不同術式根治性切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床對比分析

朱林 周雪源 陳寶相 肖樹森

阜南縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽阜南236300

不同術式根治性切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床對比分析

朱林 周雪源 陳寶相 肖樹森

阜南縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽阜南236300

目的探討不同手術方式在根治鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中的臨床治療效果。方法對我院2007年6月-2013年6月進行治療的75例鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）患者資料進行分析，按照不同的手術方式分為鼻內(nèi)鏡手術組(A組36例）、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式組（B組21例）、鼻側切開組（C組18例），對三組之間的手術質(zhì)量效果以及手術后復發(fā)率的比較。結果三種手術方式在出血量、手術時間、住院時間差異顯著（P＜0.05）。出血量三組間的兩兩之間差異均顯著（P＜0.05）；手術時間和住院時間在A組與C組以及B組與C組差異均顯著（P＜0.05）；三組復發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）。不同分期復發(fā)率T1為7.7%、T2為7.31%、T3為53.3%、T4為100%，隨著分期的增高復發(fā)率增高。結論鼻內(nèi)切手術方式對于早期的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是質(zhì)量高、安全性好的選擇，能夠有效的改善患者癥狀，降低治療復發(fā)率，值得推廣使用。

內(nèi)窺鏡手術；根治性；鼻內(nèi)翻；乳頭狀瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上常見的發(fā)生于鼻部的腫瘤，來源于鼻腔側壁、上頜竇和篩竇的上皮細胞，雖然在病理上講NIP屬于良性腫瘤，但是其具有易侵襲周圍組織、易惡化和易復發(fā)等特點，目前臨床對于NIP的治療主要是通過手術切除，術式的選擇主要取決于上頜竇的受累程度，我們主要采用的術式為鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式和鼻側切開等，但是三種術式的對于鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果的差別并不完全知曉。因此，臨床上探討不同手術方式對于治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤顯得至關重要[1]。為了探討不同手術方式在根治鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中的臨床治療效果。對我院2007年6月-2013年6月進行治療的75例鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）患者資料進行分析，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年6月-2013年6月耳鼻咽喉科收治的鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）患者75例，其中男性50例，女25例。年齡在30～75歲之間，平均年齡（53±13.134）歲。患者都有不同程度的鼻塞、膿涕以及涕中帶血。所有的患者在手術前都進行了常規(guī)的鼻內(nèi)鏡（杭州尖端內(nèi)窺鏡有限公司，YZB/GEM 2579-2005，φ2.7鏡視向角0°/30°，視場角60°）檢查。術后按照不同的手術方式分為鼻內(nèi)鏡手術組(A組36例）、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式組（B組21例）、鼻側切開組（C組18例)。按照Han等的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期體系分期標準T1：腫瘤局限于鼻腔、鼻腔外側壁、上頜竇內(nèi)側壁、篩竇和蝶竇，有13例；T2腫瘤在T1的范圍內(nèi)，超出至上頜竇內(nèi)側壁的外側，有41例；T3腫瘤侵及額竇，有15例；T4腫瘤超出鼻腔或鼻竇范圍（如眼眶、顱內(nèi)），有6例。研究中，三組對其治療方案等均完全知情權，實驗均通過我院倫理委員會批準。三組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

所有患者根據(jù)人民衛(wèi)生出版社韓德民主編《鼻內(nèi)窺鏡外科學》[2]的診斷標準。按照Han等分類法分為四級：T1：腫瘤局限于鼻腔、鼻腔外側壁、上頜竇內(nèi)側壁、篩竇和蝶竇，有13例；T2腫瘤在T1的范圍內(nèi)，超出至上頜竇內(nèi)側壁的外側，有41例；T3腫瘤侵及額竇，有15例；T4腫瘤超出鼻腔或鼻竇范圍（如眼眶、顱內(nèi)），有6例。

