重癥腦梗死患者的早期識(shí)別與護(hù)理

邵慧 劉美玲

重癥腦梗死是由于大腦中動(dòng)脈起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞后，出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦組織的完全性梗死，其早期的病死率可接近80%，故又稱為惡性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死，故對(duì)其早期識(shí)別、及時(shí)診斷并給予積極有效的治療措施，對(duì)提高搶救成功率、改善預(yù)后有著極其重要的臨床意義[1]。選擇本院神經(jīng)內(nèi)科2009年7月-2011年11月收治的重癥腦梗死典型病例8例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)由于護(hù)士掌握了臨床早期識(shí)別信號(hào)，配以及時(shí)有效的護(hù)理，大大提高了搶救成功率。現(xiàn)將重癥腦梗死患者的早期識(shí)別與護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例腦梗死患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡44～86歲，平均74.75歲；男5例，女3例；經(jīng)頭顱CT確診3例，MRI確診5例；入院距發(fā)病時(shí)間2～720 h，平均138 h。既往有糖尿病史2例，高血壓病史5例，腦梗死病史4例，腦出血病史2例，冠心病史3例，房顫病史1例。臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙5例，言語(yǔ)障礙4例，面癱2例，吞咽障礙3例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙3例，眩暈3例，繼發(fā)性癲癇2例，雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性3例、單側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性2例、雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性1例，尿失禁5例。主要并發(fā)癥：上消化道出血2例、肺部感染3例、呼吸衰竭2例、心律失常2例、電解質(zhì)紊亂2例、腎功能不全1例、泌尿系感染1例、壓瘡1例（自帶）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)8例重癥腦梗死患者采取統(tǒng)一調(diào)查表，包括患者的年齡、性別、診斷、檢查、臨床表現(xiàn)、治療、病情轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 病情觀察 由于重癥腦梗死患者病情重、癥狀多、病情變化快，往往伴有不同程度的意識(shí)、瞳孔改變。因此，每個(gè)神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)士均應(yīng)熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，在此基礎(chǔ)上掌握重癥腦梗死的早期識(shí)別信號(hào)：（1）發(fā)病后即有意識(shí)障礙，即使意識(shí)障礙為一過(guò)性，也提示發(fā)生病變的血管大，靠近主干，導(dǎo)致腦組織在短時(shí)間內(nèi)血流快速減少，超過(guò)了腦的代謝應(yīng)激能力；（2）發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)或48 h病情進(jìn)展，提示血管管壁病變明顯，可能有狹窄存在；（3）多數(shù)患者伴有頭疼、嘔吐，為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；（4）早期發(fā)生眼球凝視，也是提示大面積梗死的特征之一；（5）心房顫動(dòng)者發(fā)生的腦梗死多為大面積腦梗死；（6）24 h內(nèi)即可出現(xiàn)影像學(xué)改變；（7）神經(jīng)功能缺損評(píng)分>20分者[1]。護(hù)士在臨床護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)上述任何情況之一，都要及時(shí)通知醫(yī)生。

1.2.2.2 血糖的監(jiān)測(cè)與控制 約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利[2]，而重癥腦梗死患者因應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝增加等因素導(dǎo)致血糖水平異常升高，加之早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使以往的進(jìn)食方式發(fā)生改變，病前的血糖控制措施不得不中斷等因素，使血糖控制更加復(fù)雜[3]。嚴(yán)格控制急性缺血性腦卒中患者血糖水平可降低肺部感染率和病死率[4]。在本組病例中有2例存在糖尿病史，均留置胃管，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果應(yīng)用降糖藥控制血糖等，同時(shí)注意低血糖的癥狀如：饑餓感、出冷汗、心悸、意識(shí)障礙加重等。

1.2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持[5]。能經(jīng)口進(jìn)食的鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，吞咽障礙及經(jīng)口進(jìn)食嗆咳的可進(jìn)食黏稠流質(zhì)，經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要的，以及意識(shí)障礙的應(yīng)及早給予鼻飼流質(zhì)，以滿足營(yíng)養(yǎng)需要。

1.2.2.4 完善基礎(chǔ)護(hù)理 重癥腦梗死患者因?yàn)槟昀象w弱，加上長(zhǎng)期臥床，所以普遍抵抗力較低，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，而導(dǎo)致病情加重甚至惡化。為保證重癥腦梗死患者的臨床療效，應(yīng)完善相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理工作[6]。具體措施如下。

（1）體位：合適的體位可以預(yù)防肢體畸形、攣縮、足下垂、肌肉萎縮、壓瘡以及因墜積性充血發(fā)生的支氣管肺炎等并發(fā)癥[7]。在急性期臥床期間患者因病情不穩(wěn)定，常有驟然變化和意外發(fā)生，要經(jīng)常變換體位，并保持肢體功能位。

