電子病歷質(zhì)量信息化管理模式探討

武新穎 張新慶 白勇濤

北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022

電子病歷質(zhì)量信息化管理模式探討

武新穎 張新慶 白勇濤

北京市垂楊柳醫(yī)院，北京100022

病歷在臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中發(fā)揮著關(guān)鍵性和基礎(chǔ)性的作用。本文介紹了電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題構(gòu)建一個(gè)以電子病歷為核心，HIS、PACS、LIS、RIS為依托的電子病歷質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、交互、全程的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)控體系的使用明顯提高了監(jiān)控效率，改善了管控效果。

電子病歷；質(zhì)量；信息化管理

病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、社會(huì)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、政府衛(wèi)生監(jiān)督和改革以及企業(yè)資源規(guī)劃9個(gè)方面發(fā)揮重要作用[1]。因此，病歷質(zhì)量成為各級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)。我國(guó)住院病歷在經(jīng)歷了手工記錄、計(jì)算機(jī)打印病歷兩個(gè)階段后，部分醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入了電子病歷（electronic medical recorder,EMR）時(shí)代。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式[2]。它已經(jīng)成為臨床信息的集成平臺(tái)，可以提供完整、安全、交換、可挖掘的臨床信息源[3]。

1 電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外電子病歷發(fā)展

發(fā)達(dá)國(guó)家高度重視電子病歷的發(fā)展。2007年，美國(guó)區(qū)域衛(wèi)生信息化組織數(shù)量已達(dá)到數(shù)百家，37%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了電子病歷[4]。英國(guó)、德國(guó)、荷蘭、丹麥、芬蘭等歐洲國(guó)家在電子病歷應(yīng)用的廣度和深度上均有獨(dú)到之處，日常使用電子病歷的比例高達(dá)95%以上[5]。

1.2 國(guó)內(nèi)電子病歷發(fā)展

我國(guó)電子病歷發(fā)展起步比較晚。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出加快建設(shè)適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需求的信息化體系，使電子病歷取長(zhǎng)足發(fā)展。崔泳[6]報(bào)道，2010年大型醫(yī)院中已經(jīng)部署并使用電子病歷的占48.05%。截至2012年1月底，全國(guó)32.1%的二級(jí)以上公立醫(yī)院建立了較為規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)。北京、上海、安徽、重慶等12個(gè)?。▍^(qū)、市）建立電子健康檔案資源庫(kù)，上海、江蘇、浙江等地的部分醫(yī)院可通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)電子病歷共享。

2 電子病歷實(shí)施過(guò)程中存在的主要問(wèn)題

電子病歷在運(yùn)行過(guò)程中存在一些問(wèn)題，傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式不能適應(yīng)電子病歷的發(fā)展，需要?jiǎng)?chuàng)新一種科學(xué)、全面的質(zhì)量管理體系。

2.1 病歷內(nèi)容的雷同

模板是電子病歷的一個(gè)重要功能，確實(shí)提高了病歷的書(shū)寫(xiě)效率[3]。如果簡(jiǎn)單、機(jī)械套用模板的內(nèi)容，往往會(huì)忽視病例的個(gè)體差異，不利于培養(yǎng)醫(yī)生，尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師科學(xué)的臨床思維與臨床決策能力；而且模式化的病歷內(nèi)容，也大大降低了病歷內(nèi)涵和科研價(jià)值。

2.2 病程記錄不當(dāng)復(fù)制

電子病歷復(fù)制功能是一把“雙刃劍”，一方面方便醫(yī)生錄入，另一方面，過(guò)多的拷貝、粘貼，不能客觀真實(shí)地記錄患者病情變化、診療情況；忽視病例個(gè)性，造成千篇一律，甚至出現(xiàn)病灶部位的描述張冠李戴，前后記錄矛盾。

2.3 記錄、打印不及時(shí)或缺少手工簽名

電子病歷記錄不及時(shí)或?qū)⒉v儲(chǔ)存在電腦中，打印不及時(shí)，習(xí)慣出院時(shí)集中打印和手工簽名。一旦住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛，需要立即封存病案時(shí)，將使醫(yī)院陷入被動(dòng)局面。

