全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內(nèi)分流及動脈氧合產(chǎn)生的影響分析

王苗級

南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河南南陽473058

全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內(nèi)分流及動脈氧合產(chǎn)生的影響分析

王苗級

南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院，河南南陽473058

目的探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內(nèi)分流及動脈氧合產(chǎn)生的影響分析。方法選取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年開胸手術(shù)患者進行回顧性分析，隨機分成三組，即全麻組(S組)、全麻復(fù)合1.0%利多卡因硬膜外麻醉組（L1.0組）、全麻復(fù)合1.5%利多卡因硬膜外麻醉組（L1.5組），每組各40例。觀察三組患者術(shù)中一般資料對比以及麻醉藥物劑量應(yīng)用。結(jié)果相較于S組而言，L1.0組與L1.5組在藥物劑量應(yīng)用上明顯低于S組（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義；三組患者在手術(shù)時間、出血量以及麻醉時間方面的比武顯著差異（P＞0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論全麻復(fù)合硬膜外麻醉在治療老年開胸手術(shù)患者通氣階段，可以使讓患者肺內(nèi)分流提升，動脈氧合下降，該治療方案安全可靠，能夠顯著提升患者的治愈率，值得在臨床推廣。

全麻復(fù)合；硬膜外麻醉；單肺通氣

臨床行胸科手術(shù)擁有創(chuàng)傷切口大、應(yīng)激反應(yīng)（stress）強且手術(shù)治療時間長，患者在術(shù)后常伴有強烈疼痛等特點。故而，更加要求臨床手術(shù)階段，醫(yī)師應(yīng)用麻醉劑的深度需要控制適當，鎮(zhèn)痛健全。由于老年患者普遍對臨床藥物的耐受性具有不同水平的弱化，也因為其肝腎功能的退行性病變，導(dǎo)致麻醉藥物于人體中的清除作用與代謝能力進一步減緩[1]。因此，如果在手術(shù)階段只純粹地應(yīng)用全麻治療，其用量通常難以準確掌握，有時常會出現(xiàn)患者在麻醉蘇醒期間發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲等狀態(tài)，更有甚者，極可能危及生命安全。根據(jù)臨床研究顯示，全麻復(fù)合硬膜外麻醉治療老年開胸手術(shù)患者的臨床期間具有顯著的療效肯定，選取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年開胸手術(shù)患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年開胸手術(shù)患者進行回顧性分析，根據(jù)患者資料得知，其中男62例，女58例，年齡為63～72歲（平均年齡66.8歲）。所有經(jīng)術(shù)前身體檢查均顯示：心電圖正常、無心功能衰竭及內(nèi)分泌疾病、用力肺活量＞65%。無肝腎功能不全、心臟病、酒精依賴、肺炎、肺水腫。S組男20例，女20例，年齡為63～68歲（平均年齡64.3歲）；L1.0組男22例，女18例，年齡為64～71歲（平均年齡66.3歲）；L1.5組男20例，女20例，年齡為65～71歲（平均年齡68.4歲）。所有患者皆符合國家的相關(guān)診斷標準，確診需行開胸手術(shù)。所有患者均無精神病史，無神志不清，無智力障礙以及溝通障礙，三組患者在性別、年齡上無顯著差異性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)進行階段，L1.0組給予1.0%利多卡因5 mL，L1.5組給予1.5%利多卡因5 mL，S組通過右頸內(nèi)進行靜脈穿剌，全麻程序誘導(dǎo)與維持水平與L1.0組、L1.5組相同。L1.0組、L1.5組注藥速度皆0.25 mLs，術(shù)中持續(xù)微量栗泵入4 mL/h。

