胸外科手術(shù)后患者醫(yī)院感染的臨床分析及病原學(xué)研究

何旭+于沛濤

[摘要] 目的 了解胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染的特征、病原學(xué)分布及常用抗菌藥物敏感性，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 方法 選擇沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2009年1月～2012年12月收治胸外科手術(shù)患者1466例臨床資料及病原學(xué)資料進行回顧性調(diào)查，分析醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位分布、標本分布、病原菌分布及主要病原菌對常用抗菌藥物的敏感率，應(yīng)用WHONET 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 1466例胸外科手術(shù)患者中發(fā)生醫(yī)院感染220例，感染率為15.0%。4年中醫(yī)院感染發(fā)生率逐年下降，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，占59.1%。送檢標本1020份，陽性標本255份，陽性率25.0%，其中痰液送檢標本陽性率最高，為45.6%（196/430）。255份陽性標本中革蘭陽性菌58株（22.7%），革蘭陰性菌180株（70.6%），真菌17株（6.7%）。體外藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均<30%；革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均>80%，而對頭孢噻肟敏感率<30%。真菌以白色假絲酵母菌為主，對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均為100%。 結(jié)論 胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染率逐年下降，醫(yī)院感染以呼吸系統(tǒng)為主，痰培養(yǎng)陽性率最高，主要病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，采取綜合措施預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染，結(jié)合病原學(xué)特征及藥敏結(jié)果，可有效降低胸外科醫(yī)院感染率。

[關(guān)鍵詞] 胸外科手術(shù)；感染；細菌；真菌；抗感染藥物

[中圖分類號] R181.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0066-04

隨著皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑以及新抗感染藥物的不斷出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用[1-3]，病原菌菌譜及對抗感染藥物的敏感性也有所變遷，給手術(shù)并發(fā)感染的治療效果及預(yù)后帶來影響。因此，掌握胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染的特點、病原學(xué)分布及常用抗菌藥物敏感性，是預(yù)防治療并取得好的抗感染療效的關(guān)鍵。本研究對胸外科手術(shù)患者的臨床資料及病原學(xué)資料進行調(diào)查，對結(jié)果進行分析并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治胸外科手術(shù)患者1466例，年齡17～83歲，平均53.8歲。住院天數(shù)8～106 d，平均14.1 d。醫(yī)院感染診斷按原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》判斷[1，3]。

1.2 病原學(xué)檢查

1.2.1 涂片檢查 取標本以生理鹽水涂片做革蘭染色檢查細菌，以10%氫氧化鉀涂片檢查真菌。

1.2.2 細菌培養(yǎng)和鑒定 取標本進行培養(yǎng)，培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（2005年版）臨床微生物常規(guī)鑒定程序操作，有細菌生長，分離后用法國生物·梅里埃公司VITEK32全自動鑒定及藥敏分析儀進行鑒定。

1.2.3 藥敏試驗 應(yīng)用K-B瓊脂紙片擴散法測定細菌菌株對常規(guī)抗生素的敏感性，藥敏結(jié)果判斷按2010年美國臨床和實驗室標準協(xié)會標準執(zhí)行。

1.2.4 真菌培養(yǎng)和鑒定 上述標本同時接種沙保羅培養(yǎng)基，法國科瑪嘉公司假絲酵母菌屬顯色培養(yǎng)基，然后接種于美國德靈公司的快速酵母菌鑒定板進行鑒定。

1.2.5 質(zhì)控菌株 采用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、白色念珠菌ATB90029。

1.3 觀察指標

胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況，胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染部位，胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染感染部位、病原菌分布及病原菌藥敏試驗情況。數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET5.4軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率

1466例胸外科術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染220例，占15.0%，醫(yī)院感染率逐年下降。見表1。

2.2 胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染部位分布

胸外科手術(shù)后患者醫(yī)院感染部位中，呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比最高，占59.1%（130/220）。見表2。

2.3 標本分布及陽性率

送檢標本1020份，陽性標本255份，陽性率25.0%。見表3。

2.4 微生物檢查結(jié)果

255例患者陽性標本中革蘭陽性菌58株，占22.7%，革蘭陰性菌180株，占70.6%，真菌17株，占6.7%。其中金黃色葡萄球菌占革蘭陽性菌的44.8%，銅綠假單胞菌占革蘭陰性菌的34.4%，白色假絲酵母菌占真菌的58.8%。見表4。

2.5 主要病原菌藥敏試驗結(jié)果

體外藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均<30%；而革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均>80%，而對頭孢噻肟敏感率<30%。見表5。真菌以白色假絲酵母菌為主，對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均為100%。見表6。

