腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝對(duì)比研究

唐忠斌+趙艾君+戴耀華

[摘要] 目的 探討腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在治療小兒腹股溝斜疝方面的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 選擇2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民醫(yī)院普外科治療的腹股溝斜疝的患兒200例，按隨機(jī)分組的方法，分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組，每組各100例。分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)方式行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 ①腹腔鏡組患者術(shù)中出血量[（12.9±6.8）mL]少于傳統(tǒng)手術(shù)組[（37.2±2.0）mL]，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度[（27.3±9.4）min、（4.5 ±1.1）d、（1.3±0.2）cm]短于傳統(tǒng)手術(shù)組[（45.2±17.6）min、（7.6±1.5）d、（2.5±0.4）cm]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。②腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%（7/100），傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為20%（20/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后恢復(fù)好、對(duì)精索損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是小兒疝氣治療的微創(chuàng)術(shù)式，并且深受患兒及家長(zhǎng)的歡迎。

[關(guān)鍵詞] 小兒腹股溝斜疝；疝囊高位結(jié)扎；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（a）-0041-04

小兒腹股溝斜疝因胎兒期腹膜鞘狀突未閉塞所致，新生兒期即可發(fā)病，是一種先天性疾病。男性多見，為小兒外科常見的疾病之一。小兒腹股溝斜疝多數(shù)在2歲以內(nèi)發(fā)病，小兒腹股溝比較短，且引發(fā)病癥的原因不存在管壁薄弱的因素，只要對(duì)患兒進(jìn)行切斷疝囊高位結(jié)扎的手術(shù)，就可以在治療中達(dá)到根治的目的[1]。對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)中會(huì)發(fā)生一些不可預(yù)料的并發(fā)癥[2-3]。腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法。采用腹腔鏡術(shù)進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎，能獲得滿意的療效[4]。本研究分析傳統(tǒng)手術(shù)開放式小切口疝囊高位結(jié)扎與腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民醫(yī)院普外科收治的小兒腹股溝斜疝患兒200例，其中男194例，女6例，年齡1～12歲，平均3歲。所有患兒均為單側(cè)斜疝。手術(shù)方式采用小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)。根據(jù)隨機(jī)分組的方法，將患兒分為兩組。傳統(tǒng)手術(shù)組100例，男97例，女3例；腹腔鏡組100例，男97例，女3例。所有患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)過患兒家屬知情同意。見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

在實(shí)施手術(shù)前，準(zhǔn)備好氣管插管和麻醉機(jī)，術(shù)中使用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)血氧飽和度和心電等情況。麻醉方式硬膜外麻醉以及氯胺酮復(fù)合麻醉[5]。

1.2.2 手術(shù)方法

患兒術(shù)前禁飲食6～8 h，術(shù)前應(yīng)用開塞露灌腸刺激排便，并排空膀胱，不需上胃管及尿管。

1.2.2.1 傳統(tǒng)手術(shù) 常規(guī)體位進(jìn)行麻醉，患兒?jiǎn)蝹?cè)疝，切口于對(duì)應(yīng)側(cè)下腹部皮膚橫紋處，長(zhǎng)度在2.5～3.0 cm，雙側(cè)正中切口長(zhǎng)4～5 cm，謹(jǐn)慎逐層切開皮膚及皮下組織，露出精索，于皮下環(huán)開口處打開并橫斷疝囊，向上剝離至內(nèi)環(huán)處，找到疝囊或未閉的鞘狀突，于內(nèi)環(huán)處行4號(hào)絲線貫穿縫扎，精索止血，將睪丸牽至陰囊底部，皮下用1-0絲線縫合1針或不縫，醫(yī)用膠粘合切口。

