目標(biāo)監(jiān)測預(yù)防肝移植術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎的效果

張羽武勝濤

1.南陽市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河南南陽473000；2南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)，河南南陽473000

目標(biāo)監(jiān)測預(yù)防肝移植術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎的效果

張羽1武勝濤2

1.南陽市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河南南陽473000；2南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)，河南南陽473000

目的探討目標(biāo)檢測對于肝移植術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床預(yù)防效果。方法隨機選取我院2010年2月—2013年11月期間收治的行肝移植術(shù)后行呼吸機輔助呼吸的患者125例，對患者實施目標(biāo)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予患者針對性干預(yù)，并對患者臨床呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果本次研究中，共計21例患者確診為VAP，發(fā)生率為16.8%，其中3例患者死亡，死亡率為14.3%；患者的平均通氣時間為（7.2±3.8）d，其中61.9%的患者于術(shù)后5～14 d發(fā)生VAP，3例死亡患者均為術(shù)后7 d發(fā)病。結(jié)論采用目標(biāo)監(jiān)測對肝移植患者的日常臨床數(shù)據(jù)進行前瞻性分析，有助于降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，對于提高肝移植手術(shù)效果，保障患者生命安全具有重要意義。

肝移植術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎；目標(biāo)監(jiān)測；預(yù)防效果

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是一種常見的臨床并發(fā)癥，主要發(fā)生于機械通氣患者，具有較高致死率，治療難度大，因此對于該類患者采取積極的預(yù)防措施對于保障患者生命安全具有十分重要的意義[1]。肝移植術(shù)后患者由于病情危重且免疫力較低，因此更易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，一旦發(fā)病易對肝移植的手術(shù)效果造成不良影響，加重患者的治療負(fù)擔(dān)。本次研究通過對本院近年來收治的125例肝移植手術(shù)患者的病史資料進行回顧性分析，旨在探討目標(biāo)監(jiān)測對于預(yù)防該類患者呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果，為臨床研究提供可靠的證據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010年2月—2013年11月期間收治的行肝移植術(shù)后行呼吸機輔助呼吸的患者125例，72例男性，53例女性，年齡分布為19～71歲，平均年齡為（42.5±7.6）歲，其中包括41例乙型病毒性肝炎肝硬化，38例慢性重型乙型病毒肝炎，29例肝細(xì)胞性肝癌，2例暴發(fā)性肝功能衰竭，13例膽汁性肝硬化及2例酒精性肝硬化。所有患者均行肝移植手術(shù)，切術(shù)后給予患者人工器械通氣治療，通氣時間為1～64 d，平均時間為（7.2±3.8）d。

1.2 方法

①由本院感染管理科進行人員培訓(xùn)，對肝移植患者實施術(shù)后固定專人前瞻性監(jiān)測和護理，并制定科學(xué)合理的監(jiān)測方案和監(jiān)測日志，包括：患者的一般臨床情況、呼吸機導(dǎo)管留置情況、呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況及病原體檢測結(jié)果等。

②監(jiān)測人員應(yīng)定期進行病房巡視，同專職護士一起對患者的日常病情動態(tài)進行觀察評估，在原有監(jiān)測資料的基礎(chǔ)上，對患者進行針對性干預(yù)，以降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

③患者確診為呼吸機相關(guān)性肺炎后，應(yīng)由主管醫(yī)師進行《醫(yī)院感染病例登記表》的填寫，并將結(jié)果向醫(yī)院感染管理科匯報。

④根據(jù)主管醫(yī)師的匯報情況，由醫(yī)院感染管理科人員每日對患者進行病情評估，并協(xié)助臨床對感染原因進行查找，以為治療和預(yù)防提供建議。

1.3 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者體溫在38℃以上，血白細(xì)胞水平大于10×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上，氣道存在膿性分泌物；②X線胸片檢查提示，患者肺部存在浸潤性陰影，且無其他病因；③病原學(xué)檢查結(jié)果表明，患者的下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)結(jié)果在103cfu/mL以上，且連續(xù)2次檢查均為同一種細(xì)菌。

