血管栓塞術治療泌尿生殖系統(tǒng)出血的應用價值

鐘立明，魏 欣，胡 鴻，游 箭，張宗平，胡輝泉，范 俊，李 均

（川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院 1．醫(yī)學影像科介入醫(yī)學中心，2．泌尿外科，3．婦產(chǎn)科，四川 南充637000）

在泌尿生殖系統(tǒng)急性大出血或慢性持續(xù)出血而不適合手術探查時，可采用經(jīng)血管栓塞出血動脈的方法進行治療［1－13］。其發(fā)病原因以腫瘤性出血、醫(yī)源性損傷出血和外傷性出血為主。本文收集我院74例泌尿生殖系統(tǒng)出血患者保守治療無效情況下行出血動脈栓塞治療并取得滿意臨床療效的資料，結合文獻探討血管栓塞術的臨床價值以及在介入操作中注意事項。

1 材料和方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院自2004年5月至2013年3月期間對泌尿生殖系統(tǒng)出血病例行血管內(nèi)介入栓塞治療的資料共計74例（見表1），年齡31歲～83歲，平均49．6歲。全部病例均可見肉眼血尿，自發(fā)病至介入栓塞治療的間隔時間為6小時～9天，全部病例介入栓塞治療前均經(jīng)過內(nèi)科藥物止血治療，在止血效果不佳或生命體征不穩(wěn)時啟動介入栓塞干預。術前明確出血原因者69例，5例需造影尋找出血部位。栓塞材料包括醫(yī)用明膠海綿、無水乙醇、國產(chǎn)碘化油、真絲線段、彈簧鋼圈。

1．2 操作方法 所有病例均采用Seldinger技術經(jīng)股動脈穿刺插管，插入5FCobra導管至相應臟器血管內(nèi)造影，顯示靶血管走行方向后，再將導管在超滑泥鰍導絲的引導下盡可能超選擇至出血動脈分支（其中11例使用3F微導管）以明確血管的解剖情況及出血范圍，根據(jù)疾病性質(zhì)、血管直徑、出血灶情況選用不同的栓塞方法。對于惡性腫瘤性出血病例先經(jīng)靶動脈灌注化療藥物，再用無水乙醇（4～10ml）或／和碘化油乳劑（由40%碘化油與表阿霉素、造影劑混勻乳化10～30ml）栓塞腫瘤毛細血管床，最后用明膠海綿或／和彈簧鋼圈栓塞靶血管。對于良性腫瘤性出血病例，除不使用化療藥物外，其余操作方法與惡性腫瘤性出血病例相同。醫(yī)源性損傷出血和外傷性出血病例選用明膠海綿顆粒（條）或／和真絲線段、彈簧鋼圈栓塞靶血管。栓塞后重復造影判定栓塞療效，效果滿意后結束操作。穿刺點壓迫止血后加壓包扎后返回病房。

表1 泌尿生殖系統(tǒng)出血病例一般情況Table 1 The general data

1．3 術后處理及隨訪 所有患者術后均補液2000～2500ml液體總量及速尿20mg靜推以利于造影劑排出；嚴密觀察患者生命體征、腹部情況、陰道流血情況、尿色和尿量，并注意保持導尿管通暢；對于腎血管栓塞者術后應嚴密監(jiān)測血壓，如術后血壓升高需短期內(nèi)降壓治療，還需每3天監(jiān)測腎功能一次；對于出現(xiàn)栓塞后綜合征者及時給予止吐、止痛、降溫等對癥處理；術后3天復查血常規(guī)及肝腎功能及電解質(zhì)，若WBC升高伴有發(fā)熱則行血培養(yǎng)檢查，并立即按照經(jīng)驗使用抗生素5～7天，根據(jù)血培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素種類。所有病例術后1月內(nèi)均獲隨訪，術后3月內(nèi)67例獲得隨訪，隨訪期3～24月。

2 結果

2．1 血管造影結果 本組74例造影均明確了出血部位、程度、性質(zhì)及其相應出血血管。腎癌、膀胱癌主要表現(xiàn)為增粗扭曲的腫瘤血管和腫瘤染色征象，其中19例腎癌和8例膀胱癌可見少量造影劑外溢、聚集征象。腎血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)為病灶內(nèi)小動脈管腔粗細不均、迂曲或呈螺旋狀，少量造影劑從血管內(nèi)外溢。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石后腎血管損傷位于腎上極1例、下極4例、腎中部外帶1例，表現(xiàn)為腎段以遠小動脈損傷，造影劑外滲呈不規(guī)則片狀、團狀。宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者造影均可見子宮動脈分支增多、迂曲、紊亂、染色較深，實質(zhì)期見明顯的腫瘤染色，其中3例造影劑在腫瘤內(nèi)滯留并外溢于陰道內(nèi)。外傷性出血在腎臟表現(xiàn)為血管被推移、中斷，造影劑外溢成團片狀濃染；在膀胱表現(xiàn)為造影劑外溢、局部血管走行紊亂；在尿道球海綿體表現(xiàn)為造影劑外溢成團片狀濃染。1例自發(fā)性尿道球海綿體出血表現(xiàn)為球海綿體處造影劑團片狀濃染，不規(guī)則外溢。

