Stanford A型主動脈夾層的外科治療

呂忠俊

河南省南陽市中心醫(yī)院血管外科，河南南陽473000

Stanford A型主動脈夾層的外科治療

呂忠俊

河南省南陽市中心醫(yī)院血管外科，河南南陽473000

目的研究對Stanford A型主動脈夾層患者施行心血管外科手術治療的效果，加強對該病及其治療方法的認識，進而促進外科手術的不斷發(fā)展。方法選取2007年6月—2014年4月收治的Stanford A型主動脈夾層的患者51例，對患者實施外科手術，并觀察其療效。結(jié)果在手術圍術期，有8例患者死亡，死亡率為15.7%。在治療的43例患者中，38例患者存活，術后半年后CTA檢查手術切口愈合良好，人工血管血流正常。結(jié)論通過外科手術治療Stanford A型主動脈夾層，對患者的康復具有積極的意義。

Stanford A型；主動脈夾層；外科治療

Stanford A型主動脈夾層是臨床治療中最嚴重的心血管疾病之一。近幾年該病的發(fā)病率持續(xù)上升，若不能及時發(fā)現(xiàn)并今早接受治療的話，會引起患者極其高的死亡率[1]。當前，全球的Stan ford A型主動脈夾層患者正以每年兩千萬人的速度增長，其中，超過20%的患者都死于為及時發(fā)現(xiàn)，接近70%的患者也在入院后的兩天內(nèi)死亡[2]。施行心血管外科手術是當前治療Stanford A型主動脈夾層的最有效方法，為研究對Stanford A型主動脈夾層患者施行心血管外科手術治療的效果，加強對該病及其治療方法的認識，進而促進外科手術的不斷發(fā)展，現(xiàn)選取2007年6月—2014年4月收治的Stanford A型主動脈夾層的患者51例，對患者實施外科手術，并觀察其療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月—2014年4月收治Stanford A型主動脈夾層的患者并實施外科手術進行治療。其中，男性患者39例，女性患者12例；年齡25～75歲，平均年齡（45.2±4.7）歲；體重45～89 kg，平均體重（65.7±8.6）kg。45例患者屬于急性Stanford A型主動脈夾層，6例患者屬于慢性Stanford A型主動脈夾層。在對患者進行手術前，均要對患者實行超波心動圖及增強主動脈計算機斷層掃描成像（CTA）等必要檢查，幫助醫(yī)生準確判斷患者破口部位、病變情況等。根據(jù)不同患者的情況，采用具有針對性的手術治療手段。51例患者的一般資料及并發(fā)癥見表1。

1.2 手術方法

在手術前，對51例患者全部實施靜脈吸入復合麻醉，分別在患者的右側(cè)上肢和下肢動脈處監(jiān)測其有創(chuàng)動脈壓，并通過插管把患者右腋動脈、右股動脈和右心房連接起來，建立有效的體外循環(huán)。在患者胸骨中間開刀，使主動脈弓分支動脈游離，使其游離到動脈上方2～3 cm處。待患者全身都已肝素化，建立完整的體外循環(huán)，使鼻咽處的體溫低于32℃，進行主動脈阻斷。從根部縱向切開主動脈，通過已開口的冠狀動脈直接注入冷含血心臟停搏液，使心臟實現(xiàn)局部降溫。待患者心臟停跳程度達到醫(yī)生滿意后，在持續(xù)對患者實施降溫的同時完成近心端主動脈手術。在結(jié)束近端操作后，再次注入心臟停搏液，用來保護心肌。待患者鼻咽處體溫降到22℃及肛門體溫降到25℃時，使患者頭部處于較低位置并枕冰帽，停止循環(huán)后，順序阻斷弓部三個分支血管，再通過右腋動脈進行選擇性腦灌注。沿弧形切開主動脈弓，并植入長度為0.8～1m的覆膜支架血管。待支架血管與主動脈壁和四個分支人工血管吻合后，恢復患者下半身的血流灌注，人工血管分支與各個動脈完全吻合后，即可復溫，最后心臟恢復正常跳動，手術完整完成。