（2）大小便的護(hù)理：由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)緩慢，容易引起便秘，應(yīng)保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑，如開(kāi)塞露等，避免因用力排便導(dǎo)致的血壓驟升而加重病情；小便失禁者，應(yīng)保持會(huì)陰部清潔、干燥，及時(shí)更換尿布，或應(yīng)用接尿器等，為便于記錄24 h尿量和防止尿液對(duì)皮膚的侵害或尿潴留的患者，必要時(shí)短期內(nèi)留置導(dǎo)尿。留置尿管的患者應(yīng)執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，如：觀察尿液的顏色、量、性狀，定期尿常規(guī)檢查，保持通常等。

（3）皮膚護(hù)理：由于本組病例平均年齡74.75歲，其中4例為80歲以上的，意識(shí)障礙5例，尿失禁5例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙3例，自帶壓瘡1例，所以應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。應(yīng)根據(jù)壓瘡評(píng)分情況采取相應(yīng)的措施，如：應(yīng)用氣墊床，視局部受壓情況進(jìn)行翻身按摩，翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、拽，保持肢體的功能位及床單位清潔整齊，保持皮膚清潔干燥，每日按摩周身皮膚，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況等。對(duì)自帶的壓瘡，采取長(zhǎng)效抗菌劑和無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料進(jìn)行綜合處理。

（4）呼吸道管理：意識(shí)障礙、吞咽困難患者由于吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸中樞抑制，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，易造成口鼻異物或嘔吐物誤吸，大量細(xì)菌進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎[8]。給予定時(shí)翻身拍背、協(xié)助排痰，必要時(shí)機(jī)械吸痰，保持呼吸道通暢。吞咽障礙的患者，指導(dǎo)進(jìn)食黏稠食物，進(jìn)食宜緩慢；意識(shí)清楚的患者指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，意識(shí)障礙的患者，頭偏向一側(cè)。兩者床邊均備吸引器，防止誤吸。

（5）口腔護(hù)理：老年人機(jī)體抵抗力減弱，唾液腺分泌減少，溶菌酶殺菌作用下降，為口腔內(nèi)細(xì)菌的大量繁殖造成了有利的條件，這不僅容易發(fā)生口臭及口腔炎，影響食欲及消化功能，還可以導(dǎo)致腮腺炎、呼吸道感染等并發(fā)癥[9]。所以應(yīng)根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔擦洗夜，給予2次/d的口腔護(hù)理。

1.2.2.5 健康教育 健康教育是通過(guò)信息傳播及行為干預(yù)，幫助患者掌握疾病保健知識(shí)，樹(shù)立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的系統(tǒng)教育活動(dòng)[10]。有效地對(duì)腦梗死患者進(jìn)行健康教育，可減少腦梗死的復(fù)發(fā)，恢復(fù)語(yǔ)言及患肢功能，能使患者獲得疾病相應(yīng)知識(shí)，改掉不良生活習(xí)慣，增強(qiáng)保健意識(shí)，提高生活質(zhì)量。采取各種方式，如：板報(bào)、書(shū)籍、教育處方、集體講解、一對(duì)一講解等向患者及家屬說(shuō)明腦梗死的病因、治療方案、預(yù)后、保健、飲食、大小便護(hù)理、肢體及語(yǔ)言康復(fù)等知識(shí)。

1.2.2.6 觀察藥物效果與不良反應(yīng) 護(hù)理人員應(yīng)熟知藥物的作用和不良反應(yīng)，做好用藥效果和不良反應(yīng)的觀察。擴(kuò)血管藥物注意監(jiān)測(cè)血壓；溶栓降纖期間監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間以及觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能，注意有無(wú)出血傾向等；輸入甘露醇時(shí)觀察尿量、尿色，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理；應(yīng)用降糖藥物注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖等。

1.2.2.7 康復(fù)護(hù)理 在患者病情穩(wěn)定，心理狀態(tài)良好時(shí)，及早進(jìn)行癱瘓肢體的主被動(dòng)功能鍛煉以降低致殘率。吞咽障礙可引起營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡，故早期給予重視，進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)。住院期間采用康復(fù)治療儀、吞咽治療儀、手法康復(fù)等，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者積極參與。恢復(fù)期采用出院后連續(xù)護(hù)理。

2 結(jié)果

8例患者中7例好轉(zhuǎn)出院，其神經(jīng)系統(tǒng)的定位癥狀與體征均有不同程度的減輕，進(jìn)入恢復(fù)期康復(fù)階段，患者及家屬能掌握出院后康復(fù)訓(xùn)練方法及相關(guān)知識(shí)；1例經(jīng)積極搶救，病情曾一度好轉(zhuǎn)，但由于家屬的不配合治療和搶救，最終因多臟器衰竭自動(dòng)出院。好轉(zhuǎn)出院的7例患者實(shí)行出院后連續(xù)護(hù)理干預(yù)。

