奧氮平在腦卒中后睡眠障礙中的應(yīng)用

呂雙喜　李莉

【摘要】 目的：觀察奧氮平在腦卒中后睡眠障礙中的治療作用。方法：將58例腦卒中后睡眠障礙的患者隨機(jī)分為奧氮平治療組和對(duì)照組，觀察治療4周后的臨床效果，并于治療前后評(píng)估MESSS和MBI。結(jié)果：奧氮平治療組可顯著改善卒中后睡眠障礙，有效率達(dá)83.3%，而且對(duì)神經(jīng)功能的康復(fù)有積極影響，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：奧氮平對(duì)腦卒中后睡眠障礙有較好的臨床療效，并對(duì)患者神經(jīng)功能的康復(fù)有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 奧氮平； 腦卒中后睡眠障礙； 神經(jīng)功能

腦卒中急性期伴發(fā)睡眠障礙在臨床上十分常見，這不但妨礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，還會(huì)引起腦卒中危險(xiǎn)因素的軀體疾病，如高血壓、糖尿病的癥狀加重，增加軀體疾病治療的復(fù)雜性，延長(zhǎng)住院天數(shù)，并可使死亡率上升，因此引起醫(yī)務(wù)工作者廣泛重視。本研究使用奧氮平輔助治療腦卒中后睡眠障礙，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有58例腦卒中患者均于2005-2012年在本科住院治療，均伴有睡眠障礙，按隨機(jī)數(shù)字表法分為奧氮平治療組和常規(guī)治療對(duì)照組。58例腦卒中患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均在發(fā)病后經(jīng)腦CT或MRI檢查確診為腦卒中，并符合以下條件：首次卒中；單側(cè)病灶；卒中前無(wú)睡眠障礙、抑郁等精神疾病史；心肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有意識(shí)障礙或精神異常者；（2）嚴(yán)重認(rèn)知障礙與失語(yǔ)，不能完成問(wèn)卷者；（3）年齡>75歲；（4）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭及嚴(yán)重糖尿病、高血壓病患者。兩組患者在性別、年齡、伴發(fā)疾病、既往史、睡眠障礙程度和神經(jīng)功能方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 量表評(píng)定 所有研究對(duì)象在住院1周內(nèi)采用SPIEGEL睡眠情況量表進(jìn)行評(píng)定，其內(nèi)容包括睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢(mèng)情況、醒后感覺(jué)等6項(xiàng)。SPIEGEI 睡眠情況量表評(píng)分≥12分者定為睡眠障礙。

1.2.2 睡眠障礙的治療 納入研究的所有患者除接受原發(fā)病的治療外，均給予系統(tǒng)康復(fù)治療包括肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、肌電刺激、針刺運(yùn)動(dòng)等，對(duì)照組使用艾司唑侖（舒樂(lè)安定）1～2 mg，睡前30 min口服，療程4周，實(shí)驗(yàn)組給予奧氮平（再普樂(lè)，禮來(lái)蘇州制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080287）治療，2.5～5 mg，每晚一次，療程4周。

1.3 療效評(píng)定 睡眠障礙的改善采用SPIEGEL量表減分率方法作出療效評(píng)價(jià)，臨床痊愈：指癥狀完全或基本消失，SPIEGEL量表減分率≥ 80%；顯效：指癥狀基本消失，SPIEGEL量表減分率≥50%；有效：指癥狀有改善或部分癥狀改善，SPIEGEL量表減分率≥30%；無(wú)效：無(wú)變化或加重，SPIEGEL量表減分率<30%。于治療前、治療后4周各測(cè)一次；采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞腦卒中評(píng)分量表（Modified Edinburgh-Scandinavia Stroke Scale，MESSS）和改良巴氏指數(shù)量表（Modified Barthel Index，MBI）對(duì)所有病例治療前和治療后4周分別進(jìn)行評(píng)分，評(píng)定患者的神經(jīng)功能缺損和日常生活能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS l1.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 （x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠障礙改善的比較 4周后奧氮平組睡眠障礙改善率明顯高于對(duì)照組，兩者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能和日常生活能力的比較 奧氮平組治療4周后的改良愛丁堡-斯堪的那維亞腦卒中評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療4周后的MBI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

