經(jīng)皮椎體強化術(shù)中骨水泥漏的多因素分析

孔凡國 韓松輝 劉志偉

河南省洛陽正骨醫(yī)院介入科，河南洛陽471002

經(jīng)皮椎體強化術(shù)中骨水泥漏的多因素分析

孔凡國 韓松輝 劉志偉

河南省洛陽正骨醫(yī)院介入科，河南洛陽471002

目的探討經(jīng)皮椎體強化術(shù)中骨水泥漏的危險因素，為臨床預防骨水泥漏的發(fā)生提供依據(jù)。方法回顧2010年1月—2014年6月我科收治的431例（667節(jié)段椎體）行椎體強化術(shù)患者的病史資料，以是否并發(fā)骨水泥漏將患者分為兩組，記錄患者的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、疾病種類、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥注入量及手術(shù)醫(yī)師資歷。將上述可能與并發(fā)骨水泥漏相關(guān)的因素先行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計學差異的因素再行多因素Logistic回歸，分析其與椎體強化骨水泥漏的關(guān)系。結(jié)果431例（667節(jié)段椎體）患者中78例（109節(jié)段椎體）發(fā)骨水泥漏，發(fā)生率為16.34%（109/ 667），椎體成形術(shù)漏的發(fā)生率為23.8%(81／260)，椎體后凸成形術(shù)為8.58%(28／298)。骨水泥漏相關(guān)因素單因素分析，采用卡方檢驗，結(jié)果顯示骨水泥漏與不漏兩組病例年齡、性別、體重指數(shù)、醫(yī)師資歷方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥量差異方面有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式（OR= 3.393，95%CI=1.416～8.138）、疾病類型（OR=1.621，95%CI=1.084～2.424）、手術(shù)節(jié)段數(shù)（OR=2.388，95%CI=1.043～5.465）、骨水泥量（OR=2.162，95%CI=1.024～4.565）是骨水泥漏的危險因素（OR＞1）。結(jié)論疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、骨水泥量對椎體強化術(shù)中骨水泥漏有重要影響。

經(jīng)皮椎體強化術(shù)；骨水泥漏；危險因素；Logistic回歸

經(jīng)皮椎體強化術(shù)（percutaneous vertebral augmentation，PVA）包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PVP)，用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、癥狀性椎體血管瘤及溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤[1-3]，其療效已得到廣泛認可。骨水泥滲漏是PVP和PKP手術(shù)最常見的并發(fā)癥，占總并發(fā)癥的30%～67%[1]，嚴重的骨水泥漏可導致災難性后果—神經(jīng)根或脊髓損傷[4]，嚴重困擾患者，也成為該術(shù)式醫(yī)療糾紛的主要原因，因此，了解PVA中導致骨水泥漏的危險因素。對預防骨水泥漏的發(fā)生意義重大。筆者回顧我科2010年1月—2014年6月實施的PVA患者的病史資料，探討骨水泥漏的發(fā)生率及相關(guān)危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年1月—2014年6月我科收治的431例共計667節(jié)段椎體行PVA患者資料，所有病例病史資料完整，均由同一醫(yī)療小組完成，行PVP 341節(jié)段，行PKP 326節(jié)段。骨水泥進入椎體外任何組織均視為漏，如椎管、椎旁、椎間盤、血管、針道等，本組共在78例患者中發(fā)現(xiàn)109節(jié)椎體出現(xiàn)骨水泥漏。