表1 51例患者的一般資料及并發(fā)癥

1.3 術后復查

患者需在手術后七天進行常規(guī)超聲波心動圖和CTA檢查，確?；颊呤中g基本成功。在患者出院后，分別通過電話、書信、家訪等形式進行3～48個月不等的隨訪，主要詢問患者目前身體狀況、血壓是否正常、是否出現(xiàn)再次疼痛以及其運動情況等，并督促患者按時回院復查。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)均選用統(tǒng)計學軟件SPSS 14.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用檢驗，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者全部順利完成手術，39例患者屬于急診手術。手術過

程中，體外循環(huán)120～550 min，主動脈阻斷62～208 min，停止循環(huán)及選擇性灌注25～62 min，注入紅細胞3～9 U，血漿500～1300 mL，血小板小于2個單位，冷沉淀小于20U。有12例患者在未出現(xiàn)出血的情況下，手術中使用凝血因子Ⅶ止血，治療效果比較好，具體情況見表2、3。

表2 手術中計量資料具體情況

表3 手術中計數(shù)資料具體情況

在手術圍術期，有8例患者死亡，死亡率為15.7%。其中，3例患者死于器官功能衰竭，2例死于低心排血量綜合征，1例由于腎功能衰竭，2例昏迷。在圍術期內(nèi)，13例患者出現(xiàn)過呼吸衰竭等情況，均經(jīng)過具有針對性治療，都有所好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)脊髓部分缺血，好轉(zhuǎn)出院；2例切口感染，治愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果

在治療的43例患者中，隨訪時間3個月到兩年不等，有2例患者由于某些原因失訪。在隨訪期間，38例患者存活，術后半年后CTA檢查手術切口愈合良好，人工血管血流正常。

3 討論

Stanford A型主動脈夾層的發(fā)病機理為主動脈內(nèi)膜形成破口，通過血流沖擊形成了真假兩個腔體，使主動脈壁變薄，進而使某些供血器官供血不足，引起主動脈夾層撕裂而大出血、器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命威脅。有報道稱，此病病發(fā)2周的自然死亡率超過90%。目前，急診外科手術是治療此病唯一有效的方法[3-4]。

手術前做好充分的準備和評估是有效降低該類疾病患者圍術期死亡率的方法之一。醫(yī)生要準確全面的了解患者的身體狀況及發(fā)病情況，詳細知道患者的疼痛部位、發(fā)病時間以及各個器官的功能評價等，再通過超聲心動圖、CTA進一步了解患者的情況。除此之外，還需了解患者有哪些家族遺傳史、就醫(yī)史等，特別是在患者已經(jīng)發(fā)病后的情況。就術時和術式的選擇至今尚有爭議，通常認為患者為急性Stanford A型主動脈夾層時，應及時進行手術；若為慢性，可考慮經(jīng)充分全面的準備后再手術，一般選擇在病后2周行擇期手術，這樣可有效防止主動脈壁水腫在手術帶來不良影響[5]。在本文中，在圍術期內(nèi)有8例患者死亡，死亡率為15.7%，與以往治療相比，死亡率有所降低。此外，有研究人員認為，術前有氯吡格雷服用史患者行急診外科手術的難度要比未服用者大得多，所以對有服用史又必須行急診手術的患者，醫(yī)護人員應做好充分的準備，加強防范意識，準備2個單位的血小板以防術中大出血。