2．2 栓塞結果 所有病例栓塞后造影均顯示被栓塞的病灶血管血流中斷，并于栓塞后4～48小時內(nèi)出血逐漸停止。栓塞術后再次出血共計14例次，膀胱癌栓塞后再次出血的比例較高，為54．5%（6／11），其中2例行第3次栓塞治療；2例腎癌及3例宮頸癌分別于栓塞術后3周～8周再次出血行第二次栓塞；1例自發(fā)性尿道球海綿體出血2年后再次出血栓塞治療。對于外傷性出血病例，其中3例腎臟損傷及1例膀胱損傷患者因合并其他部位損傷于栓塞止血病情穩(wěn)定后進一步外科手術治療。本組資料中較為特別的情況包括：1例左腎癌伴肺轉移的女性患者因左腎癌腫出血在外院行明膠海綿及鋼圈栓塞，3月后再次出血于另一醫(yī)院行明膠海綿栓塞，因再發(fā)大出血在我院行碘化油、無水乙醇及鋼圈栓塞，術后隨訪5月未再出血，13月后死亡；1例微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石后腎血管損傷的男性患者造影時顯示出血小動脈較細小，位于右腎下極外緣，明膠海綿栓塞過程中發(fā)現(xiàn)損傷血管擴張，出血量增大，明膠海綿栓塞無效，我院彈簧鋼圈恰好用完，經(jīng)術中持續(xù)輸血，緊急借用外院彈簧鋼圈栓塞，損傷血管出血停止，隨訪5月未再出血；1例自發(fā)性泌尿道出血男性中年患者，以夜間出血為主，2007年造影發(fā)現(xiàn)為陰莖動脈供血的球海綿體區(qū)血管畸形出血，經(jīng)與患者有效溝通后行經(jīng)微導管雙側陰莖動脈明膠海綿細粒栓塞治療，術后6小時后出血停止，尿色轉清，2月后隨訪無再次出血，陰莖搏起功能無明顯減退。2年后再次復發(fā)血尿，造影發(fā)現(xiàn)仍為陰莖動脈供血的球海綿體區(qū)血管畸形出血，行經(jīng)微導管雙側陰莖動脈真絲線段栓塞治療，術后4小時后出血停止，隨訪至今無再次出血，陰莖搏起功能無明顯減退。

2．3 術后反應及隨訪結果 腫瘤性病變化療栓塞術后多有惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、便秘等反應，行常規(guī)對癥處理后于4天內(nèi)均有緩解，8日內(nèi)基本消失；腎癌栓塞術后出現(xiàn)高血壓11例，5例于2周后逐漸恢復正常，5例出院后繼續(xù)服用降壓藥治療，1例右腎癌伴出血患者栓塞后出現(xiàn)藥物降壓治療無法控制的頑固性高血壓，術后2月轉上級醫(yī)院行右腎癌切除術后血壓恢復正常；1例膀胱癌出血老年患者（83歲）術中使用140ml造影劑，術后第2天出現(xiàn)腎功能不全，經(jīng)低分子右旋糖酐、利尿等治療，出院時血漿尿素氮、肌酐恢復至介入治療前水平。隨訪期內(nèi)失訪17例，獲得隨訪的病例中，死于腫瘤29例（包括腎癌15例，膀胱癌7例、前列腺癌1例、宮頸癌5例，子宮內(nèi)膜癌1例），生存時間2月～17月，平均9．6月。

3 討論

泌尿生殖系統(tǒng)出血的血管內(nèi)栓塞治療已經(jīng)成為了除保守治療和外科手術治療以外的第三種治療方法。鑒于盆腔內(nèi)膀胱、前列腺、尿道、子宮、陰道的供血動脈存在較多的共干和交通支，出血量較大時臨床上不易鑒別具體出血部位及原因，因此有必要對泌尿生殖系統(tǒng)的出血栓塞治療綜合起來討論。對于出血部位及原因不明、需要保留臟器功能和腫瘤晚期不能耐受手術或已失去手術機會的患者，血管內(nèi)栓塞術是一種既可有效止血又對患者損害小的治療方法［1～4，9］。特別是在DSA下超選擇插管造影能對病變部位、形態(tài)、出血范圍、血管解剖做出準確判斷，其準確性明顯優(yōu)于其他檢查［6］。

