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    彩超和D2-40免疫組化檢測對甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值研究

    2014-02-27 11:29:48楊順實彭彩霞
    中國全科醫(yī)學(xué) 2014年11期
    關(guān)鍵詞:淋巴管腺瘤甲狀腺癌

    周 勤,楊順實,彭彩霞

    絕大多數(shù)甲狀腺癌合并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而甲狀腺良性病變合并淋巴結(jié)腫大的概率很低,所以頸部及縱隔淋巴結(jié)有無腫大對甲狀腺癌的診斷有一定參考作用,但是口腔和頸部炎癥,食管、肺等部位的腫瘤同樣也可引起頸部淋巴結(jié)腫大。因此評估頸部淋巴結(jié)性質(zhì),判定是否是甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要的臨床意義。過去主要靠醫(yī)生的觸診來判斷是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因受醫(yī)生的經(jīng)驗及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、部位等影響,極易漏診。D2-40為抗M2A癌胚膜抗原的單克隆抗體,可識別一種相對分子質(zhì)量為40 000的糖蛋白,該糖蛋白特異地表達于淋巴管內(nèi)皮[1-2],因此,該抗體對淋巴管內(nèi)皮具有很強的特異度[3]。為尋求特異、簡便的診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法,本研究對54例甲狀腺癌患者和46例甲狀腺腺瘤患者進行了彩超檢查和D2-40檢測,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2008年1月—2012年12月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理確診的甲狀腺癌患者54例 (甲狀腺癌組),其中男12例,女42例;年齡12~73歲,平均(41±5)歲;乳頭狀甲狀腺癌 (PTC)39例,濾泡狀甲狀腺癌 (FTC)7例,髓樣癌2例,未分化癌6例。甲狀腺癌組患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前未接受過頸部淋巴結(jié)節(jié)切除或清掃術(shù);(2)術(shù)前行頸部彩超檢查,并對淋巴結(jié)的大小、形態(tài)特點,淋巴結(jié)在頸部的位置及分布按上、中、下頸和氣管旁進行詳細描述;(3)術(shù)后對頸清掃手術(shù)切除標(biāo)本進行病理檢查,并詳細描述轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量及所在分區(qū);(4)術(shù)前均未接受放療或化療。另取甲狀腺腺瘤患者46例 (甲狀腺腺瘤組),其中男11例,女35例;年齡23~72歲,平均 (39±6)歲;同時取20例甲狀腺腺瘤患者腺瘤旁經(jīng)病理證實的正常甲狀腺組織作正常對照 (正常對照組)。3組的年齡、性別間具有均衡性。

    1.2 方法

    1.2.1 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 根據(jù)國際通用的七分區(qū)法[4]將頸部淋巴結(jié)分為:Ⅰ區(qū),頜下和頦下淋巴結(jié);Ⅱ區(qū),頸內(nèi)靜脈鏈上淋巴結(jié);Ⅲ區(qū),頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié);Ⅳ區(qū),頸鏈周圍淋巴結(jié);Ⅴ區(qū),頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié);Ⅵ區(qū),中央?yún)^(qū)淋巴結(jié);Ⅶ區(qū),上縱隔淋巴結(jié)。

    1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 采用飛利浦HD11型彩色多普勒聲像儀對54例甲狀腺癌患者進行術(shù)前彩超檢查,探頭頻率為7.5 MHz,由同一位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行操作。按上、中、下頸及氣管旁描述頸部淋巴結(jié)的位置,其位置分別對應(yīng)于七分區(qū)法的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。

    1.2.3 手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查 術(shù)者將頸清掃手術(shù)切除的標(biāo)本按解剖標(biāo)志分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ五區(qū)并分別標(biāo)識。病理科醫(yī)師根據(jù)標(biāo)本標(biāo)識對各區(qū)組織進行取材,獲取淋巴結(jié)并計數(shù),觀察標(biāo)本中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量及其在各區(qū)的分布。