處理主動脈弓部是手術的重要環(huán)節(jié)，通過對主動脈弓部進行擴張，進而形成動脈瘤、三分支血管全受累及主動脈弓，馬方綜合征患者可實行四分支人工血管全弓置換術，有效減少手術后進行二次手術的可能性。全支架人工血管象鼻技術可有效治療患者出現(xiàn)左鎖骨下動脈遠端降主動脈和主動脈夾層累的情況，通過支架人工血管象鼻可使原本受到壓迫的真腔得到很大程度的擴張，進而消除假腔，進而破裂的血管可以重新貼合在一起，重新建立完好的血管壁。同時，封閉降主動脈的近端及中端的破口，可有效減少胸腹主動脈夾層出現(xiàn)持續(xù)破裂和發(fā)展的情況出現(xiàn)，對避免二次手術具有積極的意義[6-7]。本次研究的51例患者中，有32例患者采用全支架人工血管象鼻技術，在手術后的隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)任何患者需要二次手術。董逸飛等人在報道中表示，對所有放置象鼻支架的患者隨訪1～3年均未發(fā)現(xiàn)需二次手術者。

由于該種手術的創(chuàng)傷面較大，人工血管多處需要吻合，在手術過程中極易出現(xiàn)吻合處出血或體內(nèi)組織出血等，長久的體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)對患者的凝血系統(tǒng)都有所損傷，所以在手術中要注意對患者血液的保護。使用大劑量的烏司他丁，可有效麻醉患者血液；使用氨甲環(huán)酸降低患者手術后出現(xiàn)滲血情況。有研究者認為，在實現(xiàn)體外循環(huán)時，應濾除多余的水分，并保證在停止循環(huán)時紅細胞壓積大于0.3，手術中的血液要全部回收，保證紅細胞不會過分流失。在體外循環(huán)終止后，止血關胸是重要步驟之一，新鮮冰凍血漿、魚精蛋白中和后輸注血小板等可有效起到止血的功效，在確保無活動性出血后，使用凝血因子Ⅶ對改善患者創(chuàng)傷面滲血有重要作用。

總而言之，通過外科手術治療Stanford A型主動脈夾層，對患者的康復具有積極的意義，但這同樣為外科醫(yī)生提出了一個艱巨的挑戰(zhàn)。醫(yī)生需要準確判斷患者的病情，并根據(jù)患者自身的具體條件制定具有針對性的治療手術方案，降溫計劃和體外循環(huán)方式等，在手術過程中要注意保護好患者腦部、腎臟、脊髓、血液等器官的正常功能，這是保證外科手術順利完成的重要環(huán)節(jié)之一。

[1]蔡麗生，蔡銘智，陳秋賢，等.StanfordB型主動脈夾層52例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(10):899-902.

[2]董逸飛，盧安東，閔凱，等.Stanford A型主動脈夾層的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013(6):647-652.

[3]華先平，陳文，吳瑞霞，等.腔內(nèi)修復術并抗凝治療Stanford B型主動脈夾層合并腸系膜上動脈血栓形成一例[J].中華急診醫(yī)學雜志，2011,20 (9):939.

[4]李倩，姜云.Stanford B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復手術配合及護理[J].江蘇醫(yī)藥，2013,39(4):491-492.

[5]虞桂平，王忠，黃斌，等.覆膜支架在Stanford B型胸主動脈夾層中的應用[J].江蘇醫(yī)藥，2012,38(12):1471-1472.

[6]張婉，史振宇，莊舜玖，等.StanfordB型主動脈夾層腔內(nèi)治療后支架遠端主動脈擴張性病變原因分析[J].中華外科雜志，2011,49(9):779-781.

[7]朱瑋，張一明.StanfordA型主動脈夾層患者圍術期的護理[J].江蘇醫(yī)藥，2013,39(18):2225-2226.

R725

A

1672-5654（2014）09（c）-0129-02

2014-06-18）

呂忠俊，男，河南省南陽市中心醫(yī)院血管外科，主要從事血管外科的工作，包括：主動脈夾層、主動脈瘤、動靜脈畸形、靜脈曲張、下肢深靜脈血栓、動脈硬化閉塞征、髂動脈瘤等。