對于腎腫瘤出血的栓塞治療，如果有外科擇期手術指征，則術前栓塞的目的主要是減少切除手術中的出血和腫瘤組織的轉移，因此多采用主干栓塞技術，即栓塞供應腫瘤的段動脈和腎動脈主干，材料多采用明膠海綿顆粒（條）和／或鋼圈；如果是晚期腎癌的姑息性栓塞治療，則需從毛細血管水平直至腎動脈逐級栓塞。本組1例左腎癌伴肺轉移的女性患者前兩次栓塞失敗的原因，認為栓塞材料選擇不當是主要因素，其中未應用無水乙醇栓塞毛細血管床是導致再通出血的根本。無水乙醇是栓塞腎腫瘤的理想栓塞劑［2］。栓塞物溶解、血管再通是腎動脈栓塞術后再出血的主要原因，單純明膠海綿、鋼圈栓塞僅阻塞動脈近端或遺漏其他分枝血供，血管再通、側枝恢復供血均可導致再出血［7，8］。應用無水乙醇破壞血管內(nèi)膜、閉塞病理性微血管團阻斷側枝形成的根源，對所有供血血管逐一栓塞才能防止再出血。然而，無水乙醇的應用需極其慎重，對于空腔臟器及側枝血供豐富臟器的腫瘤性病變，如膀胱和子宮的癌腫，不建議使用無水乙醇。本組中，膀胱癌栓塞后再出血的比例高（6／11），甚至第三次栓塞止血，分析原因為：供血動脈為雙側，每側均由膀胱上、下動脈的多個分支供血，側枝豐富，栓塞不易徹底；對于空腔臟器，栓塞時術者有所顧忌，未實施末梢血管的栓塞。

對于損傷性（包括醫(yī)源性和外傷性）出血病變的栓塞，一般認為最重要的是通過造影發(fā)現(xiàn)出血血管并插管到位，栓塞材料選用明膠海綿或鋼圈均可，對于出血動脈明確的病例，栓塞止血效果均較滿意。其中1例病例提示開展血管介入栓塞治療的醫(yī)療機構必須常備各種尺寸的鋼圈，不能認為明膠海綿可以栓塞大多數(shù)出血血管而抱有僥幸心理；另外，動脈血管不僅在受到導管刺激后會出現(xiàn)血管痙攣，也可能在導管和造影劑刺激下出現(xiàn)血管擴張，可能影響栓塞材料的選擇。對于出血原因，分析認為可能是原損傷血管出血端形成了部分松散血栓，在超選擇插管入該血管后導管與血管直徑匹配較好，推注栓塞劑或造影劑時的壓力直接傳導至出血端，在推注明膠海綿條時加壓較大導致明膠海綿顆粒向遠端移位并使出血端血栓脫落而出血。

成人陰莖動脈主要包括陰莖背動脈、海綿體動脈和尿道球動脈，其中陰莖背動脈是陰莖動脈的固定終末分支，左右側對稱；海綿體動脈行走于海綿體中央，分出螺旋動脈進入海綿體竇；尿道球動脈主要供應尿道海綿體，其余陰莖背動脈和海綿體動脈相互吻合，尤其在陰莖頭部三者形成致密的吻合網(wǎng)［11］。前尿道球海綿體損傷反復出血的直接誘因是陰莖勃起，成年男性在睡眠狀態(tài)中陰莖可發(fā)生正常勃起，且每晚可勃起3～6次，每次持續(xù)約15分鐘，因此，反復出血主要發(fā)生在夜間［13］。再次出血的原因可能與第一次僅采用明膠海綿細粒栓塞有關，雖然止血成功，但隨著明膠海綿的溶解，局部的機化血栓可能并不牢固，中年人性生活中陰莖動脈的擴張及供血量明顯增加，可能造成血栓溶解脫落引發(fā)再次出血。真絲線段作為永久栓塞材料在近年的文獻中應用減少，但在本例陰莖動脈的栓塞中既控制了出血，又避免了影響陰莖勃起功能。分析原因考慮為真絲線段在靶血管中聚集成團后，血栓形成，隨時間的延長，可能出現(xiàn)真絲線團血栓中孔狀或管狀再通，即保持了必要的遠端血供，又不至于引發(fā)再次出血。

尿道球海綿體雖然是泌尿道的組成部分，但其血供為陰莖動脈供血，屬于生殖系統(tǒng)的組成部分，在介入診療過程中需綜合考慮泌尿生殖系統(tǒng)的動脈造影。對于不明原因的泌尿道出血患者，在進行常規(guī)的腎臟、髂內(nèi)動脈造影未發(fā)現(xiàn)明確出血病灶時，需插入微導管行陰部內(nèi)動脈或膀胱下動脈造影，在介入栓塞治療過程中需重視患者對勃起功能的需求，應行有效溝通后實施治療，操作中應小心慎重。

4 結論

血管介入栓塞治療泌尿生殖系統(tǒng)出血在明確出血部位和性質(zhì)、手術創(chuàng)傷性、止血效果、保護臟器功能及控制腫瘤方面均具有明顯優(yōu)勢，雖然也存在栓塞后再出血、術后各種并發(fā)癥風險，但與該技術產(chǎn)生的確切臨床效果相比，這些不足是次要的并且通過認真仔細操作是可以部分避免的。

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