郭治國,張玉梅,鄭亞安,馬青變
急性主動脈夾層 (AAD)是嚴重威脅患者生命的心血管急癥,年發(fā)病率為30/100萬[1],且死亡率較高[2],如不及時診斷和治療,50%的患者于48 h內(nèi)死亡,90%于3個月內(nèi)死亡[3],早期識別干預有助于降低病死率[4]。AAD的典型表現(xiàn)有助于臨床醫(yī)師的早期識別[5]。主動脈夾層具有沿主動脈縱行擴展特性,如累及主動脈不同分支而出現(xiàn)相應缺血表現(xiàn)時可使臨床表現(xiàn)不典型。更重要的是,伴有這類缺血的AAD患者病死率明顯高于無缺血患者[6],所以更需引起臨床醫(yī)師的關注。目前對于以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者的臨床研究較少,本研究對比分析了以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者和非下肢缺血AAD患者的臨床特點,以增強臨床醫(yī)師對本病的警惕性,提高診斷率,降低其病死率。
1.1 臨床資料 選擇2002年1月—2013年1月北京大學第三醫(yī)院連續(xù)收治的明確診斷為AAD的患者147例,將19例以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者作為下肢缺血組。從同期收治的非下肢缺血ADD患者中通過隨機數(shù)字生成器方式隨機抽取64例作為非下肢缺血組。均排除發(fā)病至就診時間超過2周的亞急性或慢性患者,創(chuàng)傷性、醫(yī)源性主動脈夾層患者,單純急性主動脈壁內(nèi)血腫、滲透性潰瘍及主動脈瘤患者。
1.2 診斷標準 AAD通過全主動脈計算機斷層掃描血管造影術 (CTA)、磁共振血管造影術 (MRA)或主動脈造影檢查,發(fā)現(xiàn)存在真腔、假腔或分離內(nèi)膜片而確診。下肢缺血的診斷依據(jù)為下肢疼痛、感覺異常、無力、股動脈搏動明顯減弱或消失、皮膚蒼白。腎缺血的診斷依據(jù)為少尿、無尿或肌酐水平升高超過177 μmol/L(2.0 mg/dl)。腸系膜缺血的診斷依據(jù)為急性腹痛、代謝性酸中毒或有明顯腸缺血證據(jù)[7]。
1.3 研究方法 對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析,對比分析兩組患者的性別、年齡、既往史、臨床癥狀和體征及實驗室檢查結果。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析,正態(tài)分布的計量資料以 ()表示,兩組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) (四分位數(shù)間距) 〔M(QR)〕表示,兩組間比較采取非參數(shù)Mann-Whitney檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用多因素非條件Logistic回歸分析檢驗以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)AAD患者的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 基線資料比較 兩組患者的性別、年齡及既往史間差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05,見表1)。
表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups
2.2 臨床資料比較 兩組患者的背痛、腹痛、腸系膜缺血、Standford A型發(fā)生率及血D-二聚體水平間差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),其余指標間差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05,見表2)。
2.3 多因素非條件Logistic回歸分析 以背痛、腹痛、腸系膜缺血、血D-二聚體水平和Standford A型作為自變量,以是否發(fā)生下肢缺血AAD作為因變量進行Backward:LR回歸分析,以P≤0.05為納入標準,P>0.05為排除標準。結果顯示背痛、血D-二聚體水平、Standford A型是以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者的影響因素 (P<0.05,見表3)。
表2 兩組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups
表3 以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 3 Multivariate unconditional Logistic regression analysis on influencing factors for AAD with lower limbs ischemia patients
