宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)后不同劑量雌激素的療效分析

劉玉紅

深圳華僑醫(yī)院，廣東省深圳市 518053

中隔子宮是兩側(cè)副中腎管融合不全，在宮腔內(nèi)形成中隔，較為常見(jiàn)，對(duì)婦女的影響比較大，常合并不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常。既往對(duì)合并有不良妊娠史的子宮中隔患者，傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)陰道或經(jīng)腹部切除中隔組織［1］，手術(shù)創(chuàng)傷大。目前，子宮中隔首選的手術(shù)方式是宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)（Transcervical resection of septa，TCRS），術(shù)后宮腔內(nèi)置金屬I(mǎi)UD，防止中隔創(chuàng)面形成粘連。并常規(guī)口服雌激素治療，促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)膜的修復(fù)，但常規(guī)的口服指導(dǎo)劑量偏大，患者副作用明顯，依從性差。本文主要研究了雌孕激素序貫治療中不同劑量雌激素水平對(duì)宮腔粘連的預(yù)防作用及患者的副作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月－2013年10月我院婦產(chǎn)科收治的52例進(jìn)行宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，患者年齡22～31歲，平均年齡（26.5±2.8）歲。術(shù)后均放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），避免切割創(chuàng)面粘連形成，輔以雌、孕激素周期治療（HRT）促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。根據(jù)口服雌激素補(bǔ)佳樂(lè)劑量的不同分A組20例、B組17例、C組15例。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，三組患者在年齡、中隔高度以及子宮深度方面無(wú)明顯差異，P＞0.05，有可比性。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 手術(shù)方法為宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)?；颊呷∮冒螂捉厥?，靜脈全麻，B超監(jiān)測(cè)，單極電針切除中隔至宮底水平，切完后宮底線與兩側(cè)輸卵管開(kāi)口連線略呈弧形，術(shù)后放置金屬I(mǎi)UD，同時(shí)采用雌孕激素序貫療法。雌孕激素序貫療法：術(shù)后第1天口服補(bǔ)佳樂(lè)，3次／d共21d，在第11天加用安宮黃體酮10mg，1次／d至第21d共同停藥，停藥7d后行第2周期治療，共治療3個(gè)周期。A組補(bǔ)佳樂(lè)用量1mg、B組2mg、C組3mg。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前觀察子宮中隔的高度和宮腔深度；術(shù)后觀察子宮中隔殘留、宮腔粘連發(fā)生率、妊娠和流產(chǎn)的情況。胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐，肝功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 文中所得數(shù)據(jù)用SPSS15.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 隨訪方法 術(shù)后第3個(gè)月門(mén)診復(fù)查，常規(guī)行宮腔鏡檢查，并取出金屬I(mǎi)UD。每半年電話隨訪一次，詢(xún)問(wèn)并記錄妊娠及分娩情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前子宮情況 術(shù)前患者宮腔深度、子宮中隔高度情況如表所示。從表1可以看出，三組患者在子宮中隔高度以及宮腔深度方面無(wú)明顯差異，P＞0.05，有可比性。

表1 患者術(shù)前子宮特征

2.2 術(shù)后結(jié)果比較 術(shù)后三組患者子宮中隔殘留率、宮腔粘連率情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)異常發(fā)生率三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 子宮中隔的手術(shù)治療 子宮中隔系兩側(cè)副中腎管融合不全，從而在子宮的中間部位形成中隔。按照中隔發(fā)展的程度可以分為完全中隔子宮和不完全中隔子宮。子宮中隔治療方法的選擇，目前大部分文獻(xiàn)傾向于手術(shù)治療［1，2］。對(duì)以往曾有過(guò)習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、久婚不孕者是手術(shù)治療的適應(yīng)證［3］。傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術(shù)操作空間狹小、暴露困難，需要破壞子宮肌層及妊娠足月增加了剖宮產(chǎn)率；經(jīng)腹手術(shù)腹部留疤，對(duì)子宮創(chuàng)傷較大，容易導(dǎo)致盆腔粘連影響受孕等，均不符合微創(chuàng)的要求。所以，宮腔鏡成為目前治療子宮中隔的首選方法。宮腔鏡手術(shù)具有直視術(shù)野、術(shù)程快、出血量少、對(duì)子宮損傷小的優(yōu)點(diǎn)。宮腔鏡下子宮中隔電切術(shù)去除了妊娠的不良因素，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后可明顯提高患者的活產(chǎn)率，降低自然流產(chǎn)發(fā)生率，改善生殖預(yù)后，不影響胎兒發(fā)育［4，5］。

本文52例患者，在手術(shù)過(guò)程中筆者均采用超聲監(jiān)視，引導(dǎo)切割部位及切割方向，從而保證術(shù)中準(zhǔn)確切除中隔，以免子宮穿孔或子宮肌層的破壞，術(shù)后總?cè)焉锫蔬_(dá)84.6%，活產(chǎn)分娩率86.4%，較Nouri等報(bào)道的妊娠率60%高［6］，其原因可能與Nouri納入患者還合并有其他的不育因素有關(guān)。某些醫(yī)院手術(shù)室在沒(méi)有超聲配備的情況下，可采用腹腔鏡監(jiān)視，如兩者效監(jiān)測(cè)手段均缺乏，直接行宮腔鏡電切時(shí)注意觀察宮底弧線（兩側(cè)輸卵管開(kāi)口連線），一般而言，中隔切完后兩側(cè)輸卵管開(kāi)口連線略呈弧形。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足且缺乏監(jiān)測(cè)條件的術(shù)者，分兩次手術(shù)完成手術(shù)亦無(wú)不可，以免肌層損壞，增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)猶不及。

3.2 術(shù)后預(yù)防宮腔粘連 防止宮腔粘連最主要的途徑是物理屏障隔離，子宮中隔切除后，放置單個(gè)不同類(lèi)型（O或T型）的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為物理屏障，并常規(guī)激素人工周期治療3個(gè)月，防止宮腔粘連，其療效已得到許多學(xué)者的認(rèn)可［7，8］。目前亦有少部分的研究發(fā)現(xiàn)IUD的使用及人工周期治療對(duì)預(yù)防宮腔粘連沒(méi)有明顯的作用［9］，但仍需進(jìn)一步的大樣本的報(bào)道。對(duì)于人工周期雌激素的用法、用量存在著較大分歧，戊酸雌二醇促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)的指導(dǎo)劑量為3～6mg／次tid，大劑量口服雌激素患者常出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝功能受損、血栓等?；颊叱３Ｗ孕型Ｋ帲缽男暂^差。大劑量外源性雌激素的使用，反饋性抑制卵巢的分泌功能，降調(diào)雌激素受體水平，停用后常出現(xiàn)月經(jīng)的異常。補(bǔ)佳樂(lè)是雌激素類(lèi)藥物，為天然雌激素，可刺激子宮內(nèi)膜增生，1mg／d即可達(dá)到生理劑量。本研究認(rèn)為T(mén)CRS術(shù)后宮內(nèi)IUD作為支撐物不僅可以起到屏障作用，結(jié)合補(bǔ)佳樂(lè)1mg，tid口服，能夠刺激宮腔創(chuàng)面分泌各種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，加快修復(fù)的進(jìn)程，并不增加宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，又有效避免了胃腸道反應(yīng)及月經(jīng)的異常。因此，宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)后放置IUD，聯(lián)合低劑量雌激素口服，是一種有效的治療方法。

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