    1.2.4 D2-40免疫組化法檢測 所有標(biāo)本先用4%甲醛溶液固定,然后脫水、石蠟包埋、連續(xù)4 μm厚切片,進行免疫組化染色 (SP法)后,在顯微鏡下觀察D2-40標(biāo)記的淋巴管數(shù)目。所有染色步驟按試劑盒說明書進行操作 (鼠抗人D2-40單克隆抗體、SP試劑盒、DAB顯色試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)。用已知D2-40陽性的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌標(biāo)本作陽性對照;用PBS代替一抗作陰性對照。參考Weidner標(biāo)準(zhǔn)[5]計數(shù)淋巴管數(shù)目:先用低倍鏡 (×40)觀察腫瘤周邊、中心及遠端的正常組織,選擇淋巴管密度較高的區(qū)域在高倍鏡 (×200)下計數(shù)被染色的淋巴管數(shù)。染成棕色的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞簇,只要與鄰近的血管、腫瘤細胞或其他結(jié)締組織分開,即計為一個淋巴管。共計數(shù)5個高倍視野下的淋巴管數(shù)目,取其平均值作為該病例的淋巴管密度 (LVD)。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以 ()表示,多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)彩超檢查聲像圖特點 (1)淋巴結(jié)腫大,呈圓形;頸部淋巴結(jié)直徑0.78~5.14 cm,平均 (2.20±1.49)cm;氣管旁淋巴結(jié)直徑為0.50~2.20 cm,平均 (0.93±0.35)cm;(2)淋巴結(jié)內(nèi)部回聲較強,并可見沙粒樣的小鈣化點;(3)淋巴結(jié)皮質(zhì)較多,髓質(zhì)較少甚至消失;(4)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富,血液流速較快,血流阻力指數(shù)較高。

    2.2 彩超與病理診斷的符合率 術(shù)前彩超顯示50例(55側(cè))甲狀腺癌患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與病理診斷的符合率為93%(50/54)。門診頸部觸診檢查46例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與病理診斷的符合率為85% (46/54)。甲狀腺癌彩超和觸診檢查對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.238,P=0.040,見表1)。

    2.3 彩超檢查甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 彩超顯示:甲狀腺癌患者中66%(36/55)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及2個或2個以上區(qū)域,為多分區(qū)轉(zhuǎn)移;34%(19/55)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及1個區(qū)域,為單分區(qū)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在上、中、下頸以及氣管旁的檢出率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.513,P<0.05),其中以中頸轉(zhuǎn)移檢出率最高,為71%(見表2)。

    表1 54例甲狀腺癌患者彩超和觸診檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率比較Table 1 Comparison of the rate of cervical lymph node metastasis of 54 patients with thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound and palpation

    表2 甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移彩超檢查在頸部各區(qū)域的檢出率Table 2 Rate of lymph node metastasis of thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound in each region of the neck

    2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果 病理學(xué)檢查結(jié)果顯示54份標(biāo)本中65側(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中63%(41/65)為多分區(qū)轉(zhuǎn)移;37%(24/65)為單分區(qū)轉(zhuǎn)移。頸清掃手術(shù)切除標(biāo)本中每側(cè)淋巴結(jié)數(shù)量為17~85個,平均34.4個;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1~65個,平均10.9個。

    2.5 D2-40免疫組化染色結(jié)果 D2-40主要表達于正常甲狀腺間質(zhì)和腫瘤外周的淋巴管上皮,表達部位為細胞質(zhì),呈棕黃色。用D2-40標(biāo)記的LVD結(jié)果顯示:正常對照組、甲狀腺腺瘤組及甲狀腺癌組LVD間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=272.100,P<0.001),其中甲狀腺癌組LVD高于甲狀腺腺瘤組 (q=27.897,P<0.01),甲狀腺腺瘤組高于正常對照組 (q=4.823,P<0.01,見表3)。甲狀腺癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組LVD高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 〔(13.8±3.5)和 (6.8±1.7),t=12.739,P <0.001〕。