三組患者皆通過醫(yī)用麻醉設(shè)備進行機械通氣，吸入氧濃度1.0，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12bpm，呼吸比1:2。呼氣末二氧化碳維續(xù)于35～45 mmHg這個階段。在患者進行手術(shù)后的1h，輸液速度可操作在4 mL/kg/h，按住患者在術(shù)中的實際出血量的大小，適當?shù)恼{(diào)節(jié)合理的輸液速度，對于部分血紅蛋白顯示小于100g/L的患者可以酌情權(quán)衡進行輸血措施。在麻醉階段，倘若有患者平均動脈壓相對于常規(guī)數(shù)值降低＞20%或HR＜50次/min，可利用靜脈注入方式行麻黃堿5mg/次與阿托品0.3mg/次。

1.3 觀察指標

三組患者在手術(shù)階段，醫(yī)護人員皆持續(xù)性監(jiān)測患者下列指標: ECG、心率、血壓、MAP、CVP、PETCO2、SPO2、VT、FIO2、Paw、BIS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究中所得到的相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進行處理分析，連續(xù)性變量以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間對比應(yīng)用兩獨立樣本計量資料采用t值檢驗，計數(shù)資料采用χ2值檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物劑量

如表1所示，相較于S組，L1.0組、L1.5組在應(yīng)用藥物蘇芬太尼、丙泊酚、去甲本可松、異丙酚的劑量使用方面皆明顯低于S組，S組與L1.0組、L1.5組存在顯著差異（P＜0.05），統(tǒng)計學(xué)有意義。L1.0組與L1.5組藥物劑量使用不存在顯著差異（P＞0.05），統(tǒng)計學(xué)無意義。

表1 三組患者藥物劑量使用對比

2.2 術(shù)中時間

如表2所示，三組患者在手術(shù)時間、麻醉時間、出血量輸液量方面均不存在顯著差異（P＞0.05），統(tǒng)計學(xué)無意義。

表2 三組患者術(shù)中時間對比

3 討論

硬膜外麻醉在臨床治療中已經(jīng)應(yīng)用了六十余年，但其藥物的功能機理在臨床研究中始終沒有統(tǒng)一的定論?，F(xiàn)階段，許多專家學(xué)者較為一致的看法是認識，當硬膜外出現(xiàn)阻滯的時候，局麻藥經(jīng)過許多種不同的途徑產(chǎn)生的效用。而其中，主要是以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯神經(jīng)根，以及局麻藥彌散過硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生類似地遲緩的脊麻為重點的功能體現(xiàn)作用方式[2]。研究所使用的利多卡因?qū)儆谂R床一種氨?；０奉愔行Ь致樗?，該藥物具有見效迅速，使患者自身肌肉松弛保持良好狀態(tài)且持續(xù)時間相對比較短。擇取合理適量濃度的利多卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉，能夠弱化局麻藥濃度的同時，進一步縮減了藥物的使用劑量，這在一定程度上也減少了局麻藥所可能引發(fā)的不良臨床癥狀反應(yīng)。大容量局麻藥阻滯的范圍較為廣泛，而其中的“容量”便是直接影響硬膜外阻滯中“量”的關(guān)鍵性指標，濃度處于較高水平的局麻藥必然也會使患者的神經(jīng)組滯處于更完全狀態(tài)，顯而易見，其中“濃度”同樣是直接影響硬膜外阻滯“質(zhì)”的關(guān)鍵性原因。

現(xiàn)階段臨床對成年人進行手術(shù)時，倘若需要進行硬膜外麻醉，所應(yīng)用的利多卡因濃度一般控制在2%，事實證明，2%濃度在鎮(zhèn)痛與肌肉松弛方面療效比較顯著，其阻滯的平面通常都可以良好地滿足手術(shù)所需要具備的要求。但是，這個濃度對患者的心血管系統(tǒng)往往會產(chǎn)生較大的不良影響，重點可以表現(xiàn)為：患者的血壓會逐漸開始下降、心率開始減緩、倘若平面維持在比較高的狀態(tài)還可以導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸抑制，危險程度較高。尤其，對于部分老年患者而言，由于老年患者普遍對臨床藥物的耐受性具有不同水平的弱化，也因為其肝腎功能的退行性病變，導(dǎo)致麻醉藥物于人體中的清除作用與代謝能力進一步減緩，因此出現(xiàn)麻醉意外事故的危險性也在進一步增大，因此，我院對老年患者所使用的利多卡因濃度皆＜2%[3]。

