輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的療效比較＊

曹銳鈴，陳樂仲，何思挺，劉向崇

（深圳市寶安區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳518000）

我國是輸尿管結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，相當(dāng)多的患者因未能及時(shí)診治而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。自20世紀(jì)80年代以來，體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock－wave lithotripsy，ESWL）已廣泛用于治療輸尿管結(jié)石的治療，其臨床療效和安全性也得到了廣泛的認(rèn)可。而輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（Ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL）是近年來新發(fā)展起來的治療輸尿管結(jié)石的有效方法。目前輸尿管結(jié)石治療首選ESWL還是URSL尚無定論。我院分別采用ESWL與URSL治療輸尿管中下段結(jié)石以觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2012年6月～2013年7月在我院確診為輸尿管中下段結(jié)石的患者138例?；颊呔谖以盒惺中g(shù)治療，其診斷均經(jīng)X線腹部平片、靜脈尿路造影、泌尿系統(tǒng)B超等檢查確診。所有患者按入院先后順序分為URSL組和ESWL組。兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石大小及結(jié)石位置等方面的臨床資料具有可比性（P＞0．05），見表1。

1．2 治療方法 URSL組：患者體位選取截石位，硬膜外麻醉，成功后，將 WolfF8／9．8F輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，在電視監(jiān)視下插入患側(cè)輸尿管腔內(nèi)，將入0．17～1．2mm氣壓彈道碎石子彈體通過從輸尿管鏡工作通道置入患側(cè)輸尿管結(jié)石處，末端與空氣壓縮機(jī)相連并通過手柄進(jìn)氣。在氣壓為1．7～2．2kPa，選取單個(gè)脈沖或連續(xù)脈沖式碎石，將結(jié)石粉碎為3～5mm大小碎塊后鉗出或套出。采用異物鉗夾取并發(fā)的息肉。對局部損傷較重或炎性反應(yīng)較重者，可留F4雙J管或輸尿管導(dǎo)管3～7d。ESWL組患者手術(shù)前晚行腸道準(zhǔn)備（口服250ml 20%甘露醇溶液），度冷丁100 mg肌注鎮(zhèn)痛?；颊呷「┡P位，采用國產(chǎn)HB－ESWL－VG型復(fù)式脈沖碎石機(jī)，工作電壓6．0～8．0kV，沖擊次數(shù)1000～2500次，將結(jié)石定位于橢球體第二焦點(diǎn)上碎石，術(shù)后抗感染、解痙等對癥治療。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of the patients

1．3 觀察指標(biāo) 治療后觀察兩組患者排石及尿液情況。1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月行KUB或B超檢查，觀察其結(jié)石一次性清除率、有效率及再次手術(shù)率，比較兩組腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱及肉眼血尿等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1．4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈為有效，反之為無效；ESWL組中轉(zhuǎn)URSL以及URSL組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或再行ESWL者為無效［1］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者臨床療效比較 URSL組結(jié)石一次性清除率、有效率明顯高于ESWL組（P＜0．05），同時(shí)再次手術(shù)率明顯低于ESWL組（P＜0．05），見表2。

2．2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 URSL組腎絞痛、惡心嘔吐及發(fā)熱發(fā)生率明顯低于ESWL組（P＜0．05），而血尿發(fā)生率明顯高于ESWL組（P＜0．05），見表3。

表2 兩組患者的臨床療效比較［n（×10－2）］Table 2 Clinical curative effect of the patients

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較［n（×10－2）］Table 3 Incidence of complication of the patients

