臨床藥師干預(yù)子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的對(duì)比分析

田 云，吳 琳，趙培西，楊 靜，曹 舫（.陜西省腫瘤醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 7006；.陜西省咸陽(yáng)中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)7000；.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 700）

臨床藥師干預(yù)子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的對(duì)比分析

田 云1，吳 琳2，趙培西1，楊 靜3，曹 舫1（1.陜西省腫瘤醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710061；2.陜西省咸陽(yáng)中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)712000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710032）

目的：評(píng)價(jià)臨床藥師對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)的效果。方法：分別抽取該院2012年7–12月（干預(yù)前）和2013年1–6月（干預(yù)后）子宮肌瘤切除術(shù)出院患者病歷共100份，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行比較。結(jié)果：干預(yù)后子宮肌瘤切除術(shù)圍手術(shù)期患者預(yù)防性用藥在藥物選擇、用藥療程、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面較干預(yù)前有明顯改善。干預(yù)前與干預(yù)后使用頭孢菌素的比例分別為42.0%和72.0%；抗菌藥物用藥療程合理率由12.0%升至60.0%，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理率由50.0%升至86.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；總藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例由51.0%降至49.3%，抗菌藥物總費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例由30.2%降至28.8%；患者人均住院天數(shù)下降1.26 d。結(jié)論：臨床藥師對(duì)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)的方法是可行且有效的，能提高醫(yī)院抗菌藥物的合理使用水平，減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，對(duì)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用抗菌藥物起到了積極作用。

臨床藥師；抗菌藥物；清潔-污染手術(shù)；干預(yù)；子宮肌瘤切除術(shù)

根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，子宮肌瘤手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)[1]，應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物可降低子宮肌瘤術(shù)后及存在危險(xiǎn)因素患者的感染率，減少細(xì)菌耐藥及降低醫(yī)療費(fèi)用。西京醫(yī)院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，床位3218張。本文對(duì)該院婦產(chǎn)科2012年7 – 12月（干預(yù)前）及2013年1 – 6月（干預(yù)后）子宮肌瘤切除術(shù)出院患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況及住院情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在了解臨床藥師進(jìn)行干預(yù)的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2012年7 – 12月（干預(yù)前組，n = 50）和2013年1 – 6月（干預(yù)后組，n = 50）在西京醫(yī)院行子宮肌瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象。干預(yù)前組患者年齡23 ～ 46歲，平均年齡（35.36±5.98）歲；干預(yù)后組患者年齡22 ～49歲，平均年齡（36.76±7.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行單純子宮肌瘤手術(shù)，術(shù)前無(wú)感染（術(shù)前血常規(guī)結(jié)果正常）。所選病例均排除免疫功能低下、剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤及術(shù)前合并其他部位急慢性感染。兩組患者在年齡、病情嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目

采用回顧性調(diào)查方法，按照統(tǒng)一制定的《醫(yī)院清潔-污染手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表》逐項(xiàng)填寫。包括：患者基本情況，如性別、年齡、診斷、藥物過敏史等；手術(shù)情況，如手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合等級(jí)、手術(shù)起止時(shí)間、出血量等；用藥情況，如使用的抗菌藥物名稱、用法用量、初次給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥時(shí)間、是否聯(lián)合用藥等；其他情況，如住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用和抗菌藥物總費(fèi)用等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)指導(dǎo)原則、指南等[1-5]，制定適合我院具體的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性，見表1。

1.4 干預(yù)措施

該院臨床藥師對(duì)婦產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物”業(yè)務(wù)知識(shí)講座；制定統(tǒng)一的圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；并由專人每月對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)出院患者病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出其不合理之處；臨床藥師將每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)院對(duì)不合理用藥醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰并責(zé)令其寫出整改報(bào)告。

表1 子宮肌瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 The reasonable evaluation criterion of prophylactic use of antibacterials during perioperative period in patients with myomectomy

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的選擇

兩組患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用率均為100%，干預(yù)前使用的抗菌藥物涉及5類8個(gè)品種，使用頻率前三位的分別是奧硝唑、頭孢西酮、甲砜霉素甘氨酸酯；干預(yù)后使用的抗菌藥物涉及5類8個(gè)品種，使用頻率前三位的分別是奧硝唑、頭孢呋辛、頭孢唑林。見表2。

