不同耳石復(fù)位法治療78例良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床分析

李愛君 王永寶 劉玉芳

不同耳石復(fù)位法治療78例良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床分析

李愛君 王永寶 劉玉芳

目的總結(jié)李氏復(fù)位法、Epley法和Semont法三種手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者的療效。方法將2011年1月至2013年1月收治的78例BPPV患者隨機分為3組，分別采用李氏法、Epley法和Sement法進行治療，評定其療效，隨訪6個月。結(jié)果三種方法治療有效率在治療后1、2、6個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊唠S訪6個月，均無復(fù)發(fā)。治療過程中僅3例出現(xiàn)嘔吐，休息后好轉(zhuǎn)。結(jié)論三種方法治療有效率相近（P＞0.05），治療時可依據(jù)患者情況選擇不同復(fù)位法。

良性陣發(fā)性位置性眩暈 手法復(fù)位 療效 半規(guī)管

Benign paroxysmal positional vevtigo Canalith repositioning procedures Curative effect Semicircular canal

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），是最常見的周圍性眩暈，是在頭部達到某一特定位置時出現(xiàn)的伴有眼震的短暫性陣發(fā)性眩暈。其發(fā)病率占周圍性眩暈的17%～18%［1］。目前對BPPV常用的治療方法為半規(guī)管耳石復(fù)位法。復(fù)位方法多樣，廣為應(yīng)用的為Epley管石復(fù)位法、Semont半規(guī)管結(jié)石解脫法及其各種改良方法。2007年李進讓主任自創(chuàng)一套李氏復(fù)位法［2］。本科自2011年1月至2013年1月分別采用上述三種復(fù)位方法治療78例單側(cè)后半規(guī)管（PCBPPV）患者，獲得滿意療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2013年1月本科就診的患者，除外其他疾病所致的眩暈，明確診斷為后半規(guī)管（PCBPPV）患者78例，其中男32例，女46例；年齡19～72歲，平均47歲。病程3h～9年。除外混合型BPPV。首次發(fā)病3例，多次（＞3次）發(fā)病75例，均為單耳發(fā)病。

1.2 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的BPPV的診斷標準［3］：（1）頭位改變誘發(fā)的眩暈發(fā)病短暫，持續(xù)時間＜1min，間斷發(fā)作數(shù)日、數(shù)月或數(shù)年。（2）無耳鳴、聽力下降、耳悶脹感或耳部病變。（3）除外中樞性位置性眩暈、腦血管疾病、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、頸椎病、后顱窩腫瘤等致眩暈疾病。

Dix-Hallpike檢查為診斷后半規(guī)管BPPV（PCBPPV）的金標準［4］，應(yīng)作為常規(guī)檢查的重要方法［5］。

1.3 治療方法 78例PCBPPV患者，隨機分為3組，即李氏法組、Epley組和Semont組。以下以右側(cè)PCBPPV為例分別講解三種復(fù)位治療方法。（1）李氏法：①患者右側(cè)臥位于檢查床上，蜷腿屈膝。②待眩暈消失后（1～2min），再進行復(fù)位。操作者面對患者，站于患者大腿后方，緊貼大腿。③操作者雙手扶在患者頭部兩側(cè)，患者的雙手緊抓操作者左前臂。④以患者右臀部為軸點，迅速將患者翻轉(zhuǎn)180°至左側(cè)臥位，保持該位置狀態(tài)約4min。此過程可重復(fù)。（2）Epley法：①患者取坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，使患者快速躺下頭懸位30°角（頭超出床邊）。②患者經(jīng)過中度頭伸位，頭快速向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45°角。③然后患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位。④緩慢回到坐位，雙腿下垂于治療臺，同時頭前傾30°角。各步驟頭位轉(zhuǎn)換過程要求迅速，每個體位保持1～2min或至眩暈消失。在治療中此法可以重復(fù)操作，未完全治愈者間隔7d再次進行手法復(fù)位治療。（3）Semont管石復(fù)位方法：①患者坐于床沿，操作者手扶患者頭部兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°角，幫助患者快速向患側(cè)側(cè)臥于平床。②快速移動其上身經(jīng)坐位至對側(cè)臥位，頭向下旋轉(zhuǎn)45°角。③讓患者緩慢坐起，取頭直位。上述每個步驟完成待眩暈或眼震消失后保持約1min，再進行下一個步驟。