2.4 診斷結果 19例以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者中初步診斷未考慮主動脈夾層者10例(52.6%),其中誤診為急性腦血管病3例、下肢動脈狹窄或栓塞2例、脊髓炎1例、腎結石1例、腸梗阻1例、消化道出血1例、膽囊炎1例。
3.1 AAD是嚴重威脅患者生命的心血管急癥,是急診科日常工作中常需要面對的危重癥。AAD臨床表現(xiàn)多樣,但臨床醫(yī)生對本病多樣性的認識不足、警惕性不高,早期易造成誤診[8]。早期識別對AAD患者的預后至關重要,因為從開始出現(xiàn)癥狀,每延長1 h,AAD患者的早期死亡風險增加1% ~2%[9]。以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者,由于其主要表現(xiàn)為下肢無力、麻木或疼痛癥狀,常誤導臨床醫(yī)師考慮其他疾病而延誤診斷和治療,增加了夾層進一步擴大的風險。本組19例以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的患者中10例初始診斷為其他疾病,提示臨床醫(yī)師對本病的認識不足。
3.2 本研究顯示,以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者占AAD患者總數(shù)的12.9%,提示此類患者臨床上并不罕見。近年來的研究顯示,14.5%的Standford A型AAD患者出現(xiàn)肢體動脈灌注不足的表現(xiàn),且肢體動脈灌注不足在各種臟器動脈灌注不足中所占比例最高,最常發(fā)生[10]。Bossone 等[11]報道,Standford A 型 AAD 患者中有近10%出現(xiàn)下肢動脈灌注不足,其他研究顯示,6.8% ~30.0%的AAD患者出現(xiàn)下肢動脈灌注不足[6,12]。
3.3 根據(jù)Standford分型可將AAD分為A、B兩型。所有侵及主動脈近段即升主動脈的夾層為A型,否則為B型。本研究顯示,下肢缺血組Standford A型發(fā)生率高于非下肢缺血組,提示Standford A型更易出現(xiàn)在下肢缺血患者中。既往研究亦發(fā)現(xiàn),Standford A型AAD患者的下肢缺血發(fā)生率高于B型患者 (27%和17%),且通過直接的 (中心)胸主動脈修復,92%的主動脈夾層所致的外周脈搏缺失可以恢復[13]。另一研究也顯示,近段主動脈修補術后78%下肢動脈灌注不足的患者脈搏缺失恢復而不需要進一步的手術處理[14]。這些結果從側面說明,主動脈近段病變 (Standford A型)對遠段下肢病變有重要影響。近年來有研究發(fā)現(xiàn),Standford A型AAD患者住院病死率顯著高于B型,Standford A型是AAD患者死亡的獨立危險因素[2],所以及早識別AAD患者的Standford分型具有重要意義,臨床上應對懷疑有下肢缺血的AAD患者及早完善CTA等檢查,以早期明確分型。
3.4 臨床表現(xiàn)方面,下肢缺血組背痛的發(fā)生率較非下肢缺血組低,這可能與下肢缺血組Standford B型患者所占比例較低有關,因Standford B型AAD患者更容易表現(xiàn)為肩背痛[15-16]。本研究還發(fā)現(xiàn),下肢缺血組腹痛發(fā)生率較非下肢缺血組高,與近期研究報道的有下肢缺血的Standford A型AAD患者腹痛的發(fā)生率更高 (23.5%和9.2%)[14]相一致。但本研究多因素非條件Logistic回歸分析結果未顯示出腹痛是以下肢缺血為主要臨床表現(xiàn)的AAD患者的獨立影響因素,因此需要今后更大樣本量的臨床研究進一步明確。
3.5 血D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物,能夠反映體內(nèi)的纖溶活性,同時也能反映凝血功能。有研究發(fā)現(xiàn)血D-二聚體水平在急性主動脈夾層患者中明顯升高[17-19]。本研究同樣發(fā)現(xiàn),下肢缺血組患者的血D-二聚水平明顯升高,這可能由于下肢缺血組夾層遠及下肢,累及范圍更廣泛、假腔更大、血栓形成數(shù)量可能更多,導致血D-二聚體水平更高。有關研究也表明,AAD夾層范圍越大,血D-二聚體水平越高[20-21],支持本研究結果。
3.6 發(fā)生AAD時,如存在腸系膜或腎缺血,患者病死率明顯增加[22-24]。本研究顯示,下肢缺血組腸系膜缺血發(fā)生率較非下肢缺血高。雖有研究顯示下肢缺血患者存在多個臟器缺血,其中也包括腸系膜缺血[14],但本研究結果未顯示出腸系膜缺血為獨立影響因素。另外,本研究兩組腎缺血發(fā)生率間無明顯差異。
總之,表現(xiàn)為下肢缺血的AAD患者并不罕見,臨床醫(yī)師需要保持足夠高的警惕性以防止誤診。以下肢缺血為主要表現(xiàn)的AAD患者背痛發(fā)生率較低,但血D-二聚體水平明顯升高;且Standford A型更易出現(xiàn)在下肢缺血AAD患者,所以對臨床上懷疑有下肢缺血的AAD患者更應及早完善CTA等檢查以明確分型,盡早給予積極的治療。本研究樣本量較小,存在一定的局限性和偏倚,還需在今后的研究中擴大樣本量并進行多中心研究。
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