3 原有病歷質(zhì)控系統(tǒng)存在的問(wèn)題

3.1 無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控

無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控特別是運(yùn)行病歷只能現(xiàn)場(chǎng)檢查。由于運(yùn)行病歷存放在臨床科室，多個(gè)部門(mén)的醫(yī)務(wù)人員共同使用一份病歷，給質(zhì)控人員現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控帶來(lái)不便；隨著醫(yī)院效益不斷增加，檢查的工作量也逐年增加，所以?xún)H能實(shí)現(xiàn)抽樣質(zhì)量管理控制，管控效果比較差。3.2事后質(zhì)控為主

終末病歷即使實(shí)現(xiàn)了100%質(zhì)控，但問(wèn)題檢查出來(lái)后，往往患者已經(jīng)出院，大多數(shù)情況只能對(duì)“生產(chǎn)”問(wèn)題病歷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核處罰，持續(xù)改進(jìn)的效果并不理想。

3.3 質(zhì)控面局限

原有的質(zhì)控業(yè)務(wù)流程由于工作量大，決定了質(zhì)控重點(diǎn)主要針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)格式是否完整等一般性質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行檢查，使質(zhì)控人員無(wú)暇顧及很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問(wèn)題。

4 建立信息化電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)

4.1 管理部門(mén)理清思路

信息化電子病歷質(zhì)量管理體系是以電子病歷為核心，以HIS、PACS、LIS、RIS為依托建立的智能化電子病歷質(zhì)量管理平臺(tái)，目的就是實(shí)現(xiàn)電子病歷全過(guò)程質(zhì)量控制。首先，醫(yī)院管理層要認(rèn)真學(xué)習(xí)、分析衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》以及本地區(qū)病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)范；其次，與信息技術(shù)管理人員共同研討，設(shè)計(jì)質(zhì)控系統(tǒng)思路，最后，確定系統(tǒng)質(zhì)控項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 基礎(chǔ)質(zhì)量管理

4.2.1 建立電子病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

全面闡釋電子病歷的應(yīng)用方法及管理規(guī)定，建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，可操作性強(qiáng)，為病歷書(shū)寫(xiě)、培訓(xùn)和評(píng)價(jià)等工作提供依據(jù)。

4.2.2 有計(jì)劃開(kāi)展多層次、全方位培訓(xùn)

電子病歷不但改變了臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的習(xí)慣，而且也改變了原有一些醫(yī)療流程，所以必須要科學(xué)、合理、有效的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師不但掌握電子病歷的使用方法，還要了解電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)現(xiàn)的方法，使其能在日常記錄中規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。

4.2.3 規(guī)范病歷模板

為了規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，保證病歷質(zhì)量，建立入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房、階段小結(jié)、出院記錄等通用模板。另外，各專(zhuān)業(yè)科室建立主要病種模板，突出專(zhuān)科特點(diǎn)。規(guī)范知情同意書(shū)模板，規(guī)范告知內(nèi)容。按病種建立手術(shù)記錄模板，包含手術(shù)過(guò)程必要的步驟和要點(diǎn)，保證了手術(shù)記錄完整性。

4.3 質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路

4.3.1 事先提示功能

4.3.1.1 時(shí)限性提示功能醫(yī)生進(jìn)入工作站后，系統(tǒng)提示需要及時(shí)完成或打印的醫(yī)療文書(shū)，其中關(guān)于時(shí)限性提示的項(xiàng)目主要有入院記錄、首次病程記錄、首次查房記錄、各項(xiàng)操作記錄、術(shù)前討論（小結(jié)）、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、日常病程記錄、出院記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、實(shí)施特殊診療操作前、自動(dòng)出院前完成知情同意書(shū)簽署等。

4.3.1.2 內(nèi)容完整性提示功能當(dāng)醫(yī)師確定書(shū)寫(xiě)某項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)時(shí),系統(tǒng)提示操作者此項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)必須記錄的內(nèi)容，例如，在書(shū)寫(xiě)搶救記錄時(shí)，提示必須含有病情變化的時(shí)間、搶救開(kāi)始及結(jié)束的時(shí)間、參加搶救的人員及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。如未按要求記錄，記錄不能上傳、保存。

4.3.1.3 其他提示除上述提示外還有不規(guī)范用語(yǔ)提示、輔助檢查結(jié)果查看提示、質(zhì)控結(jié)果提示、危急值項(xiàng)目查閱和處置提示、出院患者門(mén)診預(yù)約就診時(shí)間提示、返修病歷提示、使用限制或特殊使用級(jí)抗菌藥物、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、血液制劑等須有相應(yīng)級(jí)別上級(jí)醫(yī)師查房記錄提示等。