3 討論

本研究胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率15.0%，低于王彬等[1]報道胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為23.7%，略低于Kluytmans等[2]報道胸外科術(shù)后感染發(fā)生率為19.7%。近4年感染發(fā)生率逐年下降，與近年醫(yī)院對感染的監(jiān)控和管理越來越重視有關(guān)。其中呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比最高，占59.1%，胸外科手術(shù)是治療肺部腫瘤、胸部外傷等疾病最重要的手段之一，但開胸手術(shù)通常手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后對肺功能造成明顯的損害，以及因術(shù)后疼痛及導(dǎo)管留置疼痛導(dǎo)致咳嗽呼吸受限，致使黏液分泌及痰液排除發(fā)生障礙，加之術(shù)中使用呼吸機和氣管插管等侵入性操作，損傷黏膜影響呼吸道功能，極易對呼吸道造成感染[3]。有報道，氣管插管、體外循環(huán)、外科手術(shù)是肺部感染的高危因素[4]。消化系統(tǒng)感染構(gòu)成比居第二位，占18.2%，抗菌藥物長期使用、聯(lián)合使用均會造成腸道正常菌群失調(diào)，造成腸道感染發(fā)生。endprint

送檢標本陽性率25.0%，痰液送檢標本最多，陽性率也最高，占45.6%，總的送檢標本陽性率不高，與采集標本、標本保存、檢驗人員等多種因素相關(guān)[5]。痰液送檢標本多且陽性率高的原因與呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比高的原因相同。導(dǎo)管送檢標本數(shù)及陽性數(shù)居第二位，對于胸外科手術(shù)時間較長患者，術(shù)前大多留置導(dǎo)管，而導(dǎo)管操作及留置時間長導(dǎo)致易于發(fā)生感染。

本研究結(jié)果顯示，胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌，其比例為3.12∶1，其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌對多種抗感染藥物產(chǎn)生耐藥性[6]，是醫(yī)院感染常見條件致病菌，由于菌膜的存在而形成多藥耐藥[7]，其耐藥性的增長與近些年頭孢菌素尤其是喹諾酮類等廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用有關(guān)。肺炎克雷伯菌是呼吸道及腸道正常存在菌群，由于其是主要產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌之一，而成為抗感染治療的棘手問題[8]。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌檢出率越來越高，已受到廣泛關(guān)注[9]。真菌以酵母樣真菌為主。革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌分別占22.7%、70.6%和6.7%，銅綠假單胞菌檢出最高，占24.3%，與文獻報道[10-11]相似。

菌培養(yǎng)結(jié)果表明，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡球菌是胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的主要病原菌。體外藥敏試驗結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均<30%；銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均>80%，而對頭孢噻肟敏感率<30%。

白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素100%敏感，由于存在侵入性操作、術(shù)前輔助放化療以及抗感染藥物的廣泛應(yīng)用等均是引起真菌感染的主要原因[12]。

胸外科手術(shù)需要加強呼吸道管理，盡可能進行呼吸功能訓(xùn)練，增強肺功能。盡可能減少侵入性操作，進行侵入性操作時，要嚴格手衛(wèi)生及操作規(guī)范。盡可能縮短留置導(dǎo)管時間，減少感染發(fā)生。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。掌握病原學(xué)分布特征，根據(jù)菌培養(yǎng)和藥敏正確選用抗菌藥物。

綜上所述，控制醫(yī)院感染是非常重要的工作，及時了解胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的臨床情況、病原菌分布及常用抗菌藥物敏感性，合理選用敏感的抗菌藥物，是預(yù)防控制治療胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的關(guān)鍵，對預(yù)防和治療感染有著重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1] 王彬，袁順達，崔健.普胸外科手術(shù)患者醫(yī)院感染易感因素的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（16）：3363-3365.

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（收稿日期：2013-10-24 本文編輯：李繼翔）endprint

送檢標本陽性率25.0%，痰液送檢標本最多，陽性率也最高，占45.6%，總的送檢標本陽性率不高，與采集標本、標本保存、檢驗人員等多種因素相關(guān)[5]。痰液送檢標本多且陽性率高的原因與呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比高的原因相同。導(dǎo)管送檢標本數(shù)及陽性數(shù)居第二位，對于胸外科手術(shù)時間較長患者，術(shù)前大多留置導(dǎo)管，而導(dǎo)管操作及留置時間長導(dǎo)致易于發(fā)生感染。

