入科，重慶 萬州404000）

醫(yī)學(xué)科學(xué)尤其是腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、病人耐受好等特點(diǎn)，成為泌尿外科治療上尿路結(jié)石的主要方法。由于各種原因引起術(shù)后遲發(fā)性出血等并發(fā)癥不可避免，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為3%～7%［1－2］。腎動脈DSA能及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)出血血管及出血情況，且超選擇性腎動脈栓塞可及時(shí)、有效地栓塞出血動脈，止血效果好，能最大限度的保護(hù)腎臟功能［3，4］?，F(xiàn)將我院2007年2月～2013年2月上尿路結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血且保守治療無效27例行超選擇性腎動脈造影及栓塞治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的1275例上尿路結(jié)石患者，其中術(shù)后2～16天發(fā)生出血且保守治療無效者27例，男20例，女7例，年齡18～73歲，中位年齡42歲，右腎15例，左腎12例。臨床表現(xiàn)為病側(cè)腰疼，全程肉眼血尿或間斷性血尿，血壓下降，心率加快，血紅蛋白進(jìn)行性下降及休克癥狀，且持續(xù)保守治療效果欠佳。

1．2 栓塞治療方法 使用西門子Axiom Artis DTA平板DSA機(jī)，全程心電監(jiān)護(hù)，局麻下采用改良的Seldinger技術(shù)右側(cè)股動脈區(qū)穿刺置鞘，肝素化，然后用5F豬尾巴導(dǎo)管于腰1椎平面行腹主動脈造影，了解雙側(cè)腎動脈開口、病側(cè)腎臟有無變異血管及變異血管出血情況。先造影健側(cè)腎動脈，評價(jià)健側(cè)腎臟功能情況，后選擇性插管于病側(cè)腎動脈內(nèi)再次造影確定有無出血血管，必要時(shí)可微導(dǎo)管超選擇插入病變血管內(nèi)造影。造影劑為碘比醇300mgI／ml，總量60～85ml。將導(dǎo)管超選擇插入靶血管內(nèi)，根據(jù)造影表現(xiàn)分別選擇自制明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條、PVA顆粒，不同規(guī)格的彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞，栓塞治療后5～15分鐘內(nèi)再次造影驗(yàn)證，觀察造影劑溢出情況，必要時(shí)再次栓塞治療，直至無造影劑溢出征像為止。

2 結(jié)果

2．1 本組病例DSA表現(xiàn)為：①單純造影劑溢出5例，見從靶血管淺淡造影劑溢出，無局部聚集征象。②假性動脈瘤形成16例（圖1a），靶血管造影劑溢出，且局部聚集呈圓形、橢圓形、葫蘆狀及不規(guī)則形造影劑湖，且可見與靶血管相通的溢出口。③動靜脈瘺形成2例，見伴行的腎靜脈早期顯影，局部腎段實(shí)質(zhì)染色較淺淡。④假性動脈瘤合并動靜脈瘺3例（圖2a），表現(xiàn)為造影劑外溢局部聚集及局部腎靜脈早期顯影。⑤無異常造影劑溢出1例，再次加大造影劑劑量、壓力及注射速度未發(fā)現(xiàn)造影劑溢出征像。除了未發(fā)現(xiàn)造影劑溢出征像1例外的26例全部病例經(jīng)栓塞后將導(dǎo)管退至腎動脈主干造影，靶血管造影劑外溢、造影劑局部聚集及腎靜脈早期顯影等征像消失，栓塞支腎動脈供血區(qū)局部腎段顯影缺如（圖1b、2b），均一次性成功栓塞。

2．2 術(shù)后靜臥、止血、補(bǔ)液等支持治療。全部病例栓塞術(shù)后1～3天血尿消失。15例出現(xiàn)腰疼，5例出現(xiàn)發(fā)熱、出汗等癥狀，1例一過性肌酐升高，經(jīng)對癥處理癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)及腎功能，7～10天病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后隨訪3個(gè)月～5年無明顯異常特殊。

圖1a 右側(cè)腎動脈假性動脈瘤形成Figure 1a Pseudo－aneurysm of right renal artery

圖1b 鋼圈栓塞后，假性動脈瘤消失Figure 1b Deprivation of Pseudo－aneurysm after spring coil embolisation

圖2a 左側(cè)腎動脈假性動脈瘤合并動靜脈瘺Figure 2a Pseudo－aneurysm accompanying arterial－venous shunt of left renal artery

圖2b 鋼圈栓塞后假性動脈瘤及動靜脈瘺消失Figure 2b Deprivation of Pseudo－aneurysm and arterial－venous shunt after spring coil embolisation

3 討論

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取凈結(jié)石率高、腎臟損傷小、在泌尿外科中作為上尿路結(jié)石處理的首選方法，尤其是處理復(fù)雜結(jié)石、多發(fā)結(jié)石有獨(dú)特優(yōu)勢，可避免外科手術(shù)創(chuàng)傷大，體外震波碎石效果不理想的缺點(diǎn)。但其術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，尤其是術(shù)后遲發(fā)性出血為較嚴(yán)重并發(fā)癥，且無可避免［1，3］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血發(fā)生率約為3%～7%，出血原因與患者的全身狀況、結(jié)石病程長、腎積水引起腎實(shí)質(zhì)變薄、穿刺點(diǎn)的選擇與穿刺路徑、術(shù)中逐級擴(kuò)張操作手法、術(shù)后過早拔出造瘺管及劇烈活動有關(guān)［3，6］。