1.4 護理措施

1.4.1 器械管理臨床研究顯示，呼吸治療器械是VAP致病菌的主要來源，其中鼻胃管、吸氧管、石化汽等均為患者病菌的主要傳播途徑。本院針對此種情況，制定相關(guān)操作管理規(guī)范，要求醫(yī)護人員人格之星滅菌制度，實施一人一用一消毒制度。為避免長時間器械通氣增加感染幾率，本次研究中，對于管道留置時間在3 d以上的患者，對患者進行臨床檢查，及時將不必要管道留置拔出，從而縮短呼吸機的使用時間。若患者由于病情需長時間進行呼吸機管路留置，則每周進行1次管道更換，并定期進行呼吸治療器械的消毒效果檢查。

1.4.2 口腔護理相關(guān)資料表明，VAP患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示，患者的口鼻部菌株同其下呼吸道陽性標(biāo)本基本一致，因此對于該類患者加強口腔護理顯得極為重要。本次研究中，對125例機械通氣患者每日進行2次口腔清潔，以降低細(xì)菌數(shù)量，避免其向下移行引起VAP。在進行口腔護理時，應(yīng)遵循保持患者口腔清潔的原則，若患者合并明顯疾病，應(yīng)依據(jù)患者的細(xì)菌檢測結(jié)果給予患者對癥藥物治療或口腔護理液。

1.4.3 氣道分泌物清理及濕化護理濕化吸入氣體是一種常規(guī)機械通氣患者護理措施，當(dāng)前，臨床濕化主要使用蒸汽加溫濕化器。因此，為降低VAP發(fā)生率，應(yīng)定期對濕化器進行細(xì)菌檢測和消毒，使用期間應(yīng)每周進行1次采樣檢測，同時使用無菌蒸餾水作為濕化液，注意每日更換。另一方面，在患者進行機械通氣期間，應(yīng)每日定時對患者進行呼吸道分泌物清除，及時給予患者吸痰護理，一方面可做為一種治療手段，另一方面可將痰液做為細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本。若患者存在痰多且不易吸出現(xiàn)象，建議使用纖維支氣管

由上式可知，在一定波長λ時，若氣體的吸收系數(shù)α和吸收長度l可以測得，則通過測量光強I和I0的比值得到氣體濃度C。

鏡由氣管插管，實施吸痰、沖洗和支氣管肺泡灌洗等操作。

1.5 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者體溫在38℃以上，血白細(xì)胞水平大于10×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上，氣道存在膿性分泌物；②X線胸片檢查提示，患者肺部存在浸潤性陰影，且無其他病因；③病原學(xué)檢查結(jié)果表明，患者的下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)結(jié)果在103cfu/mL以上，且連續(xù)2次檢查均為同一種細(xì)菌。

1.6 統(tǒng)計方法

本次研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用百分制表示技術(shù)資料，并采用χ2檢驗對其進行檢驗，P＜0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率

本次研究中，共計21例患者確診為VAP，發(fā)生率為16.8%，其中3例患者死亡，死亡率為14.3%。

2.2 VAP發(fā)生時間

本次研究中，患者的平均通氣時間為（7.2±3.8）d，其中61.9%的患者于術(shù)后5～14 d發(fā)生VAP（P＜0.05），3例死亡患者均為術(shù)后7 d發(fā)病。見表1。

表1 18例VAP患者發(fā)病時間

3 討論

3.1 肝移植患者術(shù)后VAP的危險因素

①呼吸器械侵入性操作：肝移植患者術(shù)后由于需使用呼吸機進行輔助呼吸，氣管切開或氣管插入均會造成患者呼吸道環(huán)境發(fā)生改變，同時插管損傷會造成氣道粘膜防御機制的損害，削弱咳嗽、纖毛功能，引起口咽部細(xì)菌吸入發(fā)生VAP[2]；②患者本身因素：由于肝移植手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此患者術(shù)后機體功能較弱，同時由于長時間麻醉和鎮(zhèn)痛劑等藥物使用，易造成患者的呼吸道廓清機制發(fā)生障礙，增加VAP的危險性；多數(shù)肝移植患者均存在程度不同的營養(yǎng)不良癥狀，因此機體免疫功能較弱，易發(fā)生感染。因此該類患者是VAP的高發(fā)人群，本次研究中，所有患者均存在嚴(yán)重肝部病變，患者機體免疫功能受到嚴(yán)重?fù)p害，需行肝移植手術(shù)。臨床調(diào)查表明，肝移植患者術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎多于呼吸機機械通氣期間發(fā)生，發(fā)生率約為27%～52%左右，且患者發(fā)生VAP后，極易影響肝移植的手術(shù)效果，病死率遠(yuǎn)高于未感染患者[3-4]。