1.2.2.2 腹腔鏡組 患兒取平臥位，臀部墊高約30°，切口于臍下緣大約0.5 cm位置，并建立人工氣腹于切口處，形成8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力氣腹，插入0.5 cm腹腔鏡。首先對(duì)腹腔嚴(yán)格的探查及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，必要時(shí)需要牽動(dòng)患者患病側(cè)的睪丸，牽拉使同側(cè)精索一起運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而判斷疝內(nèi)環(huán)口準(zhǔn)確的位置所在。確認(rèn)完畢后，切一約0.5 cm的切口于臍水平線與左鎖骨中線交叉處位置，并向其中置入0.3 cm的Trocar，取出鞘芯并置入3 mm抓鉗。自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半腹膜下避開精索血管及輸精管潛行穿刺，將線頭留于腹腔。原皮膚針眼處重新插入帶線針縫合內(nèi)環(huán)外半圈腹膜，將留在腹內(nèi)的兩線頭用抓鉗提出腹腔外打結(jié)，使內(nèi)環(huán)呈荷包縫合關(guān)閉。檢查無異常后解除氣腹，縫合臍部皮下組織，醫(yī)用膠膠合各皮膚切口。

1.3 術(shù)后觀察

觀察并記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)與否以及術(shù)后恢復(fù)和住院時(shí)間的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%（7/100），而傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為20%（20/100）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

小兒腹股溝斜疝的成因主要是由腹膜鞘狀突未能閉鎖退化。腹腔內(nèi)壓增加和腹壁肌肉薄弱等是誘發(fā)腹股溝疝的主要因素。新生兒出生時(shí)腹膜鞘狀突尚未完全閉合，其關(guān)閉的時(shí)間和機(jī)制目前尚不清楚。胚胎第5周時(shí)睪丸在腹部發(fā)育來源于中腎，第8周時(shí)睪丸形成，第12周中腎退化，隨胚胎的發(fā)育睪丸逐漸下降，第28周時(shí)睪丸引帶形成，連接于睪丸下極和陰囊之間，隨著引帶的牽拉及腹腔壓力的影響，睪丸亦隨之下降，穿過腹股溝管的內(nèi)環(huán)口，外環(huán)口到陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突，正常情況下鞘狀突遠(yuǎn)端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環(huán)口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內(nèi)。在出生之前，一對(duì)睪丸通過腹股溝和腹部之間組織內(nèi)的一個(gè)管道下降入陰囊。當(dāng)睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化，如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液。女孩腹股溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，相當(dāng)于睪丸下降，亦有一腹膜鞘狀突，閉合情況同男孩，女性患兒的疝內(nèi)容物可有子宮、卵巢、輸卵管，卵巢嵌頓和壞死的發(fā)生率高，闊韌帶或卵巢血管蒂可進(jìn)入疝囊并成為滑動(dòng)疝疝囊的一部分。因年齡不同，鞘狀突的厚薄亦有差異，新生兒時(shí)期極薄。治療從理論上講，小兒腹股溝疝有自愈的可能，但等待自愈是不可取的行為。所以手術(shù)才是治療的最好的、最有效方法。