    表3 不同甲狀腺組織中LVD的比較 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma,thyroid adenoma and normal thyroid tissue

    表3 不同甲狀腺組織中LVD的比較 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma,thyroid adenoma and normal thyroid tissue

    組別 例數(shù)20 3.2±1.0甲狀腺腺瘤組 46 4.7±0.6甲狀腺癌組LVD正常對照組54 11.2±2.3

    3 討論

    對于甲狀腺癌患者,過去主要憑借醫(yī)生的觸診來判斷是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,若觸及腫大淋巴結(jié)則診斷為臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,若未觸及則視為臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。因受醫(yī)生的經(jīng)驗、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小和部位以及患者胖瘦的影響,臨床觸診的準(zhǔn)確性難以保證,易導(dǎo)致漏診。隨著CT、彩超等影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可在早期被發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確定位。Kouvaraki等[6]對212例甲狀腺癌患者術(shù)前進行彩超檢查,發(fā)現(xiàn)彩超可檢出39%由臨床觸診漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)彩超可檢出40%~50%臨床漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[7-8]。本研究結(jié)果也進一步證明,彩超對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率高于觸診。

    本研究結(jié)果顯示,彩超檢查與病理診斷的符合率為93%。因此,術(shù)前彩超檢查可早期發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對術(shù)式的選擇有指導(dǎo)意義。彩超檢查的圖像特征:淋巴結(jié)腫大、外形較圓;皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清,淋巴結(jié)內(nèi)部正常的皮質(zhì)和髓質(zhì)結(jié)構(gòu)被破壞甚至消失;淋巴結(jié)內(nèi)部回聲偏強,有時可見沙粒樣的小鈣化點,淋巴結(jié)周圍血運豐富[9-11]。

    本研究結(jié)果顯示D2-40主要表達于腫瘤外周的淋巴管上皮,而腫瘤內(nèi)部間質(zhì)中的淋巴管很少表達。有研究認為是由于腫瘤組織內(nèi)壓力太大,阻礙了腫瘤內(nèi)淋巴管的生長[12]。淋巴管生成受微環(huán)境如靜水壓或腫瘤細胞增生擴散的機械壓等限制,因此其在腫瘤內(nèi)部的分布是不均衡的[13]。目前有研究認為瘤內(nèi)微淋巴管為無功能的淋巴管,不會引起腫瘤轉(zhuǎn)移,而腫瘤周邊有功能的微淋巴管才可導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移[14]。本研究通過標(biāo)記D2-40對甲狀腺組織的LVD進行檢測,發(fā)現(xiàn)從正常甲狀腺、甲狀腺腺瘤到FTC和PTC,LVD逐漸增高,且各組間有明顯差異。本研究結(jié)果還顯示,甲狀腺癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組LVD高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組,提示LVD可作為部分腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個診斷指標(biāo)[15-16],淋巴管數(shù)目與甲狀腺癌的進展、轉(zhuǎn)移存在密切關(guān)系,可作為判定甲狀腺癌預(yù)后的指標(biāo)。

    本研究不足之處是大部分甲狀腺癌患者頸部已觸診到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),易導(dǎo)致與病理診斷的符合率高,今后將進一步對頸部觸診陰性的甲狀腺癌患者繼續(xù)進行研究,觀察彩超對早期甲狀腺癌的診斷價值。

    超聲檢查由于操作簡便、無創(chuàng)及實時,便于判斷病灶的血供、鈣化等情況,可同時檢查甲狀腺及淋巴結(jié)狀況,是判斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法[17-18]。對于甲狀腺癌患者,如影像學(xué)檢查不能判斷是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或高度懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,可行D2-40免疫組化染色,將二者結(jié)合起來進行綜合診斷。

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