3 討論

輸尿管中下段結(jié)石常見的并發(fā)癥主要為腎積水、感染等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能損害［2］。對于體積小的輸尿管結(jié)石可通過藥物保守治療后隨尿液排出。但大多數(shù)結(jié)石難以自行排除，需進(jìn)行干預(yù)治療。過去手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常見干預(yù)方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，已逐漸被臨床所擯棄［3］。ESWL因無需住院、價(jià)格便宜、無創(chuàng)傷及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用。ESWL的治療效果常常受到結(jié)石部位、大小及結(jié)石的組成成分等因素的影響。當(dāng)結(jié)石周圍合并息肉或者被息肉所包裹時(shí)及輸尿管下段狹窄或扭曲畸形時(shí)，常常導(dǎo)致結(jié)石無法排出，需改用其他的治療方法［4］。URSL是近年來逐漸發(fā)展起來的治療輸尿管結(jié)石的一種新方式，其原理是通過碎石針撞擊結(jié)石從而擊碎結(jié)石。而碎石針的撞擊動(dòng)作是通過壓縮的氣體驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄中的子彈體產(chǎn)生脈沖式的運(yùn)動(dòng)推動(dòng)的［5］。URSL可避免手術(shù)給患者帶來的痛苦和各種并發(fā)癥，也比ESWL更易操作和控制，結(jié)石粉碎率和排凈率也高于ESWL，且可治愈ESWL難以治愈的嵌頓性結(jié)石、較大較硬的結(jié)石或被肉芽組織包裹的結(jié)石［6］。另外URSL受患者體型影響較小，定位容易，部分較大的石屑可被鉗取或套取，避免石街的形成，促進(jìn)結(jié)石排出［7］。

URSL治療輸尿管中下段結(jié)石的療效明顯優(yōu)于ESWL，這是因?yàn)閁RSL將氣壓轉(zhuǎn)為機(jī)械能的過程中并不產(chǎn)生熱能或電能，從而避免了對輸尿管帶來的損傷，但是其碎石功效卻相當(dāng)于超聲碎石的50倍，與液電碎石相當(dāng)。因其有較高安全性及較高的碎石率［8］。本研究中URSL組患者腎絞痛、惡心與嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于ESWL組（（P＜0．05））。其原因在于URSL后部分患者會(huì)留置輸尿管導(dǎo)管或者雙J管，已助于結(jié)石碎屑的排出。同時(shí)可減輕URSL對輸尿管黏膜造成的損傷，降低腎絞痛、腎感染的發(fā)生率［9］。本研究中URSL患者雖血尿發(fā)生率明顯高于ESWL組，但其并不影響治療效果。

4 結(jié)論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石進(jìn)鏡的成功與否是URSL是否能成功的關(guān)鍵，在行URSL時(shí)切忌盲目入鏡，進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作需輕柔，輸尿管插入膀胱宜在電視監(jiān)視下進(jìn)行，將輸尿管鏡通過輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下插入患側(cè)輸尿管時(shí)應(yīng)在患側(cè)輸尿管口噴尿期間進(jìn)行。同時(shí)在碎石的過程中應(yīng)用探針把結(jié)石抵在輸尿管側(cè)壁上避免結(jié)石的移位。

4 結(jié)論

URSL治療輸尿管結(jié)石具有安全、微創(chuàng)和手術(shù)以后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于輸尿管中下段結(jié)石，對ESWL無法自愈的輸尿管結(jié)石也有較理想的療效。術(shù)間只有熟練地掌握要點(diǎn)并進(jìn)行規(guī)范操作，才能提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］ 葉章群，鄧耀良，董 誠．泌尿系結(jié)石［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：320－325．

［2］ 寧新榮．輸尿管鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石的療效比較［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（7）：3205－3205．

［3］ 黃 華．體外沖擊波碎石和輸尿管鏡氣壓彈道碎石在輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11（6）：129－130．

［4］ 劉左成，李廣宇，黃 偉，等．經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)80例治療體會(huì)［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（17）：135－136．

［5］ 龐自力，肖傳國，曾甫清，等．輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療體外沖擊波碎石失敗的輸尿管結(jié)石67例報(bào)告［J］．臨床泌尿外科雜志，2003，18（7）：415－416．

［6］ 曾昭昌，萬躍平，王可兵，等．輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石：附268例報(bào)告［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（2）：164－165，174．

［7］ 丁 焱，顧燕琴，錢萍萍．輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的比較［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（35）：127－128．

［8］ 李 遜，吳開俊，單熾昌．經(jīng)皮輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石［J］．中華泌尿外科雜志，1995，7：427－429．

［9］ 胡云飛，王玲瓏，楊嗣星，等．體外沖擊波碎石術(shù)與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的療效比較［J］．臨床外科雜志，2004，12（10）：628－629．