一般認(rèn)為，有20%～40%腦卒中患者會(huì)并發(fā)睡眠障礙[2-3]，但也有報(bào)道提示腦卒中后睡眠障礙遠(yuǎn)高于此，Palomaki等[4]發(fā)現(xiàn)卒中患者入院時(shí)失眠高達(dá)68%。因此臨床上有效解決患者腦卒中后睡眠障礙顯然非常重要。腦卒中后睡眠障礙與精神狀態(tài)、抑郁、焦慮、日常生活能力，與腦卒中的部位等有密切關(guān)系[5]，因此如果單純采用常規(guī)治療失眠的藥物或手段處理腦卒中后的睡眠障礙，往往不能奏效。二氮卓類是最常使用的治療失眠的藥物，雖然安定可以使患者鎮(zhèn)靜，但其縮短慢波睡眠，改變了正常睡眠的結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)期應(yīng)用可以引起頭昏、肌無(wú)力、記憶力減退，并易于成癮和對(duì)認(rèn)知功能有影響，過(guò)量時(shí)可導(dǎo)致昏迷和呼吸抑制，而且臨床實(shí)踐中常常發(fā)現(xiàn)單純使用安定類藥物治療腦卒中后睡眠障礙療效往往較差。本研究中舒樂(lè)安定總有效率僅為53.6%，也反映其治療腦卒中后睡眠障礙的不足。奧氮平（Olanzapine）是一種新型非典型抗精神病藥物，能改善腦內(nèi)多種神經(jīng)通路功能，因其療效好，且副作用少，安全性高，在臨床上越來(lái)越受到重視，已被用于多種精神病性障礙。本研究采用奧氮平治療腦卒中后睡眠障礙，取得顯著的臨床效果，不僅明顯改善睡眠狀態(tài)，而且有效提高患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，考慮與奧氮平的多方位的藥理作用有關(guān)。奧氮平在體內(nèi)、外與H1受體有較高親和力，因此具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用。腦卒中后往往伴有程度不一的焦慮和抑郁，而焦慮和抑郁可加重睡眠障礙，而奧氮平具有五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等多重受體拮抗作用，與這些受體有親和力，對(duì)5-HT 受體拮抗作用與改善高級(jí)情感活動(dòng)有關(guān)，小劑量奧氮平具有明顯的快速抗抑郁、焦慮的作用[6]，所以可有效控制腦卒中后的睡眠障礙伴有的焦慮和抑郁，穩(wěn)定患者情緒和心境，可大大提高患者的康復(fù)欲望，增加其康復(fù)訓(xùn)練的配合度，提高了醫(yī)患關(guān)系的依應(yīng)性，使康復(fù)計(jì)劃得以有效的實(shí)施，這是其他抗失眠藥物所不能比擬的。另外有體外研究報(bào)道認(rèn)為奧氮平可改善神經(jīng)功能[7]；奧氮平能夠抵抗谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷，提高神經(jīng)元存活率，減少LDH的釋放，維持細(xì)胞膜的完整性，減少神經(jīng)元的凋亡和壞死，具有神經(jīng)保護(hù)作用。而腦卒中后尤其是急性期和亞急性期，水腫逐步消退，神經(jīng)細(xì)胞尚處于修復(fù)階段，因此奧氮平的這種神經(jīng)保護(hù)作用對(duì)于腦卒中后神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)應(yīng)該有直接的促進(jìn)作用，這對(duì)腦卒中后的神經(jīng)功能的改善應(yīng)非常有益。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，奧氮平通過(guò)抗5-HT2a 受體引起多巴胺脫抑制性釋放，通過(guò)抗a2 受體引起去甲腎上腺索脫抑制性釋放，加上擬谷氨酸能，改善認(rèn)知功能[8]。再分析證據(jù)初步顯示，奧氮平可改善語(yǔ)言學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言流暢性和實(shí)施功能[9]，腦卒中后患者可伴有程度不一的認(rèn)知和記憶及語(yǔ)言方面的損害，所以?shī)W氮平的這方面的藥理作用，對(duì)于認(rèn)知能力的改善和言語(yǔ)能力的提高意義重大，可全面加強(qiáng)康復(fù)治療效果[10]。4周后奧氮平組患者的改良的Barthel指數(shù)均值大于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與該量表的評(píng)分等級(jí)較少，靈敏度不高有關(guān)，也有可能與樣本量不大有關(guān)。此外本研究所選取的腦卒中患者相對(duì)較輕，而且睡眠障礙多為輕到中度，所以對(duì)于重度的腦卒中患者伴有嚴(yán)重睡眠障礙的，奧氮平是否有相同的臨床效果有待于進(jìn)一步的研究。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[2] Leppavuori A， Pohjasvaara T， Vataja R， et al.Insomnia in ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis，2002，14（2）：90-97.