3 討論

3.1 通過(guò)細(xì)微變化進(jìn)行病情觀察，早期識(shí)別重癥腦梗死的信號(hào) 對(duì)重癥腦梗死患者進(jìn)行早期識(shí)別，及時(shí)診斷，給予積極有效地治療措施，可以提高搶救成功率，改善預(yù)后[11]。臨床護(hù)士應(yīng)運(yùn)用?？浦R(shí)，通過(guò)細(xì)微變化，早期識(shí)別信號(hào)，如：意識(shí)障礙是否進(jìn)行性加重，有無(wú)頭痛、嘔吐、眼球凝視或48 h時(shí)內(nèi)病情進(jìn)展加重，有無(wú)房顫病史等，運(yùn)用早期識(shí)別重癥腦梗死的手段，及時(shí)采取干預(yù)措施。在本組病例中，1例入院次日晚間，護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙眼向左凝視，及時(shí)通知醫(yī)師行頭顱MRI檢查為左側(cè)顳葉急性小腦梗死，積極采取有效的治療措施，最終好轉(zhuǎn)出院。

3.2 運(yùn)用評(píng)判性思維模式，綜合觀察病情，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥 重癥腦梗死因其梗死部位、梗死灶大小以及以往病史的不同，往往伴有不同程度的意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、精神異常等，為臨床護(hù)士判斷病情增加了難度。特別是容易混淆的癥狀、體征，需要護(hù)士具有較高的洞察力，并運(yùn)用評(píng)判性思維模式，綜合進(jìn)行病情觀察，并實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。如本組1例患者，日間靜滴20%甘露醇時(shí)出現(xiàn)大汗，責(zé)任護(hù)士在第一時(shí)間通知值班醫(yī)師，醫(yī)囑改用甘油果糖脫水降顱壓后未再出現(xiàn)大汗癥狀，考慮患者原有冠心病史，快速輸入甘露醇后引起心臟負(fù)擔(dān)加重導(dǎo)致。由于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免了心衰的發(fā)生。另有5例患者也是由于護(hù)士在病情觀察中，重視了患者的主訴，預(yù)見(jiàn)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)采取了干預(yù)措施。認(rèn)為神經(jīng)科護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)運(yùn)用評(píng)判性思維模式，克服先入為主的慣性思維模式，對(duì)病情進(jìn)行綜合觀察分析，從而預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

3.3 心理護(hù)理不容忽視 由于重癥腦梗死患者病情重，病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，多存在這樣或那樣的消極心理反應(yīng)，對(duì)治療效果持懷疑態(tài)度，對(duì)康復(fù)更是信心不足，這種心態(tài)勢(shì)必影響治療效果。通過(guò)心理干預(yù)給予及時(shí)地排解，可以有效地促進(jìn)患者的康復(fù)[11]。在查閱本組病例時(shí)并未發(fā)現(xiàn)對(duì)心理狀態(tài)的評(píng)估。1例患者，年僅44歲就患上兩側(cè)小腦半球梗塞，且病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，盡管經(jīng)搶救最終神志轉(zhuǎn)清，好轉(zhuǎn)出院。筆者考慮，此類患者，正當(dāng)壯年，上有老下有小，疾病卻如此重，出現(xiàn)心理問(wèn)題的可能性非常大，但護(hù)士并未對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理。筆者認(rèn)為在臨床護(hù)理工作中，不應(yīng)只注重病情觀察、滿足生活需要和治療工作，心理護(hù)理同樣不容忽視。

3.4 強(qiáng)化健康教育，促進(jìn)健康行為 目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)或6 h內(nèi)[12]。對(duì)于有溶栓適應(yīng)證的患者，如果在有效時(shí)間內(nèi)入院，啟動(dòng)溶栓綠色通道，以最早最快的速度為患者贏得生機(jī)，從而提高生活質(zhì)量[13-14]。本組8例患者入院距起病時(shí)間2 h～30 d不等，平均138 h，只有2例在時(shí)間窗內(nèi)就診，盡管入院時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)障礙，但由于就診及時(shí)，最終神志轉(zhuǎn)清，好轉(zhuǎn)出院。另有3例患者入院時(shí)既存在肺部感染，1例自帶壓瘡，筆者認(rèn)為患者及家屬之所以就診意識(shí)淡薄，出現(xiàn)肺部感染和褥瘡，除了與家屬的照顧能力有關(guān)外，還與相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)，所以應(yīng)強(qiáng)化健康教育，促進(jìn)健康行為，出院后通過(guò)電話隨訪實(shí)施連續(xù)護(hù)理干預(yù)。

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