1.2 方法

因存在單病例多節(jié)段骨折并多節(jié)段骨水泥漏的情況，為保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性，我們以椎體數(shù)目為研究對象，患者為椎體載體。以是否并發(fā)骨水泥漏分為兩組，觀察組109節(jié)段椎體和558節(jié)段椎體，根據(jù)文獻報道[4-6]及臨床觀察結(jié)果選取9個可能影響骨水泥漏的因素為觀察指標，并劃分等級，即每節(jié)椎體均記錄其載體的年齡（歲）（＜65，65～75，＞75）、性別（男，女）、體重指數(shù)(body mass index，BMI)[7]（正常，超重，肥胖）、疾病種類（骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，椎體轉(zhuǎn)移瘤，癥狀性血管瘤）、手術(shù)方式（PVP，PKP）、手術(shù)節(jié)數(shù)（單節(jié)段，≥2節(jié)段）、手術(shù)節(jié)段（胸段，腰段）、骨水泥注入量（＜3、3～5、＞5mL）及手術(shù)醫(yī)師資歷（＜3、3～5、＞5年）。

表1 PVA骨水泥漏相關(guān)因素單因素分析

表2 骨水泥漏相關(guān)因素的多因素Logistic回歸

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)描述與分析，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，應(yīng)用單因素分析對所有因素進行篩選，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；篩選出的因素行多因素Logistic回歸分析，OR＞1。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥漏的發(fā)生情況

本組431例患者共計667節(jié)椎體均順利完成手術(shù)，78例患者中發(fā)現(xiàn)109節(jié)椎體出現(xiàn)骨水泥泄漏，發(fā)生率16.34%（109/667），滲漏至椎旁42節(jié)占38.53%，椎間盤30節(jié)占27.52%，血管叢23節(jié)占21.10%，穿刺針道7節(jié)占6.42%，椎管內(nèi)5節(jié)占4.59%，肺栓塞2節(jié)占1.83%。

2.2 骨水泥漏的危險因素分析

2.2.1 單因素分析骨水泥漏相關(guān)因素采用χ2檢驗進行單因素分析，結(jié)果顯示骨水泥漏與不漏兩組病例在年齡、性別、體重指數(shù)、醫(yī)師資歷方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥量差異方面有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）。

2.2.2 多因素分析Logistic分析結(jié)果中手術(shù)節(jié)段P＞0.10，達到剔除標準。只納入手術(shù)方式、疾病類型、手術(shù)節(jié)段數(shù)和骨水泥量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式（OR=3.393，95%CI=1.416～8.138）、疾病類型（OR=1.621，95%CI=1.084～2.424）、手術(shù)節(jié)段數(shù)（OR=2.388，95%CI=1.043～5.465）、骨水泥量（OR=2.162，95%CI= 1.024～4.565）是骨水泥漏的危險因素（OR＞1）。（表2）。

單因素分析顯示年齡、性別、體重指數(shù)、醫(yī)師資歷對患者并發(fā)骨水泥漏的影響差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)節(jié)段、骨水泥量對患者并發(fā)水泥漏的影響差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

將上述具備統(tǒng)計學意義危險因素進行多因素Logistic回歸分析顯示：疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、骨水泥量是PVA并發(fā)骨水泥漏的危險因素（OR＞1）。