3.2 目標(biāo)監(jiān)測對于降低肝移植患者術(shù)后VAP發(fā)生率的意義

VAP指的是患者在機械通氣期間產(chǎn)生的感染性肺炎，是一種常見的醫(yī)院感染疾病[5]。由于肝移植患者術(shù)后均行進行機械通氣治療，因此該類患者是VAP的高發(fā)人群。目標(biāo)監(jiān)測作為前瞻性監(jiān)測的一種，其主要目的在于提高預(yù)防措施的作用，重視細(xì)節(jié)管理和患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的收集。同相關(guān)VAP患者的臨床護理研究相比，目標(biāo)監(jiān)測更注重對患者臨床數(shù)據(jù)的分析，從而根據(jù)分析結(jié)果對臨床護理進行指導(dǎo)。本次研究中，對125例肝移植患者實施術(shù)后目標(biāo)監(jiān)測，在患者發(fā)病前，根據(jù)患者日常監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化給予其針對性預(yù)防措施，從而降低發(fā)病幾率；患者發(fā)病后，及時確診并給予其有效控制和針對性治療，從而降低VAP對患者生命健康造成的威脅。本次研究中，共計21例患者發(fā)生VAP，死亡3例，發(fā)病率和病死率均遠(yuǎn)低于相關(guān)資料中的結(jié)論，表明目標(biāo)監(jiān)測能夠有效降低肝移植患者術(shù)后VAP的發(fā)生率，有利于保障患者的生命安全[6]。

3.3 其他

①合理放置體位：相關(guān)研究顯示，患者的臥位不同時其口咽部、氣管的微生物培養(yǎng)結(jié)果存在一定差異，其中平臥位時患者呼吸道微生物水平最高，半臥位最低。因此，在患者病情允許的條件下，機械通氣期間應(yīng)盡量取半臥位，以降低口咽部及氣道微生物進入肺部造成感染的危險性；②嚴(yán)格執(zhí)行洗手規(guī)定：研究證明，醫(yī)護人員手部帶菌情況同醫(yī)院感染之間存在一定聯(lián)系。由于醫(yī)護人員是醫(yī)院治療及護理工作的主要人員，其手上帶菌量較為嚴(yán)重。臨床調(diào)查顯示，由醫(yī)護人員手部帶菌造成的細(xì)菌感染的發(fā)生率約為30%左右，因此，在患者機械通氣期間，相關(guān)監(jiān)測人員及護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行洗手消毒規(guī)定，以降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率[7]。

綜上所述，肝移植患者是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危人群，采用目標(biāo)監(jiān)測對患者的日常臨床數(shù)據(jù)進行前瞻性分析，并根據(jù)結(jié)果給予其針對性臨床預(yù)防性護理措施，有助于降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，對于提高肝移植手術(shù)效果，保障患者生命安全具有重要意義，建議在臨床上進一步推廣。

[1]邰強，何曉順，廖康，等.肝移植術(shù)后血行感染中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌流行病學(xué)、細(xì)菌學(xué)及臨床回顧性分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版)，2011,5(5):421-424.

[2]韓菊暉，方莉.肝移植術(shù)后肺部曲霉菌感染的護理[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011,40(2):190-191.

[3]王連江，鄧永林，陳佳寧，等.肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥分析[J].中華普通外科雜志，2011,26(2):134-136.

[4]李慶虹，郭曉東，張敏，等.原位肝移植術(shù)后急性肺損傷的相關(guān)因素的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2011,11(21):4129-4131.

[5]呂立志，張小進，蔡秋程，等.原位肝移植逆灌注法對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J].中華普通外科學(xué)文獻（電子版），2011,5(1)：3-6.

[6]張佩芳，李瑞東，董家勇，等.預(yù)見性護理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2011,46(12):1164-1166.

[7]田玉偉，周杰，王宇，等.肝移植術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的危險因素分析及預(yù)防[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,28(2):174-176.

[6]Pirat A,Dagur S,To rgay A,et al.Risk fac to rs for postoperative respiratory comp lication in adult liver transplant recipients[J].T ransplant Proc,2004,36(1):218-220.

R725

A

1672-5654（2014）09（c）-0170-02

2014-07-07）

張羽（1985-），女，河南省南陽市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，本科，醫(yī)師，研究方向:醫(yī)院感染，婦幼保健，流行病，公共衛(wèi)生等。