1.3 手術方法

所有的患者使用20mL1%鹽酸利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，0.5mL：1g，國藥準字H14023559）加2mL0.1%腎上腺素進行鼻粘膜表面麻醉，1%的利多卡因行鼻腔局麻及蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。鼻內(nèi)鏡手術：首先擴大上頜竇口，盡力清除可疑的病變組織，根據(jù)腫瘤侵襲的部位決定是否切除外側壁、下鼻甲和部分中鼻甲，如果病變累及蝶竇則進行徹底切割。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式：將患者的鉤突、篩泡清除掉之后開放篩竇，根據(jù)具體情況將鼻腔外側壁、下鼻甲切除，通過柯路式將上頜竇的可以病變組織切除。鼻側切開：將鼻腔側切然后清除可以組織，打開篩竇，適當擴大切口進行額竇病變的清除，根據(jù)具體的情況切除受侵犯的組織，如果蝶竇受累則進行徹底刮出[3]。

1.4 觀察指標

比較三種手術方式的術中出血量、手術時間、住院的時間、術后的復發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生率（鼻腔粘連、視物迷糊、復視等），所有的患者術后隨訪(通過電話、登門及患者主動隨診的方式)5～60個月。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行，計量資料是以均值±標準差（±s）來表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料的應用X2檢驗檢驗，檢驗水準ɑ=0.05，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三種手術時間、出血量、住院時間的比較

本次研究中，出血量組間兩兩A組與B組、A組與C組以及B組與C組之間差異均顯著（P＜0.05）；手術時間和住院時間在A組與B組之間的差異不顯著（P＞0.05），A組與C組、B組與C組差異均顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 三種手術方式不同分期的復發(fā)情況

本次研究中，復發(fā)率分別為A組16.7%、B組28.6%、C組33.3%。三組間復發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）。不同分期復發(fā)率T1為7.7%、T2為7.31%、T3為53.3%、T4為100%，進一步表明對著級數(shù)的增高復發(fā)率增高，見表2。

表1 三中手術方式手術時間、出血量、住院時間組內(nèi)的SNK-q比較

表2 三種手術方式不同分期的復發(fā)情況比較[復發(fā)（總例數(shù)）]

2.3 三組患者的隨訪結果

對三組患者均隨訪6～12個月,A組平均（8.9±2.2）個月、B組（9.1±2.1）個月、C組平均（9.3±2.0）個月（t=10.76，P＜0.05），三組患者術后均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，A組2例患者術后2周出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞，B組有2例出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例偶發(fā)性復視，C組有3出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例出現(xiàn)鼻腔輕度疼痛感，均經(jīng)過對癥處理后緩解，三組術后并發(fā)癥比較差異不顯著（P＞0.05）。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上常見的一種良性腫瘤，主要是男性發(fā)病，病灶以單側方式出現(xiàn)，雙側同時發(fā)病較少，臨床上主要表現(xiàn)為呈漸進性加重的鼻塞，有膿鼻涕，也會出現(xiàn)流鼻血或者鼻涕帶血；對于鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診斷主要是在臨床表現(xiàn)的基礎上結合查體、鼻內(nèi)鏡及影像學手段，最后確診依靠組織病理分析。目前，醫(yī)學界對于這種疾病缺乏理想的根治方法，常規(guī)方法主要以手術治療為主，但是不同患者手術方式、手術時機等具有明顯差異。因此，臨床上探討不同手術方式治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤顯得至關重要。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤查體時主要表現(xiàn)為大小、硬度不同的粉紅色或灰紅色的表面不平的息肉狀或者分葉狀腫瘤，碰觸的時候容易導致出血；CT及MRT的影像學檢測結果顯示發(fā)病部位的鼻竇的高密度影，原發(fā)病灶處出現(xiàn)骨質(zhì)增生，鼻側壁骨質(zhì)破壞，其中CT對骨性結構顯示良好，但是不能很好的區(qū)分腫瘤組織與周圍的炎性病[4]。變MRT則可以避免對腫瘤組織的過度估計，組織病理學顯示為病變部位的上皮呈指狀、乳頭狀向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性增生，一般情況下基膜比較完整，如果發(fā)現(xiàn)基膜遭到破壞，失去了完整的狀態(tài)可以確診且腫瘤出現(xiàn)了癌變。