[3] 蔣安杰，裴正斌.急性腦卒中病灶發(fā)生部位與患者的睡眠障礙[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（20）：80-81.

[4] Palomaki H， Berg A， Meririnne E， et al. Complaints of poststroke insomnia and its treatment with mianserin [J]. Cerebrovasc Dis，2003，15（1-2）：56-62.

[5] 茍嬰如，袁強(qiáng)，彭蓉，等 .腦卒中后睡眠障礙相關(guān)因素分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19 （1）：51-52.

[6] 孫華，閏月敏，吳剛等 奧氮平在抑郁癥伴焦慮治療中的增效作用 [J]貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，30（2）：172.

[7] 王珍琦，張萱.精神病藥奧氮平的神經(jīng)保護(hù)作用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，34（4）：556-559.

[8] Brodaty H， Low L F. Aggression in the elderly[J] .J Clin Psychiatry，2003，64（ Suppl 4）：36-43.

[9] Lalonde P. Evaluating antipsychotic medications：predictors of clinical effectiveness [J]. Can J Psychiatry， 2003，48（3 Suppl 1）：3S-12S.

[10]李桂亮，張家玲. 西酞普蘭合并小劑量奧氮平治療腦卒中后抑郁的對(duì)照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（10）： 371-372.

（收稿日期：2013-07-25） （本文編輯：陳丹云）endprint

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[2] Leppavuori A， Pohjasvaara T， Vataja R， et al.Insomnia in ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis，2002，14（2）：90-97.

[3] 蔣安杰，裴正斌.急性腦卒中病灶發(fā)生部位與患者的睡眠障礙[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（20）：80-81.

[4] Palomaki H， Berg A， Meririnne E， et al. Complaints of poststroke insomnia and its treatment with mianserin [J]. Cerebrovasc Dis，2003，15（1-2）：56-62.

[5] 茍嬰如，袁強(qiáng)，彭蓉，等 .腦卒中后睡眠障礙相關(guān)因素分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19 （1）：51-52.

[6] 孫華，閏月敏，吳剛等 奧氮平在抑郁癥伴焦慮治療中的增效作用 [J]貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，30（2）：172.

[7] 王珍琦，張萱.精神病藥奧氮平的神經(jīng)保護(hù)作用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，34（4）：556-559.

[8] Brodaty H， Low L F. Aggression in the elderly[J] .J Clin Psychiatry，2003，64（ Suppl 4）：36-43.

[9] Lalonde P. Evaluating antipsychotic medications：predictors of clinical effectiveness [J]. Can J Psychiatry， 2003，48（3 Suppl 1）：3S-12S.

[10]李桂亮，張家玲. 西酞普蘭合并小劑量奧氮平治療腦卒中后抑郁的對(duì)照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（10）： 371-372.

（收稿日期：2013-07-25） （本文編輯：陳丹云）endprint

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[2] Leppavuori A， Pohjasvaara T， Vataja R， et al.Insomnia in ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis，2002，14（2）：90-97.

[3] 蔣安杰，裴正斌.急性腦卒中病灶發(fā)生部位與患者的睡眠障礙[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（20）：80-81.

[4] Palomaki H， Berg A， Meririnne E， et al. Complaints of poststroke insomnia and its treatment with mianserin [J]. Cerebrovasc Dis，2003，15（1-2）：56-62.

[5] 茍嬰如，袁強(qiáng)，彭蓉，等 .腦卒中后睡眠障礙相關(guān)因素分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19 （1）：51-52.

[6] 孫華，閏月敏，吳剛等 奧氮平在抑郁癥伴焦慮治療中的增效作用 [J]貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，30（2）：172.

[7] 王珍琦，張萱.精神病藥奧氮平的神經(jīng)保護(hù)作用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，34（4）：556-559.

[8] Brodaty H， Low L F. Aggression in the elderly[J] .J Clin Psychiatry，2003，64（ Suppl 4）：36-43.

[9] Lalonde P. Evaluating antipsychotic medications：predictors of clinical effectiveness [J]. Can J Psychiatry， 2003，48（3 Suppl 1）：3S-12S.

[10]李桂亮，張家玲. 西酞普蘭合并小劑量奧氮平治療腦卒中后抑郁的對(duì)照研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（10）： 371-372.

（收稿日期：2013-07-25） （本文編輯：陳丹云）endprint