抗凝替代治療在經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)中的應(yīng)用價值分析

趙豫波，劉萃龍，于春杰，周國民，張勇建，吳意光

良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙的一種良性病變［1］。隨著人口老齡化，合并心腦血管疾病的高齡高危BPH患者逐漸增多，對這部分患者行BPH治療的“金標準”——經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP)的風(fēng)險性增加［2］。合并心腦血管疾病的患者往往需要長期口服抗凝藥物，少部分甚至不能停用抗凝藥物，這些情況的出現(xiàn)對BPH的腔內(nèi)治療帶來了極大的風(fēng)險。我院于2003年引進了Niagara PVP綠激光系統(tǒng)，至今已成功完成前列腺增生手術(shù)1 000余例，其中包括因合并心腦血管疾病需要長期服用抗凝藥物的患者103例。雖然國外文獻報道行綠激光汽化術(shù)時可以不停用口服抗凝藥物［3－4］，但目前國內(nèi)在此類患者的圍術(shù)期仍多采用抗凝替代治療，這一做法是否必要，本研究對此進行了探討。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標準 (1)入選通過尿常規(guī)、超聲、前列腺特異性抗原、膀胱鏡、直腸指診、尿流率測定或尿動力學(xué)檢測確診為BPH者;(2)排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄者;排除經(jīng)心血管內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評估為不可間歇停止抗凝治療者?；颊邔λ鶎嵭械闹委煼椒帮L(fēng)險知情同意，均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選擇2003年9月—2012年6月在我院行經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)的患者103例。根據(jù)是否接受抗凝替代治療分為替代治療組和非替代治療組。

替代治療組55例，年齡 (65.9±5.8)歲;病程 (6.6±5.3)年;服用阿司匹林者29例，服用波立維者21例，聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物者5例;合并腦血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同時合并心腦血管疾病者13例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分 (IPSS)(27.4±2.8)分，術(shù)前最大尿流率 (8.3±3.7)ml/s，術(shù)前殘余尿量(89.5±58.9)ml，術(shù)前前列腺估重 (80.9±29.4)g。

非替代治療組48例，年齡 (66.2±6.1)歲;病程 (7.0±3.1)年;服用阿司匹林者37例，服用波立維者8例，聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物者3例;合并腦血管疾病者20例，合并心血管疾病者22例，同時合并心腦血管疾病者6例。術(shù)前IPSS(26.5±2.3)分，術(shù)前最大尿流率(7.7±3.2)ml/s，術(shù)前殘余尿量 (76.6±54.2)ml，術(shù)前前列腺估重 (70.9±25.7)g。兩組患者的年齡、病程、IPSS、術(shù)前最大尿流率、術(shù)前殘余尿量、術(shù)前前列腺估重間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (t= 0.27、 0.45、 1.72、 0.90、 1.16、1.81，P ＞0.05)。

1.3 手術(shù)治療 兩組患者均進行了激光手術(shù)。應(yīng)用美國Laserscope公司生產(chǎn)的Niagara PVP綠激光系統(tǒng)，功率80 W，峰功率280 W。光纖為Laserscope ADD Stat，裸光纖直徑600 μm，尖端有石英帽，將激光前向70°射出。膀胱灌洗液為0.9%氯化鈉溶液。膀胱鏡為美國ACMI綠激光專用鏡，鏡粗23 F，帶持續(xù)沖洗腔道，內(nèi)鏡30°。手術(shù)時患者取截石位，采用全麻(喉罩)。汽化治療從膀胱頸6點處開始，汽化過程中不宜長時間汽化一處組織，在5～7點范圍內(nèi)擺動光纖，使激光光斑(直徑1.2 mm)在待汽化組織表面“刷過”或“掃過”，汽化深度以可見膀胱頸環(huán)行纖維為準。逐漸后撤膀胱鏡，在膀胱頸與精阜前汽化出一條標志溝，然后對兩側(cè)葉由內(nèi)向外逐片汽化，最后將鏡子反轉(zhuǎn)180°汽化頂部組織。手術(shù)終點應(yīng)為凸起、擠壓尿道的增生腺體汽化消失，前列腺尿道呈現(xiàn)電切樣寬敞的尿道。汽化組織時激光功率為80 W，光纖距離組織約0.5 mm;止血時光纖離開組織約2～3 mm和/或?qū)⒓す夤β式档椭?0 W。