4.3.2 限制復(fù)制、粘貼功能

電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)要建立此項(xiàng)功能，在提高記錄效率的同時(shí)，盡量減少出現(xiàn)不當(dāng)復(fù)制的情況。另外，還需限制電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的內(nèi)容不能復(fù)制（或截圖）到系統(tǒng)之外的任何應(yīng)用程序，以有效保護(hù)患者隱私。

4.3.3 上級(jí)醫(yī)師審閱病歷管理

為加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師教學(xué)意識(shí)，充分發(fā)揮對(duì)下級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、帶教作用，系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)二、三線(xiàn)醫(yī)師審閱、修改病歷的功能。在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，上級(jí)醫(yī)師可能在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行審閱的不多，勢(shì)必造成源數(shù)據(jù)無(wú)法獲取。筆者建議醫(yī)院加強(qiáng)信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，盡量配備移動(dòng)查房工具；或者上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)授權(quán)給下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病歷修改。

4.3.4 人機(jī)交互質(zhì)控功能

醫(yī)師自控是三級(jí)質(zhì)控體系中最重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)樗麄兗仁菃?wèn)題病歷的“制造者”又是“終結(jié)者”，是體現(xiàn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)師忙于繁雜的診療工作，不是所有的醫(yī)生都能在完成病程記錄后進(jìn)行自查；另外部分醫(yī)生受自身水平限制，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題。相當(dāng)一部分問(wèn)題在患者出院、病歷歸檔，“事后”由病案室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)，此時(shí)進(jìn)行干預(yù)，效果比較差。新的智能化電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)在電子病歷中實(shí)現(xiàn)了人機(jī)交互質(zhì)控實(shí)時(shí)模式，醫(yī)生完成病程記錄后可以隨時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)質(zhì)控，根據(jù)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，極大提高了醫(yī)師自控的準(zhǔn)確性和積極性。

4.3.5 限時(shí)授權(quán)管理功能

出院患者超出規(guī)定時(shí)限后，系統(tǒng)將電子病歷自動(dòng)歸檔，取消主管醫(yī)師修改記錄權(quán)限，如果病歷未完成將無(wú)法補(bǔ)記病程記錄。此措施可以敦促醫(yī)師及時(shí)完成病歷。醫(yī)院制訂開(kāi)放病歷放權(quán)限流程，主管醫(yī)生向病案室申請(qǐng)，說(shuō)明開(kāi)放權(quán)限的原因，由病案室質(zhì)控人員重新開(kāi)放權(quán)限，并作記錄。系統(tǒng)將在開(kāi)放權(quán)限后24 h后再次自動(dòng)取消其修改權(quán)限。

4.3.6 問(wèn)題病歷追蹤功能

質(zhì)控系統(tǒng)除對(duì)質(zhì)控人員檢查出的有問(wèn)題的運(yùn)行病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)外，對(duì)其修改完成情況也要有追蹤。針對(duì)待返修終末病案統(tǒng)計(jì)修改的完成率。

4.3.7 電子病歷質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及調(diào)閱

科學(xué)管理離不開(kāi)數(shù)據(jù)，同樣病歷質(zhì)量改進(jìn)也需要大量的數(shù)據(jù)提供有力的支持。病歷質(zhì)量管理與控制的難點(diǎn)在于不同時(shí)期、不同科室、不同專(zhuān)業(yè)、不同醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷存在的哪些問(wèn)題？問(wèn)題有多嚴(yán)重？只有發(fā)現(xiàn)了病歷書(shū)寫(xiě)中的短板,才能找到行之有效的提高病歷質(zhì)量的方法。質(zhì)控系統(tǒng)要從醫(yī)院、科室、三級(jí)醫(yī)師層面，按照不同的時(shí)間段，對(duì)運(yùn)行病歷、終末病案病歷評(píng)分、扣分原因、返修率、返修原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)形成圖表。同時(shí)又能針對(duì)每一項(xiàng)質(zhì)控條目，總結(jié)出各層次的數(shù)據(jù)。院級(jí)質(zhì)控員、科室主任、各級(jí)醫(yī)師分別有不同的權(quán)限查看統(tǒng)計(jì)情況，便于醫(yī)院、科室、個(gè)人發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題。