臨床研究顯示，L1.0組、L1.5組在應(yīng)用藥物蘇芬太尼、丙泊酚、去甲本可松、異丙酚的劑量使用方面皆明顯低于S組，S組與L1.0組、L1.5組存在顯著差異（P＜0.05），統(tǒng)計學(xué)有意義。三組患者在手術(shù)時間、麻醉時間、出血量輸液量方面均不存在顯著差異（P＞0.05），統(tǒng)計學(xué)無意義。利用藥理試驗分析能夠發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用濃度在1.5%的利多卡因，在阻滯完善時間方面，相對于1.33%、2%濃度的利多卡因更短其藥理機制可以解釋為在使用了1.33%濃度的利多卡因在一定過得時間階段所釋放出的堿基含量比較少，因此，利用髓鞘神經(jīng)纖維屏障后無法能夠及時有效的生成足夠量的陽離子和神經(jīng)纖維細胞鈉通道陰離子膜受體結(jié)合，從而出現(xiàn)了神經(jīng)阻滯的藥理功能，也就進一步延伸了麻醉阻滯的完善時間。而如果應(yīng)用2%濃度的利多卡因，便會因為濃度高的原因，使得局部組織液的調(diào)節(jié)整合的時間也相對會比較長，解離出具備藥理活性功能的堿基的時間也開始會相對應(yīng)的延長，最終，需要實現(xiàn)阻滯的需要時間也開始隨之延長。而應(yīng)用1.5%濃度的利多卡因其阻滯的表現(xiàn)療效亦會優(yōu)于1.33%及2%濃度的利多卡，究其原因主要是因為使用1.33%濃度的利多卡因之后，患者的肌張力松弛度無法真正的達到手術(shù)的要求，而使用2%濃度的利多卡因則會因為患者術(shù)后神經(jīng)周圍利多卡因的殘留濃度始終較高，最終可能致使患者在手術(shù)之后的運動功能恢復(fù)階段的時間也開始延長[4]。

綜上所述，根據(jù)臨床研究顯示，1.5%利多卡因溶液處于13～16 mL最為理想，一旦低過該濃度其麻醉的藥理作用便會弱化，患者疼痛反應(yīng)劇烈，并且可能出現(xiàn)躁動從而影響手術(shù)，另外，手術(shù)期間麻醉輔助用藥的劑量曾大，對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均會產(chǎn)生較大干擾。超過這個濃度的麻醉其并發(fā)癥也會出現(xiàn)顯著上升，其臨床表現(xiàn)便是對呼吸系統(tǒng)抑制顯著加強，更有甚至可能會直接致使呼吸暫停，患者發(fā)生嚴重低血壓[5]。1.5%利多卡因該濃度的藥液其優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛效果較為完善，患者肌肉張力降低，阻滯區(qū)域安全[6]?？梢钥隙?，全麻復(fù)合硬膜外麻醉能夠使患者肺內(nèi)分流提升，動脈氧合下降，相對于全麻，該治療更為安全可靠，可以顯著提升患者的治愈率，值得在臨床推廣。

[1]黃林君,李曉玲.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對胃癌根治術(shù)患者應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響[J].當代醫(yī)學(xué),2013(13）：38-40.

[2]董鵬,李玉華,郭盟迪.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2013(21)：1726-1729.

[3]曲海霞,崔永康.硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中丙泊酚鎮(zhèn)靜效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011(23)：44-45.

[4]陳偉元,王煥彬.全麻和硬膜外麻醉對老年患者骨科手術(shù)后認知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013(12)：2274-2275.

[5]劉樹國.腰硬聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng),2013(5)：1108.

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R614

A

1672-5654（2014）09（c）-0172-02

2014-07-29）

王苗級（1984-），男，河南南陽市人，本科，南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院麻醉科，住院醫(yī)師，主要從事從事臨床麻醉。