1.4 替代治療 替代治療組患者均在術(shù)前7 d開始停用口服抗凝藥物;停用3 d后開始應(yīng)用低分子肝素鈣替代治療，2次/d，皮下注射;術(shù)前24 h應(yīng)用最后一劑，術(shù)后12 h再次開始應(yīng)用，至術(shù)后3～5 d如觀察無明顯血尿，則重新開始口服抗凝藥物。非替代治療組患者未停用抗凝藥物，未行替代治療。

1.5 觀察指標 術(shù)中觀察指標包括手術(shù)時間和輸血率。術(shù)后觀察指標包括留置尿管時間、術(shù)后住院時間、繼發(fā)性出血及血管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后1個月最大尿流率和IPSS。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以 ()表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)成功率均為100%，均不需要輸血。兩組患者手術(shù)時間、留置尿管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后1個月最大尿流率、術(shù)后1個月IPSS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。替代治療組和非替代治療組患者術(shù)后1個月最大尿流率及IPSS均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (替代治療組t值分別為10.2、－26.6，P＜0.05;非替代治療組t值分別為9.2、－20.2，P＜0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生繼發(fā)性出血、血管栓塞等并發(fā)癥。兩組患者均在術(shù)后繼續(xù)規(guī)律服用非那雄胺片3個月。

3 討論

絕大多數(shù)老年人伴有多種內(nèi)科疾病，而存在心腦血管疾病的老年患者往往需要應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中及動脈栓塞等疾病，這為BPH患者的手術(shù)治療帶來了極大的風(fēng)險，一度是外科手術(shù)治療的禁忌。綠激光自應(yīng)用于臨床以來，以其出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、效果可靠而逐漸被推廣，國外有報道稱綠激光汽化治療對處于抗凝治療狀態(tài)下的BPH患者可以不停用抗凝治療而同樣安全可靠［3－4］，目前國內(nèi)的對策多采用圍術(shù)期的抗凝替代治療，國外觀點是否適用于國內(nèi)，本研究對此進行了探討。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較 ()Table 1 Comparison of the indexes during and after operation between two groups

注:IPSS=國際前列腺癥狀評分

.9非替代治療組 48 59.6±41.3 5.3±2.4 8.0±6.1 15.0±4.5 9.9±5.2 t替代治療組 55 63.1±35.2 5.2±2.3 8.4±5.3 15.4±3.6 10.2±3值0.65 0.73 0.73 0.60 0.71 0.46 0.35 0.35 0.53 0.38 P值

綠激光是Nd:YAG激光通過磷酸鈦氧鉀 (KTP)晶體將波長為1 064 nm的激光轉(zhuǎn)化 (倍頻)為532 nm的可見激光，被稱為KTP綠激光。其特點為:幾乎不被水所吸收，但易被氧化血紅蛋白吸收 (吸收系數(shù)約2.34/cm);其在組織中產(chǎn)生的熱能發(fā)揮汽化效應(yīng)，主要局限在組織表面很薄的部分，深度約0.8 mm［5］，因此被稱為“選擇性光”，即被組織選擇性吸收，國內(nèi)外專家稱之為“在水環(huán)境下對軟組織進行汽化去除的最理想工具”。由于綠激光的特性，除了汽化作用，激光束將在留下的組織上產(chǎn)生一個很薄的凝固帶，凝固帶被限制在1～2 mm內(nèi)，并能產(chǎn)生止血的作用，也就是說綠激光汽化術(shù)的止血原理與其自身特點有關(guān)，其在汽化的同時通過組織表面形成凝固帶起到封閉血管而止血的作用，而不是依靠血小板的聚集、形成血栓來止血。因此80W KTP激光技術(shù)的出現(xiàn)證明了組織的無出血消融技術(shù)是可能實現(xiàn)的［6］，甚至國外有研究顯示，對于無法停止服用口服抗凝藥物的患者也是安全有效的［3－4］。