表2 干預(yù)前、后預(yù)防性使用抗菌藥物情況Tab 2 The prophylactic utilization of antibacterials before and after intervention

2.2 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用情況

干預(yù)前聯(lián)合用藥率為76.0%，干預(yù)后為80.0%，大部分是青霉素類或頭孢菌素類與硝基咪唑類二聯(lián)用藥，無(wú)三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥。

2.3 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥時(shí)間

干預(yù)前、后子宮肌瘤切除術(shù)患者首次給藥時(shí)機(jī)在術(shù)前30 min ～ 2 h分別為45例（90.0%）、48例（96.0%），術(shù)后用藥時(shí)間在24 ～ 48 h內(nèi)分別是10.0%和56.0%（P ＜ 0.05），而術(shù)后用藥時(shí)間≥72 h由干預(yù)前60.0%降低至干預(yù)后18.0%（P ＜ 0.05）。詳見表3。

表3 干預(yù)前、后預(yù)防性使用抗菌藥物的用藥時(shí)間Tab 3 The medication duration of prophylactic use of antibacterials before and after intervention

2.4 合理用藥情況

參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。與干預(yù)前相比，干預(yù)后在藥物的選擇、用藥療程和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理率方面均有明顯提高（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前、后抗菌藥物合理使用情況Tab 4 The reasonable application of antibacterials before and after intervention

2.5 患者住院天數(shù)和各項(xiàng)費(fèi)用

干預(yù)前患者人均住院天數(shù)為（6.82±2.21） d，干預(yù)后人均住院天數(shù)為（5.56±1.32） d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；干預(yù)后較干預(yù)前抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例下降了1.4%（30.2% vs 28.8%），藥品總費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例下降了1.7%（51.0% vs 49.3%）。

2.6 患者切口感染率

干預(yù)前、后均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染，患者術(shù)后恢復(fù)良好，切口愈合等級(jí)為甲級(jí)愈合。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

子宮肌瘤切除術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，雖然該類手術(shù)是在消毒及無(wú)菌操作基礎(chǔ)上進(jìn)行，但由于陰道內(nèi)存在著大量的寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染。因此，為降低術(shù)后感染，需預(yù)防性使用抗菌藥物[4]。由于婦科手術(shù)主要感染病原菌在切口表面以革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌）為主，在深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌為主[6]，所以可選用第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥，并聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑[1]。從表2可以看出，子宮肌瘤切除術(shù)患者在干預(yù)前、后均預(yù)防性使用抗菌藥物，且干預(yù)后二代頭孢菌素應(yīng)用比例較干預(yù)前明顯升高；氯霉素類和青霉素+酶抑制劑類抗菌藥物由于不符合圍手術(shù)期預(yù)防用藥遴選原則，且針對(duì)性不強(qiáng)、檔次過高，干預(yù)后應(yīng)用比例顯著下降。

3.2 抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)

圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30 min ～ 2 h靜脈給藥，20 ～ 30 min內(nèi)滴完或麻醉誘導(dǎo)時(shí)給藥[7]，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中的藥物濃度足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口的細(xì)菌。醫(yī)院從2011年開始對(duì)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，臨床醫(yī)生已掌握預(yù)防性給藥時(shí)機(jī)的重要性。本次調(diào)查的病歷干預(yù)前、后預(yù)防使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)的合理率分別為90.0%和96.0%。術(shù)后使用抗菌藥物是為了將手術(shù)部位殘留的已定植細(xì)菌殺死，而在有效抗菌藥物血藥濃度環(huán)境中殘留的細(xì)菌生存時(shí)間很少 ＞ 48 h[8]，療程更長(zhǎng)并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[9]。且在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[3]中均指出，清潔-污染手術(shù)術(shù)后用藥時(shí)間應(yīng)控制在48 h以內(nèi)，因此本調(diào)查設(shè)定術(shù)后用藥48 h以內(nèi)為用藥療程合理。然而，醫(yī)生指出子宮肌瘤臨床路徑中規(guī)定預(yù)防用抗菌藥物可在術(shù)后72 h內(nèi)停止使用[5]。從表4看出，干預(yù)后用藥療程的合理率高于干預(yù)前。但是，對(duì)于是否能在48 ～ 72 h內(nèi)停藥，還有待于繼續(xù)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通并尋找證據(jù)加以驗(yàn)證?？咕幬锏穆?lián)合使用是為了增加療效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。本次調(diào)查顯示干預(yù)前、后聯(lián)合用藥均是與硝基咪唑類的二聯(lián)用藥，此聯(lián)用能覆蓋手術(shù)可能的厭氧菌感染，聯(lián)用基本合理。由于奧硝唑具有良好的抗厭氧菌作用，與同類其它藥物相比，其抗菌活性強(qiáng)，毒副作用較少[10]，因此與之聯(lián)用較多。