復(fù)位過程中需要觀察患者眼震及眩暈等癥狀。治療結(jié)束后要求患者取半臥位休息30min左右，放松心情，并囑患者在48h內(nèi)盡量保持直立頭位，避免頭部前傾和后仰動作，并建議睡眠時高枕，48h恢復(fù)正?；顒?，7d內(nèi)建議臥位［6］。

1.4 療效判定 療效評定標準［7］：（1）痊愈：眩暈或眼震完全消失，復(fù)查Dix-Hallpike試驗或Side-lying試驗陰性。（2）改善：仍有眩暈，但較復(fù)位前發(fā)生次數(shù)減少＞50%，或雖有緩解，但仍存在不同程度頭暈、頭脹、不穩(wěn)感，或Dix-Hallpike試驗和（或）Side-lying試驗誘發(fā)眼震持續(xù)時間縮短。（3）無效：眩暈和位置性眼震發(fā)作無改變，加重或轉(zhuǎn)為其他類型BPPV。

所有患者隨訪6個月?；颊咴谑状沃委熃Y(jié)束后1周、2周及6個月進行復(fù)診或隨訪，并進行療效評估。復(fù)診時詢問及記錄患者是否仍有眩暈。再次進行Dix-Hallpike檢查，對評估未痊愈者，再次進行管石復(fù)位。2周后再次治療患者復(fù)診，必要時行第三次治療。3次治療無效者需采用其他治療方法。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計數(shù)資料采用行X列表χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例PCBPPV患者采用李氏復(fù)位法、Epley法和Semont法治療。其分別為25、28、25例。三種方法治療統(tǒng)計如下表1～3。其有效率在各次復(fù)診中的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6個月，無復(fù)發(fā)病例。治療過程中，3例伴有高血壓病患者出現(xiàn)嘔吐，休息后好轉(zhuǎn)，且經(jīng)復(fù)位治療BPPV痊愈。

表1 1周后隨訪療效（n）

表2 2周后隨訪療效（n）

表3 6個月后隨訪療效（n）

3 討論

眩暈是臨床常見的癥狀之一。在門診病人中，被列為常見疾病前三位（Smith，1993）或第二位（Brown，1993）［4］。根據(jù)病變部位分類，眩暈分為前庭周圍性眩暈、前庭中樞性眩暈和非前庭性眩暈。其中前庭周圍性眩暈約占73%～87%，最常見的包括BPPV、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎［8］，亦有報道稱約＞90%的位置性眩暈或眼震屬于BPPV［9］。2006年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會組織專家制定了BPPV的診斷依據(jù)和療效評估標準，為此癥的診斷和療效評估提供了依據(jù)。

關(guān)于BPPV的發(fā)病機制主要是耳石脫落學(xué)說：（1）壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說：橢圓囊中耳石脫落，附著在半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起壺腹嵴頂與內(nèi)淋巴密度不同從而使比重發(fā)生差別，致使壺腹嵴對重力作用的異常感知，引起眩暈。（2）半規(guī)管結(jié)石學(xué)說：感染、外傷等原因引起耳石脫落或變性的耳石顆粒并不粘附于半規(guī)管壺腹嵴，而是聚集于半規(guī)管近壺腹處，當(dāng)頭部處于誘發(fā)體位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動而形成離壺腹內(nèi)淋巴流，使嵴頂產(chǎn)生移位而引起眩暈及眼震。BPPV的病因目前尚未完全明確，50%～70%［1］的BPPV患者無明確病因，稱為原發(fā)性（特發(fā)性）BPPV，而繼發(fā)性（癥狀性）BPPV多見的原因為頭部外傷、病毒感染、梅尼埃病、藥物以及中耳、內(nèi)耳手術(shù)等。

管石復(fù)位方法多樣，但其手法的依據(jù)均是BPPV的發(fā)病機制。根據(jù)半規(guī)管的空間位置，使病患的半規(guī)管平面處于懸垂位置，沿半規(guī)管的平面迅速轉(zhuǎn)動，利用骨半規(guī)管和外淋巴液的相對運動、管石顆粒物在液體中的慣性作用，將半規(guī)管內(nèi)脫落的管石顆粒經(jīng)開口回到橢圓囊而治愈。

BPPV按解剖部位分為4型：后半規(guī)管（PCBPPV），水平半規(guī)管（HCBPPV），外半規(guī)管（ACBPPV），混合型BPPV。以PCBPPV最常見，ACBPPV最少見。根據(jù)Dix-Hallpike位置試驗可診斷PCBPPV及ACBPPV，Side-lying試驗可診斷HCBPPV。