3．1 影像學(xué)價(jià)值 選擇性腎動脈造影檢查是腎出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以實(shí)時(shí)、清楚、準(zhǔn)確地觀察有無出血及出血血管情況［4，5］。本組病例DSA表現(xiàn)有單純造影劑溢出，見從靶血管淺淡造影劑溢出，無局部聚集征像；假性動脈瘤形成，靶血管造影劑溢出，且局部聚集呈圓形、橢圓形、葫蘆狀及不規(guī)則形造影劑湖，且可見與靶血管相通的溢出口，動態(tài)觀察偶可見造影劑呈旋渦狀溢出；動靜脈瘺形成，見伴行的腎靜脈早期顯影，局部腎段實(shí)質(zhì)染色較淺淡；假性動脈瘤與動靜脈瘺并存，表現(xiàn)為造影劑外溢局部聚集及局部腎靜脈早期顯影。DSA檢查未發(fā)現(xiàn)陽性征象1例，可能為靜脈性損傷或?yàn)榻K末支損傷引起假陰性結(jié)果［4～6］，有待進(jìn)一步積累病例及分析原因。

3．2 栓塞材料的選擇 腎動脈主干分出的腎段動脈分別供應(yīng)獨(dú)立的區(qū)域，且各動脈之間無交通及吻合支，為腎動脈終末栓塞提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著導(dǎo)管技術(shù)及栓塞材料的發(fā)展，超選擇性腎動脈造影及栓塞治療成為腎出血的主要診療手段，其術(shù)前要求簡單，操作簡便、安全，療效確切，且能最大程度的保護(hù)病側(cè)腎臟的功能［4，5］。明膠海綿為中效栓塞劑，可被組織吸收而引起再次出血，僅適合初期栓塞靶血管，減緩血流速度，避免放置彈簧鋼圈時(shí)因血流過快引起彈簧鋼圈漂移導(dǎo)致異位栓塞，需配合永久性栓塞材料如PVA及彈簧鋼圈等。栓塞部位的選擇：盡可能將導(dǎo)管插入靶血管，較小的血管可選擇微導(dǎo)管，盡可能靠近出血部位，減少腎臟因栓塞面積增大導(dǎo)致不必要的器官損傷。單純造影劑溢出病例及微小假性動脈瘤（直徑＜5mm）病例直接用微導(dǎo)管超選擇插入靶血管內(nèi)，用PVA500～700um顆粒栓塞治療，直至局部造影劑聚集消失及靶血管遠(yuǎn)端成杵狀改變，本組病例沒有使用微彈簧圈材料。較大假性動脈瘤（直徑＞5mm）先行自制明膠海綿顆粒與適量造影劑混合后行栓塞治療，待流速緩慢后輔助彈簧鋼圈栓塞治療靶血管。動靜脈瘺或假性動脈瘤合并動靜脈瘺病例行栓塞治療時(shí)要慎重，不建議直接先行PVA顆粒栓塞［4～6］，根據(jù)瘺口大小自制不同規(guī)格大小的明膠海綿條或明膠海綿顆粒先行栓塞治療。觀察遠(yuǎn)段流速及瘺口情況，以防止栓塞劑直接經(jīng)瘺口引起肺動脈等異位栓塞，待流速減緩后放置彈簧鋼圈行永久性栓塞治療，手推造影劑觀察造影劑溢出情況，必要時(shí)再用明膠海綿顆粒栓塞治療，即所謂的“三明治”栓塞治療［6］，直至造影劑溢出及造影劑聚集征像消失為止。所有病例栓塞治療后5～15分鐘后將導(dǎo)管退至腎動脈主干再次造影，觀察有無造影劑溢出表現(xiàn)。本組5例動靜脈瘺病例，使用其“三明治”栓塞治療，無一例出現(xiàn)肺栓塞。對有明顯動靜脈瘺者應(yīng)避免使用明膠海綿顆粒，而直接使用彈簧鋼圈栓塞損傷動脈［7］。

3．3 安全性 腎動脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥為栓塞后綜合征［5，6，8，9］，主要表現(xiàn)為腰痛、惡性、發(fā)熱、一過性肌酐升高等，經(jīng)臨床對癥處理，7～10天后癥狀消失。造影劑腎病日趨被關(guān)注［10］，術(shù)中應(yīng)盡可能減少造影劑用量。

4 結(jié)論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石是泌尿外科處理上尿路結(jié)石的主要手段，術(shù)后遲發(fā)性出血為其嚴(yán)重并發(fā)癥，且不可避免。超選擇性腎動脈造影及栓塞治療因其具有微創(chuàng)、安全、療效確切，且能最大限度保護(hù)腎臟功能等特點(diǎn)，可作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血的首選治療方法。

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