傳統(tǒng)手術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝最為傳統(tǒng)的手術(shù)方法之一，它可以治療各種類型的小兒斜疝并且?guī)缀醪粫?huì)受到年齡的限制，如果必要的時(shí)候還可加行采用修補(bǔ)術(shù)。但是手術(shù)有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵谑中g(shù)的時(shí)候必須要解剖腹股溝管，這樣在無論是解剖還是結(jié)扎時(shí)候都可能損傷到輸精管或是發(fā)生誤扎輸精管的情況，因此會(huì)導(dǎo)致影響日后兒童的生育功能[6]。而且手術(shù)的過程中需要分離的創(chuàng)面大，會(huì)引起陰囊血腫等并發(fā)癥，所以術(shù)后應(yīng)交待患者家長(zhǎng)主動(dòng)避免增加腹壓等誘因。與其相比，新一代微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有傳統(tǒng)開放式小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)所沒有的優(yōu)點(diǎn)，如美觀、微創(chuàng)、術(shù)時(shí)短、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[7]等。然而伴隨著腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的開展的深入，也帶來了一些新的并發(fā)癥，如腹膜外氣腫、疝囊積氣及積液等，與此同時(shí)也存在可能再復(fù)發(fā)的問題[8]。況且腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于麻醉監(jiān)護(hù)的要求是比較高的，CO2氣腹對(duì)身體內(nèi)的重要臟器也會(huì)有一定影響，相比對(duì)兒童的影響略比對(duì)成人要大[9]。但是終歸安全性包括術(shù)后并發(fā)癥方面還是比較傳統(tǒng)的手術(shù)要高很多。腹腔鏡圖像放大、直視下精索血管及輸精管等解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨，能很好地暴露疝環(huán)的位置，其固定的位置便于查找，不需要經(jīng)過腹股溝管，也無需分離精索組織和提睪肌。操作鉗也能較容易地提起內(nèi)環(huán)口附近的腹膜，所以進(jìn)行荷包縫合時(shí)較為安全可靠[10]；腹壁應(yīng)急縫合針的穿刺點(diǎn)位于內(nèi)環(huán)口外上方，此部位無重要血管和神經(jīng)，手術(shù)操作安全。綜上所述，在對(duì)小兒腹股溝斜疝，采取腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[11]，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用上具有很好的前景，值得推廣。

腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)前盡可能地詳細(xì)詢問病史及體查情況，分析每一個(gè)病例特點(diǎn)，并且選用最合適的術(shù)式針對(duì)每一例患者，考慮其個(gè)體情況。②注意一定要以低流量開始建立氣腹，使患兒機(jī)體能夠適應(yīng)氣腹過程，以后慢慢地逐漸增大CO2流量，直到保證腹內(nèi)恒定壓力為止，以此可避免腹膜的快速伸展所給患兒帶來的不良反應(yīng)[12]，氣腹壓力不要太高，設(shè)定在8～10 mm Hg即可，既能夠滿足手術(shù)需要，而且安全。③關(guān)于復(fù)發(fā)的事項(xiàng)，李宇洲等[13]報(bào)道了通過采用腹腔鏡手術(shù)治療的2200例患者中，復(fù)發(fā)的病例有16例，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率0.72%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)復(fù)發(fā)率。也有很多專家學(xué)者卻認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要是因?yàn)閷?duì)于疝囊的處理不夠妥當(dāng)，包括縫合技巧不當(dāng)、縫線位置欠妥等[14]很多因素有關(guān)。而對(duì)于一般情況來說，在疝環(huán)內(nèi)口上或下0.5 cm處進(jìn)行縫扎都可以，縫線可以采用7號(hào)或10號(hào)絲線，腹膜外潛行，縫合的荷包應(yīng)完整。相比較對(duì)于疝囊較大的患者，其腹膜也較松弛的患兒來說，采用雙荷包縫合法于疝環(huán)內(nèi)口上、下0.5 cm之間均可，也可以將疝環(huán)口腱膜縫合并令其縮小以后再做高位縫扎[15]。④建議對(duì)于臍部有相對(duì)較大的穿刺口，并且皮下組織較為薄弱的患者，縫合皮下筋膜層，這樣的患者有形成傷口疝的潛在風(fēng)險(xiǎn)。⑤在對(duì)患者進(jìn)行高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)，應(yīng)同時(shí)做陰囊排氣。⑥術(shù)中觀察時(shí)，必須仔細(xì)觀查對(duì)側(cè)鞘狀突是否閉合，Chan等[16]在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉約占32.4%。所以必須要仔細(xì)檢查以避免因?yàn)槁┰\而使患者再次進(jìn)行手術(shù)。

本組資料顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)之中的出血量少，手術(shù)時(shí)間短，切口長(zhǎng)度短，住院時(shí)間短，腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥為7%，而手術(shù)組的并發(fā)癥率為20%，醫(yī)源性隱睪2例，切口下出血6例，切口下線結(jié)反應(yīng)3例，陰囊腫脹9例，相比之下，腹腔鏡組比傳統(tǒng)術(shù)組并發(fā)癥率要低很多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)獲得成功，并將成為新的經(jīng)典術(shù)式，是臨床值得推廣的一種手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 佘亞雄.小兒外科學(xué)（上）[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1978：310-312.