3 討論

3.1 PVA中骨水泥漏的發(fā)生率與類型

PVA目前已被廣泛用于臨床，有關(guān)骨水泥滲漏的報道也逐漸增多，劉洋等[8]統(tǒng)計結(jié)果為PVA后滲漏發(fā)生率較高（34.76%），PVP更為顯著（50.66%），PKP相對偏低（24.10%），孫發(fā)運等[5]統(tǒng)計結(jié)果為20.8%。我們的結(jié)果是16.34%，相對上述報道，發(fā)生率稍低，分析其主要原因可能為本研究納入病例均在DSA監(jiān)視下完成，骨水泥顯影清晰，利于操作者觀察骨水泥流動分布狀況，控制注射速度。對于骨水泥漏的類型，綜合文獻，常用的主要有兩種，一是按照滲漏的路徑，二是按照滲漏的部位[4]，滲漏路徑主要有椎基底靜脈叢、骨皮質(zhì)缺損、椎間靜脈叢及進針通道[9]，本研究采取了第二種方法，發(fā)現(xiàn)存在椎管滲漏、椎間盤滲漏、脊柱旁滲漏、椎旁靜脈叢滲漏、穿刺針道滲漏，肺栓塞等6種滲漏類型，分析其滲漏途徑，椎管內(nèi)滲漏可通過椎基底靜脈叢、骨皮質(zhì)缺損途徑，椎間盤滲漏、脊柱旁滲漏主要通過骨皮質(zhì)缺損途徑，針道滲漏主要通過穿刺針進針通道滲漏，椎旁靜脈叢滲漏、肺栓塞主要通過椎間靜脈叢途徑[8-10]，其中出現(xiàn)率較高的是椎間盤滲漏、脊柱旁滲漏、椎旁靜脈滲漏，三種類型占據(jù)了所有滲漏的87.15%，分析原因可能為此三種類型很少引起臨床癥狀，所以操作者術(shù)中為追求良好的骨水泥分布，而又為了避免發(fā)生椎管滲漏及肺栓塞等可能導致嚴重并發(fā)癥的滲漏所致。但近來對骨水泥漏入椎間盤的研究逐漸增多,發(fā)現(xiàn)其對椎間盤突變及鄰近節(jié)段骨折有重要影響[11,12]，同樣應(yīng)該積極避免。

3.2 PVA中并發(fā)骨水泥漏的危險因素分析及預防措施

本研究結(jié)果表明，疾病類型、手術(shù)方式、骨水泥量對PVA并發(fā)骨水泥漏的有顯著影響，這與相關(guān)報道基本一致[4,8]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)是手術(shù)節(jié)數(shù)也是PVA并發(fā)骨水泥漏的危險因素。

PVA主要的適應(yīng)癥就是骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤及椎體血管瘤。壓縮骨折與溶骨性轉(zhuǎn)移瘤骨水泥漏的發(fā)生率均在18%以上，而血管瘤僅8%，差異顯著，分析其原因可能為：壓縮骨折與溶骨性腫瘤存在骨折線及骨皮質(zhì)破壞，而這些折線及破壞又多與椎基底靜脈叢相同[9]，所以此類病人具備了骨水泥漏的全部途徑，而血管瘤病人，病灶局限，多無骨皮質(zhì)缺損，且血管瘤硬化的邊緣阻斷了瘤體與椎基底靜脈叢及椎間靜脈叢的通路，故骨水泥漏的途徑基本被封堵。所以應(yīng)用PVA治療壓縮骨折及溶骨性腫瘤病人時要提高警惕，注射較為粘稠的骨水泥，也有學者[13]采取改良的二次調(diào)配骨水泥法，取得了較好的預防漏的作用，可以借鑒。

手術(shù)方式PVP及PKP對漏的影響已被廣泛報道，PKP之所以存在較小的幾率其原因主要是：①PKP球囊擴張在椎體形成空腔，骨水泥可經(jīng)低壓注入；②空腔周圍的骨小梁受到擠壓，封閉了經(jīng)骨或靜脈滲漏的通道；③骨水泥可以在半固態(tài)下注入[6]。所以有條件的病人盡可能選擇PKP手術(shù)，也有學者[14]采用Vessel-X骨材料填充器進行治療，基本杜絕了漏的發(fā)生，可能是未來PVA的主流方式，但目前價格昂貴，且尚未在大陸醫(yī)療市場普及，大家可以關(guān)注。

骨水泥量同樣是公認的高位因素，隨著骨水泥量的增加，椎體內(nèi)骨水泥的壓力增高，必然向低壓力的折線、破損、血管流通，直至漏出椎體，劉洋的研究認為3～6 mL骨水泥即可獲得滿意的術(shù)后效果，而且術(shù)中術(shù)后滲漏率低[8]，這與本研究骨水泥量＞5 mL會增加漏的風險基本一致。