3.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)

經(jīng)過臨床藥師對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用藥實(shí)施干預(yù)后，抗菌藥物費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例、總藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例分別下降了1.4%和1.7%，人均住院天數(shù)減少了1.26 d。因此，臨床藥師的干預(yù)不僅有效地預(yù)防了圍術(shù)期感染的發(fā)生，還減少了患者的住院時(shí)間和住院總費(fèi)用，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。

綜上所述，臨床藥師對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)措施是可行且有效的，干預(yù)措施主要包括培訓(xùn)講座、制定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、專人專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰和整改報(bào)告。這些措施的連貫使用確保達(dá)到最大的干預(yù)效果。然而仍存在部分藥物品種選擇不合理，給藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，療程過長(zhǎng)及違反藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等問題。另外，目前臨床藥師對(duì)臨床用藥的監(jiān)管是一種事后干預(yù)模式，如何做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題迅速與醫(yī)生交流，以減少圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用狀況，仍需積極探索。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).2004.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào).2008.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組.婦產(chǎn)科抗生素使用指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（3）：230-233.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]111號(hào).2009．

[6]凌艷姣.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：125-126.

[7]呂娟麗，沈丹，劉洋，等.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（2）：202-204.

[8]龔建平，潘美紅.381例剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中南藥學(xué)，2012，10（6）：474-477.

[9]Lundine KM, Nelson S, Buckley R, et al. Adherence to perioperative antibiotic prophylaxis among orthopedic trauma patients[J]. Can J Surg, 2010, 53(6): 367-372.

[10]黃小芳，胡正輝.奧硝唑制劑的研究及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（17）：117-118.

Comparative analysis of intervention effects by clinical pharmacist on the prophylactic use of antibacterials during perioperative period of myomectomy

TIAN Yun1, WU Lin2, ZHAO Pei-xi1, YANG Jing3, CAO Fang1(1. Department of Pharmacy, Shaanxi Cancer Hospital, Xi'an 710061, China; 2. Xianyang Central Hospital, Xianyang 712000, China; 3. Department of Pharmacy, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

Objective:To estimate the intervention effects by clinical pharmacist on the use of antibacterials during perioperative period of myomectomy.Methods:The clinical data were collected from 50 patients with myomectomy from July to December in 2012 (before intervention) and 50 patients from January to June in 2013 (after intervention). The rationality of antibacterials application was evaluated thereafter.Results:After intervention by clinical pharmacists, the perioperative prophylactic application of antibacterials for myomectomy signi fi cantly improved in respect of antibacterials selection, medication duration and pharmacoeconomics. Before and after intervention, the percentages of cephalosporins use were 42.0% and 72.0%, respectively. The reasonable rate of medication duration of antibacterials rose from 12.0% to 60.0%, the reasonable rate of pharmacoeconomics rose from 50.0% to 86.0%, with statistical signi fi cance (P ＜ 0.05). The proportion of the total drug cost accounting for the total cost of hospitalization decreased from 51.0% to 49.3%, and the percentage of total antibacterials expense in the total medicine expense decreased from 30.2% to 28.8%. The mean hospitalization stay per patient decreased 1.26 days.Conclusion:The clinical pharmacists′ intervention on the prophylactic application of antibacterials was feasible and effective, which can improve the rational application of antibacterials, decrease hospitalization stay and expense. It will promote safe, effective and economical use of antibacterials．

Clinical pharmacist; Antibacterials; Clean-contaminated surgery; Intervention; Myomectomy

R969.3

A

1672 – 8157(2014)05 – 0315 – 04

2014-05-05

2014-07-28）

陜西省科技廳社會(huì)發(fā)展公關(guān)項(xiàng)目（013SF5-15）

曹舫，女，主任藥師，主要從事藥理學(xué)與臨床藥學(xué)工作。E-mail：1398639949@qq.com

田云，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)與藥事管理工作。E-mail：ty_524@hotmail.com