目前，臨床上對于這種疾病的治療主要有以下三種手術方式，即：鼻內(nèi)鏡手術、鼻側切開手術、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式，三種手術方式都具有各自的優(yōu)勢。本次研究中，出血量組間兩兩A組與B組、A組與C組以及B組與C組之間差異均顯著（P＜0.05）；手術時間和住院時間在A組與B組之間的差異不顯著（P＞0.05），A組與C組、B組與C組差異均顯著（P＜0.05），這個結果和相關研究[5]結果類似。從手術視野等方面來說，鼻內(nèi)鏡手術可以觀察的范圍比較大而且全面，具有很高的分辨率，能夠有效的識別腫瘤組織并確定腫瘤的位置、范圍及腫瘤外的其他性質(zhì)的病變，且對于額竇、額隱窩等等部位也能清晰的顯示[7]。因此，鼻內(nèi)鏡手術可以準確的切除腫瘤組織而盡量不損傷周圍的正常組織結構，降低并發(fā)癥及瘢痕的發(fā)生率[8]。本次研究中，A組復發(fā)率為16.7%、B組28.6%、C組33.3%。三組間復發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）。不同分期復發(fā)率T1為7.7%、T2為7.31%、T3為53.3%、T4為100%，這個結果和相關研究[6]結果類似。而鼻側切開手術治療NIP具有很大的局限性，鼻側壁切開后，所有的組織均暴露是醫(yī)師視野中，但是裸眼的分辨率受到一定程度的限制，在切除腫瘤組織中操作不夠精細，通暢不能徹底的切除病灶，經(jīng)常會有少量腫瘤組織的殘余，造成腫瘤復發(fā)，同時手術創(chuàng)口過大，很容易造成失血過多及面部瘢痕。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式能解決鼻內(nèi)鏡手術所遇到的困難，由于鼻內(nèi)鏡手術的操作具有一定的局限性，導致當腫瘤組織入侵上頜竇或額竇，特別是額竇的外側及上頜竇前壁、前下壁時，使用鼻內(nèi)鏡切除比較有困難，所以使用鼻內(nèi)鏡與柯路式進行聯(lián)合，取長補短，為患者爭取最大的利益。

本次研究中，對三組患者均隨訪6～12個月,A組平均（8.9± 2.2）個月、B組（9.1±2.1）個月、C組平均（9.3±2.0）個月，三組患者術后均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，A組2例患者術后2周出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞，B組有2例出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例偶發(fā)性復視，C組有3出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例出現(xiàn)鼻腔輕度疼痛感，均經(jīng)過

對癥處理后緩解，由此看出：三種不同的手術方式在長期療效方法并不存在明顯差異，但是鼻內(nèi)切手術方式和其他兩種手術方式相比優(yōu)勢較多，對于手術設備等要求較低，更加適合基層醫(yī)院推廣使用。但是，本次研究中也存在一定缺陷，實驗中試驗例數(shù)相對較少，且患者分期不同；醫(yī)護人員對患者相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時存在人為誤差，這些都需要我們進一步研究。

綜上所述，鼻內(nèi)切手術方式對于早期的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是質(zhì)量高、安全性好的選擇，能夠有效的改善患者癥狀，降低治療復發(fā)率，值得推廣使用。

[1]張進.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床研究[J].醫(yī)學綜述，2012,18(24):469-471.

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表1 患者透析治療前后統(tǒng)計資料比較情況

綜上所述，腹膜透析治療終末期糖尿病腎病具有較好的臨床效果，切透析治療期間安全性較好，操作方便，具有較好的臨床應用價值。但是腹膜透析仍需要改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進一步推進腹膜透析治療的發(fā)展。

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（收稿日期：2014-07-29）

R765

A

1672-5654（2014）09（c）-0152-03

2014-08-12）

朱林（1962-），男，漢族，安徽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科的臨床工作。