手術(shù)節(jié)數(shù)對骨水泥漏的影響尚無學者關(guān)注，我們認為其原因有：①多節(jié)段注射時，由于骨水泥有限的注射時間窗，往往會選擇骨水泥較稀薄時便開始注射，骨水泥流動性較大；②多節(jié)段穿刺，用時較長對醫(yī)生體力、視力產(chǎn)生影響，致使骨水泥注射過程中控制力下降；③當多節(jié)段椎體跨度較大，超出影像監(jiān)視設(shè)備一個完整視野時，注射過程反復調(diào)整監(jiān)視設(shè)備，增加了操作時間、操作難度，同樣對操作者造成影響。針對此我們建議在多節(jié)段骨折行椎體強化術(shù)時，分次調(diào)配注射水泥，這樣可獲得充分的注射時間窗從而注射粘稠水泥，當靶節(jié)段特別多時，建議分次手術(shù)，保證操作醫(yī)師的最佳狀態(tài)。

在以往對骨水泥漏的原因分析中醫(yī)師的操作熟練程度及經(jīng)驗十分重要[5,8]，但本研究不同資歷的醫(yī)師操作漏的幾率卻沒有產(chǎn)生顯著差異，分析原因為本組病例雖由不同資歷醫(yī)師主刀完成，但均屬同一科室，所有病人術(shù)前統(tǒng)一閱片并討論方案，資歷較淺醫(yī)師的操作多由高年資醫(yī)師指導，不過另一方面也反映了PVA是一項易于掌握和普及的技術(shù)。

3.3 不足之處

作為回顧性研究，骨水泥漏的發(fā)生及相關(guān)因素非前瞻性記錄，資料存在一定目的性偏倚，此外影響骨水泥漏的原因多種多樣，可能存在一些因素未被列入研究，故隨著椎體強化術(shù)的快速普及，多中心前瞻性的研究有待于開展以加深我們對椎體強化術(shù)骨水泥漏危險因素及預防措施的認識。

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Multivariate analysis of risk factors for extravertebral cement leakage complicated by percutaneous vertebral augmentation

KONG Fanguo HAN Songhui LIU Zhiwei
Intervention department of luo yang orthopedic and trauma hospital，Henan 471002，China

ObjectiveTo explore the risk factors for extravertebral cement leakage following percutaneous vertebral augmentaion PVA),in addition，to provide references for preventionand manage-ments.MethodsA total of 431 patiens(667 vertebrals)who had received percutaneous vertebral augmentation from January 2010 to june 2014 in our department were enrolled.According to leakage or no leakage,the patients were divided into two groups.Data of age,gender，body mass index(BMI),diseases,surgical mode,mumber of surgical levels,suigical position,cement volume and operator﹐s qualifications.Univariate analysis was firstly used to explore significant factors for cement leakage,and then these factors were measured by multivariate logistic analysis to identify the risk factors for cement leakage following PVA.ResultsIn all 431 cases(667vertebrals),78 cases(109 vertebral)suffered cement leakage,the incidence rate was 16.34%(109/667).And incidence rate was 23.8%(81/260)in PVP，8.58%(28/298)in PKP. Univariate analysis showed statistical differences in diseases,surgical mode,mumber of surgical levels,suigical position and cement volume（P＜0.05）。Multivariate Logistic analysis showed the diseases(OR=1.621,95%CI=1.084-2.424)、surgical mode(OR= 3.393,95%CI=1.416-8.138)、suigical position(OR=2.388,95%CI=1.043-5.465)and cement volume(OR=2.162,95%CI=1.024-4.565)were risk factors for cementleakage(OR＞1).ConclusionThe disease、surgical mode、suigical position and cement volume seriously affect the incidence of cement leakage follow-ing PVA.

PVA；Cement leakage；Risk factors；Logistic analysis

R4

A

1672-5654（2014）10（c）-0003-03

2014-07-25）

孔凡國（1981-），男，山東泰安人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱、股骨頭壞死、骨腫瘤及脈管炎的微創(chuàng)治療。