5 效果

以電子病歷為核心，HIS、PACS、LIS、RIS為依托建立的電子病歷質(zhì)量管理體系改變了傳統(tǒng)手工質(zhì)控模式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、交互、全程的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，使“亡羊補(bǔ)牢”式管理變?yōu)槭虑疤嵝?、事中控制為主的監(jiān)管體系，明顯提高了監(jiān)控效率，改善了管控效果。病案質(zhì)量監(jiān)控體系在正常發(fā)揮監(jiān)督作用時(shí)，有能力通過(guò)病案質(zhì)量核查后對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)政管理、醫(yī)療安全，甚至對(duì)人力資源、依法執(zhí)業(yè)狀況等提出合理的建議和整改方案[7-8]。這種全方位的管理體系使醫(yī)院質(zhì)量管理更趨人性化、規(guī)范化、科學(xué)化，從而有效提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛[9]。

6 展望

電子病歷質(zhì)量信息化管理系統(tǒng)有效改善了病歷完成及時(shí)性及完整性問(wèn)題，但對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，還需要在技術(shù)上不斷地探索和完善。另外，利用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行疾病管理已成為其又一功能，在我國(guó)如何通過(guò)電子病歷功能的完善為疾病診治、管理層決策提供依據(jù)，有待于后期拓展[10-13]。最后，近年來(lái)衛(wèi)生部先后出臺(tái)了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等法規(guī)和規(guī)范性文件，逐步建立起電子病歷管理的規(guī)范體系，讓醫(yī)院在信息化建設(shè)過(guò)程中，有章可循，有法可依。但電子病歷仍面臨信息錄入或修改者身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全、患者隱私保護(hù)、訴訟中的法律效力問(wèn)題。為此需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完善電子病歷相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，國(guó)家層面出臺(tái)電子病歷的立法，以確保電子病歷的安全性及有效性[14-15]。

[1]張舒，任然，金以東，等.病案記錄的使用與法律風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避[J].中國(guó)病案.2008，9（1）：4－8．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào).

[3]計(jì)虹.臨床路徑醫(yī)療管理模式的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（11）：48-50.

[4]Aden H，Davis.A History of Medical Information[M].USA：American Medical Information Association，1995.

[5]傅征，梁銘會(huì).數(shù)字醫(yī)學(xué)概論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：100.

[6]崔泳.2010年大型醫(yī)院電子病歷應(yīng)用狀況調(diào)研報(bào)告[J].中國(guó)信息界－e醫(yī)療，2011，（2）：25－32．

[7]李楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質(zhì)量管理中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（3）：30－32．

[8]王秀玲.中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的綜合評(píng)估與分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（25）：164－165，168．

[9]胡燕生，梁金鳳，李斌.病案質(zhì)量監(jiān)控體系和考核評(píng)價(jià)機(jī)制建立的思考[J].中國(guó)病案，2011，12（1）：16－18．

[10]蘇韞，貢冰峰.電子病歷初級(jí)階段病案管理的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（18）：147－148．

[11]McAdam-Marx C，Bouchard J，Aagren M，et al.Concurrent control of blood glucose，body mass，and blood pressure in patients with type 2 diabetes:an analysis of data from electronic medical records[J].Clin Ther，2011，33（1）：110－120．

[12]肖軍，顧一帥，顧國(guó)龍，等.中醫(yī)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（27）：144－145．

[13]Brixner DI，McAdam-Marx C，Ye X，et al.Assessment of time to follow-up visits in newly-treated hypertensive patients using an electronic medical record database[J]. Curr Med Res Opin，2010，26（8）：1881－1891．

[14]高春芳，唐曉東，羅娟.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀及前景展望[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（3）：76－78．

[15]莫驍暉.結(jié)構(gòu)化電子病歷在中醫(yī)院的應(yīng)用與體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（14）：162－163．

Discussion on the computerized-management of quality of electronic medical records

WU XinyingZHANG XinqingBAI Yongtao
Beijing Chuiyangliu Hospital,Beijing100022,China

Medical records play important and basic part in the development of clinic medical quality evaluation system．The paper introduces development and problems of electronic medical records(EMR),and proposes a quality management system that is grounded on HIS,PACS,LIS,RIS and focused on EMR.This system has characteristics of the whole,real-time and interactive.With the development of quality control system,can improve efficiency and quality of hospital management．

Electronic medical records;Quality;Computerizing management

R197.324

C

1673-7210（2014）01（a）-0159-03

2013-10-21本文編輯：程銘）