本研究結(jié)果顯示，胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌，其比例為3.12∶1，其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌對多種抗感染藥物產(chǎn)生耐藥性[6]，是醫(yī)院感染常見條件致病菌，由于菌膜的存在而形成多藥耐藥[7]，其耐藥性的增長與近些年頭孢菌素尤其是喹諾酮類等廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用有關(guān)。肺炎克雷伯菌是呼吸道及腸道正常存在菌群，由于其是主要產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌之一，而成為抗感染治療的棘手問題[8]。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌檢出率越來越高，已受到廣泛關(guān)注[9]。真菌以酵母樣真菌為主。革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌分別占22.7%、70.6%和6.7%，銅綠假單胞菌檢出最高，占24.3%，與文獻報道[10-11]相似。

菌培養(yǎng)結(jié)果表明，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡球菌是胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的主要病原菌。體外藥敏試驗結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均<30%；銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均>80%，而對頭孢噻肟敏感率<30%。

白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素100%敏感，由于存在侵入性操作、術(shù)前輔助放化療以及抗感染藥物的廣泛應(yīng)用等均是引起真菌感染的主要原因[12]。

胸外科手術(shù)需要加強呼吸道管理，盡可能進行呼吸功能訓(xùn)練，增強肺功能。盡可能減少侵入性操作，進行侵入性操作時，要嚴格手衛(wèi)生及操作規(guī)范。盡可能縮短留置導(dǎo)管時間，減少感染發(fā)生。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。掌握病原學(xué)分布特征，根據(jù)菌培養(yǎng)和藥敏正確選用抗菌藥物。

綜上所述，控制醫(yī)院感染是非常重要的工作，及時了解胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的臨床情況、病原菌分布及常用抗菌藥物敏感性，合理選用敏感的抗菌藥物，是預(yù)防控制治療胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的關(guān)鍵，對預(yù)防和治療感染有著重要的臨床意義。

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[12] 徐海燕，王海軍，劉穎珍，等.外科手術(shù)后真菌感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（4）：389-390.

（收稿日期：2013-10-24 本文編輯：李繼翔）endprint

送檢標本陽性率25.0%，痰液送檢標本最多，陽性率也最高，占45.6%，總的送檢標本陽性率不高，與采集標本、標本保存、檢驗人員等多種因素相關(guān)[5]。痰液送檢標本多且陽性率高的原因與呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比高的原因相同。導(dǎo)管送檢標本數(shù)及陽性數(shù)居第二位，對于胸外科手術(shù)時間較長患者，術(shù)前大多留置導(dǎo)管，而導(dǎo)管操作及留置時間長導(dǎo)致易于發(fā)生感染。

本研究結(jié)果顯示，胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌，其比例為3.12∶1，其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌對多種抗感染藥物產(chǎn)生耐藥性[6]，是醫(yī)院感染常見條件致病菌，由于菌膜的存在而形成多藥耐藥[7]，其耐藥性的增長與近些年頭孢菌素尤其是喹諾酮類等廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用有關(guān)。肺炎克雷伯菌是呼吸道及腸道正常存在菌群，由于其是主要產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌之一，而成為抗感染治療的棘手問題[8]。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌檢出率越來越高，已受到廣泛關(guān)注[9]。真菌以酵母樣真菌為主。革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌分別占22.7%、70.6%和6.7%，銅綠假單胞菌檢出最高，占24.3%，與文獻報道[10-11]相似。

菌培養(yǎng)結(jié)果表明，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡球菌是胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的主要病原菌。體外藥敏試驗結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感率均為100%，而對青霉素、紅霉素等敏感率均<30%；銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均>80%，而對頭孢噻肟敏感率<30%。

白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素100%敏感，由于存在侵入性操作、術(shù)前輔助放化療以及抗感染藥物的廣泛應(yīng)用等均是引起真菌感染的主要原因[12]。

胸外科手術(shù)需要加強呼吸道管理，盡可能進行呼吸功能訓(xùn)練，增強肺功能。盡可能減少侵入性操作，進行侵入性操作時，要嚴格手衛(wèi)生及操作規(guī)范。盡可能縮短留置導(dǎo)管時間，減少感染發(fā)生。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。掌握病原學(xué)分布特征，根據(jù)菌培養(yǎng)和藥敏正確選用抗菌藥物。

綜上所述，控制醫(yī)院感染是非常重要的工作，及時了解胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的臨床情況、病原菌分布及常用抗菌藥物敏感性，合理選用敏感的抗菌藥物，是預(yù)防控制治療胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的關(guān)鍵，對預(yù)防和治療感染有著重要的臨床意義。

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（收稿日期：2013-10-24 本文編輯：李繼翔）endprint