本研究結(jié)果顯示:(1)替代治療組和非替代治療組患者手術(shù)成功率均為100%，兩組患者術(shù)中、術(shù)后均不需要輸血，術(shù)后均未發(fā)生繼發(fā)性出血、血管栓塞等并發(fā)癥。證明即使不停用抗凝藥物、不進行替代治療，綠激光汽化治療BPH依然安全有效，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，提示綠激光汽化術(shù)的適用范圍較傳統(tǒng)的TURP的適用范圍更廣。(2)替代治療組和非替代治療組的手術(shù)時間、留置尿管時間、術(shù)后住院時間等均無明顯差異，提示抗凝替代治療在經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)中是非必要的，其原因應(yīng)該與前述的綠激光的物理學(xué)特性以及止血原理有關(guān)，相對于TURP更加具有優(yōu)勢。(3)替代治療組和非替代治療組術(shù)后IPSS、最大尿流率均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后兩指標間無明顯差異，這也說明了綠激光汽化術(shù)對于無法停用抗凝治療的BPH患者同樣有效。

前列腺組織為實性器官，內(nèi)部含有豐富的血管，術(shù)中及術(shù)后出血仍然是手術(shù)最主要的并發(fā)癥。1998年Mcconnell等［7］發(fā)現(xiàn)非那雄胺不但可以使前列腺縮小，而且還可預(yù)防和治療前列腺出血，但是其確切效果及可能機制尚存在爭議［8－9］。目前認為非那雄胺預(yù)防和減少BPH術(shù)中出血的主要機制是通過減少前列腺組織中雙氫睪酮，抑制雄激素受體介導(dǎo)的血管內(nèi)皮生成因子 (VEGF)的表達，抑制前列腺組織中微血管形成，使已形成的血管收縮，抑制前列腺組織細胞增殖和促進前列腺細胞凋亡而實現(xiàn)的，其中微血管改變是中心環(huán)節(jié)［10－11］。正是基于上述理論和研究，本研究中兩組患者均在術(shù)后規(guī)律服用非那雄胺片3個月，起到了減少術(shù)后繼發(fā)性出血的作用。

綜上所述，綠激光汽化手術(shù)是前列腺外科治療的重大進展，具有出血少、住院時間短、效果滿意等優(yōu)點，尤其對于TURP禁忌證之一的無法停用抗凝治療的患者同樣是安全有效的，而且無需使用抗凝替代治療，具有廣泛的應(yīng)用前景。

1 Rowhrborm CG，McConnell JD.Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of binign prostatic hyperplasia［M］ //In:Campbell's Urology.Philadelphia，PA:W. B. SaundersCompany，2002:1297－1330.

2 楊全成，王彤，賈東升，等.經(jīng)尿道綠激光前列腺電汽化術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生42例療效分析［J］.中華男科學(xué)雜志，2010，16(10):940－942.

3 Sandhu JS，Nq CK，Gonzalez RR，et al.Photoselective laser vaporization prostatectomy in men receiving anticoagulants［J］.J Endourol，2005，19(10):1196 －1198.

4 Ruszat R，Wyler S，F(xiàn)orster T，et al.Safety and effectiveness of Photoselective Vaporization of the prostate(PVP)in patients on ongoing oral anticoagulation ［J］.Eur Urol，2007，51(4):1031－1041.

5 Costello AJ，Bowsher WG，Bolton DM，et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy［J］.Br J Urol，1992，69(6):603 －608.

6 Chung DE，Te AE.New techniques for laser prostatectomy:an update［J］.Therapeutic Advancesin Urology， 2009， 1 (2):85－97.

7 Mcconnell JD，Bruskewitz R，Walsh P，et al.The effect of finasteride on the risk of acute uninary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia.Finasteride Long － term Efficacy and Safty Study Group ［J］.N Engl J Med，1998，338(9):557－563.

8 Lekas AG，Lazaris AC，Chrisofos M，et al.Finasteride effects on hypoxia and angiogenetic markers in benign prostatic hyperplasia ［J］.Urology，2006，68(2):436－441.

9 Lund L，M?ller Ernst－ Jensen KM，T?rring N，et al.Impact of finasteride treatment on perioperative bleeding before transurethral resection of the prostate:a prospective randomized study ［J］. Scand J Urol Nephrol，2005，39(2):160－162.

10 Foley SJ，Soloman LZ，Wedderburn AW，et al.A prospective study of the natural history of hematuria associated with benigh prostatic hyperplasia and the effect of finasteride［J］.J Urol，2000，163(2):496 －498.

11 柳建軍，曹軍，許志堅，等.非那雄胺對前列腺增生癥術(shù)中及術(shù)后出血的治療作用［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22(8):490－492.