[2] 李宇洲.我國(guó)腹腔鏡治療小兒斜疝現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：368-369.

[3] 陳思?jí)?疝囊高位結(jié)扎術(shù)與腹股溝疝分型的意義[J].江蘇醫(yī)藥，2005，31（1）：59.

[4] Schier F. Laparoscopic inguinal heria repair aprospective personal series of 542 children [J]. J Pediatr Surg，2006，41（6）：1081-1084.

[5] 譚家駒.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：227.

[6] 李龍，李索林.小兒腹腔鏡手術(shù)圖解[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：44-46.

[7] Takehara H，Yakabe S，Kameoka K. Laparoscopic percuaneous extraperitoneal closure for inguinal heria in children：clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical in stitutions [J]. J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999-2003.

[8] 楊慶堂，李宇洲，姚干，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝3800例[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（8）：531-533.

[9] 杜耘.丙泊酚復(fù)合氯氨酮在小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（20）：1885-1886.

[10] Tsai YC，Wu CC，Ho CH. Minilaparoscopic herniorrhaphy in pediatric inguinal hernia：a durable alternative treatment to standard herniotomy [J]. J Pediatr Surg，2011，46（4）：708-712.

[11] 涂永久，林大富，陳戰(zhàn).微型腹腔鏡下自制縫合針行小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005， 14（3）：215.

[12] 徐建輝，陳昆州，劉雙娣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2充氣時(shí)的心血管反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12（2）：125.

[13] 李宇洲，梁健升，姚干.腹腔鏡在治療小兒斜疝中應(yīng)用價(jià)值的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（5）：4.

[14] 劉瑞華，曹天生，黃濱，等.微型腹股溝治療小兒腹股溝疝預(yù)防復(fù)發(fā)體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（3）：55-56.

[15] 楊德忠.腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)58例臨床價(jià)值探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（4）：339-340.

[16] Chan KL，Hui WC，Tam PKH. Prospective randomized single-center， single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia [J]. Surg Endosc，2005，19（7）：927-932.

（收稿日期：2013-10-11 本文編輯：李繼翔）

傳統(tǒng)手術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝最為傳統(tǒng)的手術(shù)方法之一，它可以治療各種類型的小兒斜疝并且?guī)缀醪粫?huì)受到年齡的限制，如果必要的時(shí)候還可加行采用修補(bǔ)術(shù)。但是手術(shù)有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵谑中g(shù)的時(shí)候必須要解剖腹股溝管，這樣在無論是解剖還是結(jié)扎時(shí)候都可能損傷到輸精管或是發(fā)生誤扎輸精管的情況，因此會(huì)導(dǎo)致影響日后兒童的生育功能[6]。而且手術(shù)的過程中需要分離的創(chuàng)面大，會(huì)引起陰囊血腫等并發(fā)癥，所以術(shù)后應(yīng)交待患者家長(zhǎng)主動(dòng)避免增加腹壓等誘因。與其相比，新一代微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有傳統(tǒng)開放式小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)所沒有的優(yōu)點(diǎn)，如美觀、微創(chuàng)、術(shù)時(shí)短、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[7]等。然而伴隨著腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的開展的深入，也帶來了一些新的并發(fā)癥，如腹膜外氣腫、疝囊積氣及積液等，與此同時(shí)也存在可能再復(fù)發(fā)的問題[8]。況且腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于麻醉監(jiān)護(hù)的要求是比較高的，CO2氣腹對(duì)身體內(nèi)的重要臟器也會(huì)有一定影響，相比對(duì)兒童的影響略比對(duì)成人要大[9]。但是終歸安全性包括術(shù)后并發(fā)癥方面還是比較傳統(tǒng)的手術(shù)要高很多。腹腔鏡圖像放大、直視下精索血管及輸精管等解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨，能很好地暴露疝環(huán)的位置，其固定的位置便于查找，不需要經(jīng)過腹股溝管，也無需分離精索組織和提睪肌。操作鉗也能較容易地提起內(nèi)環(huán)口附近的腹膜，所以進(jìn)行荷包縫合時(shí)較為安全可靠[10]；腹壁應(yīng)急縫合針的穿刺點(diǎn)位于內(nèi)環(huán)口外上方，此部位無重要血管和神經(jīng)，手術(shù)操作安全。綜上所述，在對(duì)小兒腹股溝斜疝，采取腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[11]，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用上具有很好的前景，值得推廣。

腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)前盡可能地詳細(xì)詢問病史及體查情況，分析每一個(gè)病例特點(diǎn)，并且選用最合適的術(shù)式針對(duì)每一例患者，考慮其個(gè)體情況。②注意一定要以低流量開始建立氣腹，使患兒機(jī)體能夠適應(yīng)氣腹過程，以后慢慢地逐漸增大CO2流量，直到保證腹內(nèi)恒定壓力為止，以此可避免腹膜的快速伸展所給患兒帶來的不良反應(yīng)[12]，氣腹壓力不要太高，設(shè)定在8～10 mm Hg即可，既能夠滿足手術(shù)需要，而且安全。③關(guān)于復(fù)發(fā)的事項(xiàng)，李宇洲等[13]報(bào)道了通過采用腹腔鏡手術(shù)治療的2200例患者中，復(fù)發(fā)的病例有16例，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率0.72%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)復(fù)發(fā)率。也有很多專家學(xué)者卻認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要是因?yàn)閷?duì)于疝囊的處理不夠妥當(dāng)，包括縫合技巧不當(dāng)、縫線位置欠妥等[14]很多因素有關(guān)。而對(duì)于一般情況來說，在疝環(huán)內(nèi)口上或下0.5 cm處進(jìn)行縫扎都可以，縫線可以采用7號(hào)或10號(hào)絲線，腹膜外潛行，縫合的荷包應(yīng)完整。相比較對(duì)于疝囊較大的患者，其腹膜也較松弛的患兒來說，采用雙荷包縫合法于疝環(huán)內(nèi)口上、下0.5 cm之間均可，也可以將疝環(huán)口腱膜縫合并令其縮小以后再做高位縫扎[15]。④建議對(duì)于臍部有相對(duì)較大的穿刺口，并且皮下組織較為薄弱的患者，縫合皮下筋膜層，這樣的患者有形成傷口疝的潛在風(fēng)險(xiǎn)。⑤在對(duì)患者進(jìn)行高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)，應(yīng)同時(shí)做陰囊排氣。⑥術(shù)中觀察時(shí)，必須仔細(xì)觀查對(duì)側(cè)鞘狀突是否閉合，Chan等[16]在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉約占32.4%。所以必須要仔細(xì)檢查以避免因?yàn)槁┰\而使患者再次進(jìn)行手術(shù)。

本組資料顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)之中的出血量少，手術(shù)時(shí)間短，切口長(zhǎng)度短，住院時(shí)間短，腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥為7%，而手術(shù)組的并發(fā)癥率為20%，醫(yī)源性隱睪2例，切口下出血6例，切口下線結(jié)反應(yīng)3例，陰囊腫脹9例，相比之下，腹腔鏡組比傳統(tǒng)術(shù)組并發(fā)癥率要低很多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)獲得成功，并將成為新的經(jīng)典術(shù)式，是臨床值得推廣的一種手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 佘亞雄.小兒外科學(xué)（上）[M].上海：上海科技出版社，1978：310-312.

[2] 李宇洲.我國(guó)腹腔鏡治療小兒斜疝現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：368-369.

[3] 陳思?jí)?疝囊高位結(jié)扎術(shù)與腹股溝疝分型的意義[J].江蘇醫(yī)藥，2005，31（1）：59.