本組患者選擇最多見的PCBPPV，分別采用李氏法、Epley法和Semont法。三種方法的治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且BPPV治療有效率高（96%）。Epley法動作緩和，適合各年齡段及伴有基礎(chǔ)病患者，但相對較繁瑣；Semont法動作劇烈，不適合頸椎病及老年患者；而李氏復(fù)位法動作簡潔，且不必判定哪個半規(guī)管病變，只考慮變位時眩暈的位置平面即可，但此法需要患者主動配合及操作者需用較大力氣。此三種方法可依據(jù)患者實際情況及醫(yī)師復(fù)位習(xí)慣選定。作者認為，在手法復(fù)位過程中需注意問題：（1）Dix-Hallpike誘發(fā)試驗及耳石復(fù)位前告知患者在操作時可能會誘發(fā)眩暈及眼震，但持續(xù)短暫，囑其主動配合。（2）復(fù)位治療后少部分患者在24～48h內(nèi)仍有頭暈、頭痛、惡心等癥。（3）大部分BPPV手法復(fù)位治療效果佳，但亦有些病例需反復(fù)復(fù)位才可治愈。（4）正確判斷病情，復(fù)位動作到位，治療時轉(zhuǎn)頭動作要迅速，尤其是李氏復(fù)位法要求快速的甩動動作。（5）檢查或治療中觀察患者有無面色改變、大汗、脈速變化、嘔吐等不良反應(yīng)，必要時終止操作。（6）禁止給予有嚴重基礎(chǔ)病如頸動脈狹窄、嚴重心臟病等患者行手法復(fù)位。

BPPV患者手法復(fù)位治愈率較高，但亦有反復(fù)復(fù)位失敗的病例。對于失敗的原因考慮如下：（1）BPPV病變半規(guī)管診斷不明確，混合型半規(guī)管，嵴頂結(jié)石癥等。（2）復(fù)位手法不當(dāng)、半規(guī)管解剖變異、管石部分未能回歸橢圓囊。（3）復(fù)發(fā)，即已回到橢圓囊的管石因某些因素又回至半規(guī)管。（4）患者復(fù)位過程中配合欠佳或因嚴重不良反應(yīng)終止治療。盡管BPPV有自愈的可能，但時限較長，明顯降低了患者生活質(zhì)量，而手法復(fù)位可明顯縮短療病程，而且其簡單、有效、花費低，故手法復(fù)位是治療BPPV的可靠手段，適合在臨床上應(yīng)用。對于反復(fù)治療無效的患者可考慮行半規(guī)管栓塞、后壺腹神經(jīng)切斷等手術(shù)治療。

1 Parnes LS, Agrawal S K,Atlas J .Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).CMAJ, 2003, 169:681～693.

2 李進讓,李厚恩.良性陣發(fā)性位置性眩暈的手法復(fù)位治療.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(10):619～620.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006,貴陽).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(3):163～164.

4 董釧,王杰,李瑩,等.兩種手法復(fù)位診療后半規(guī)管良性陣法性位置性眩暈.華西醫(yī)學(xué),2012,17(3):379～381.

5 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998. 1168～1169.

6 田穎,張濤,姜學(xué)均.318例良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(1):13～15.

7 潘安枝.耳石復(fù)位法治療良性發(fā)作性位置性眩暈.吉林醫(yī)學(xué),2012, 33(7):1409～1410.

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9 Bertholon P, Trinqali S, Faye MB, et al. Prospective study of positionalnystagms in 100 consecutive patients.A納尼Otol Rhinol Laryngol 2006, 115(8):587～594.

072750 河北省保定市第二中心醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科

【Absract】 ObjiectiveTo summarize the effect of three types of methods（Epley，s maneuver、semont，s maneuver and Lishi，s maneuver）in curring the benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）. Methods 78 patients with BPPV treated from January 2011 to January 2013 were divided into three groups randomly. Epley’s maneuver、semont’s maneuver and Lishi’s maneuver were used to treat the patients in the three groups respectively，and we evaluated the effect of the treatment and followed up the patients for 6 months. Results There was no signif cant difference in the three types of methods during 1 week，2 weeks and 6 months after treatment（P＞0.05）.the patients were followed for 6 months，during which no recurrence，Vomiting occurs in 3 patients，which was relieved by resting. Conclusions Epley’s maneuver、semont’s maneuver and Lishi’s maneuver have a similar effect in curing BPPV. We can choose different method according to the patient's situation during the course of treatment.