[4] Schier F. Laparoscopic inguinal heria repair aprospective personal series of 542 children [J]. J Pediatr Surg，2006，41（6）：1081-1084.

[5] 譚家駒.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：227.

[6] 李龍，李索林.小兒腹腔鏡手術(shù)圖解[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：44-46.

[7] Takehara H，Yakabe S，Kameoka K. Laparoscopic percuaneous extraperitoneal closure for inguinal heria in children：clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical in stitutions [J]. J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999-2003.

[8] 楊慶堂，李宇洲，姚干，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝3800例[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（8）：531-533.

[9] 杜耘.丙泊酚復(fù)合氯氨酮在小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（20）：1885-1886.

[10] Tsai YC，Wu CC，Ho CH. Minilaparoscopic herniorrhaphy in pediatric inguinal hernia：a durable alternative treatment to standard herniotomy [J]. J Pediatr Surg，2011，46（4）：708-712.

[11] 涂永久，林大富，陳戰(zhàn).微型腹腔鏡下自制縫合針行小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005， 14（3）：215.

[12] 徐建輝，陳昆州，劉雙娣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2充氣時(shí)的心血管反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12（2）：125.

[13] 李宇洲，梁健升，姚干.腹腔鏡在治療小兒斜疝中應(yīng)用價(jià)值的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（5）：4.

[14] 劉瑞華，曹天生，黃濱，等.微型腹股溝治療小兒腹股溝疝預(yù)防復(fù)發(fā)體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（3）：55-56.

[15] 楊德忠.腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)58例臨床價(jià)值探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（4）：339-340.

[16] Chan KL，Hui WC，Tam PKH. Prospective randomized single-center， single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia [J]. Surg Endosc，2005，19（7）：927-932.

（收稿日期：2013-10-11 本文編輯：李繼翔）

傳統(tǒng)手術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝最為傳統(tǒng)的手術(shù)方法之一，它可以治療各種類型的小兒斜疝并且?guī)缀醪粫?huì)受到年齡的限制，如果必要的時(shí)候還可加行采用修補(bǔ)術(shù)。但是手術(shù)有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵谑中g(shù)的時(shí)候必須要解剖腹股溝管，這樣在無論是解剖還是結(jié)扎時(shí)候都可能損傷到輸精管或是發(fā)生誤扎輸精管的情況，因此會(huì)導(dǎo)致影響日后兒童的生育功能[6]。而且手術(shù)的過程中需要分離的創(chuàng)面大，會(huì)引起陰囊血腫等并發(fā)癥，所以術(shù)后應(yīng)交待患者家長(zhǎng)主動(dòng)避免增加腹壓等誘因。與其相比，新一代微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有傳統(tǒng)開放式小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)所沒有的優(yōu)點(diǎn)，如美觀、微創(chuàng)、術(shù)時(shí)短、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[7]等。然而伴隨著腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的開展的深入，也帶來了一些新的并發(fā)癥，如腹膜外氣腫、疝囊積氣及積液等，與此同時(shí)也存在可能再復(fù)發(fā)的問題[8]。況且腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于麻醉監(jiān)護(hù)的要求是比較高的，CO2氣腹對(duì)身體內(nèi)的重要臟器也會(huì)有一定影響，相比對(duì)兒童的影響略比對(duì)成人要大[9]。但是終歸安全性包括術(shù)后并發(fā)癥方面還是比較傳統(tǒng)的手術(shù)要高很多。腹腔鏡圖像放大、直視下精索血管及輸精管等解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨，能很好地暴露疝環(huán)的位置，其固定的位置便于查找，不需要經(jīng)過腹股溝管，也無需分離精索組織和提睪肌。操作鉗也能較容易地提起內(nèi)環(huán)口附近的腹膜，所以進(jìn)行荷包縫合時(shí)較為安全可靠[10]；腹壁應(yīng)急縫合針的穿刺點(diǎn)位于內(nèi)環(huán)口外上方，此部位無重要血管和神經(jīng)，手術(shù)操作安全。綜上所述，在對(duì)小兒腹股溝斜疝，采取腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[11]，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用上具有很好的前景，值得推廣。

腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)前盡可能地詳細(xì)詢問病史及體查情況，分析每一個(gè)病例特點(diǎn)，并且選用最合適的術(shù)式針對(duì)每一例患者，考慮其個(gè)體情況。②注意一定要以低流量開始建立氣腹，使患兒機(jī)體能夠適應(yīng)氣腹過程，以后慢慢地逐漸增大CO2流量，直到保證腹內(nèi)恒定壓力為止，以此可避免腹膜的快速伸展所給患兒帶來的不良反應(yīng)[12]，氣腹壓力不要太高，設(shè)定在8～10 mm Hg即可，既能夠滿足手術(shù)需要，而且安全。③關(guān)于復(fù)發(fā)的事項(xiàng)，李宇洲等[13]報(bào)道了通過采用腹腔鏡手術(shù)治療的2200例患者中，復(fù)發(fā)的病例有16例，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率0.72%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)復(fù)發(fā)率。也有很多專家學(xué)者卻認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要是因?yàn)閷?duì)于疝囊的處理不夠妥當(dāng)，包括縫合技巧不當(dāng)、縫線位置欠妥等[14]很多因素有關(guān)。而對(duì)于一般情況來說，在疝環(huán)內(nèi)口上或下0.5 cm處進(jìn)行縫扎都可以，縫線可以采用7號(hào)或10號(hào)絲線，腹膜外潛行，縫合的荷包應(yīng)完整。相比較對(duì)于疝囊較大的患者，其腹膜也較松弛的患兒來說，采用雙荷包縫合法于疝環(huán)內(nèi)口上、下0.5 cm之間均可，也可以將疝環(huán)口腱膜縫合并令其縮小以后再做高位縫扎[15]。④建議對(duì)于臍部有相對(duì)較大的穿刺口，并且皮下組織較為薄弱的患者，縫合皮下筋膜層，這樣的患者有形成傷口疝的潛在風(fēng)險(xiǎn)。⑤在對(duì)患者進(jìn)行高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)，應(yīng)同時(shí)做陰囊排氣。⑥術(shù)中觀察時(shí)，必須仔細(xì)觀查對(duì)側(cè)鞘狀突是否閉合，Chan等[16]在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉約占32.4%。所以必須要仔細(xì)檢查以避免因?yàn)槁┰\而使患者再次進(jìn)行手術(shù)。

本組資料顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)之中的出血量少，手術(shù)時(shí)間短，切口長(zhǎng)度短，住院時(shí)間短，腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥為7%，而手術(shù)組的并發(fā)癥率為20%，醫(yī)源性隱睪2例，切口下出血6例，切口下線結(jié)反應(yīng)3例，陰囊腫脹9例，相比之下，腹腔鏡組比傳統(tǒng)術(shù)組并發(fā)癥率要低很多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)獲得成功，并將成為新的經(jīng)典術(shù)式，是臨床值得推廣的一種手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 佘亞雄.小兒外科學(xué)（上）[M].上海：上海科技出版社，1978：310-312.

[2] 李宇洲.我國(guó)腹腔鏡治療小兒斜疝現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：368-369.

[3] 陳思?jí)?疝囊高位結(jié)扎術(shù)與腹股溝疝分型的意義[J].江蘇醫(yī)藥，2005，31（1）：59.

[4] Schier F. Laparoscopic inguinal heria repair aprospective personal series of 542 children [J]. J Pediatr Surg，2006，41（6）：1081-1084.

[5] 譚家駒.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：227.

[6] 李龍，李索林.小兒腹腔鏡手術(shù)圖解[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：44-46.

[7] Takehara H，Yakabe S，Kameoka K. Laparoscopic percuaneous extraperitoneal closure for inguinal heria in children：clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical in stitutions [J]. J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999-2003.

[8] 楊慶堂，李宇洲，姚干，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝3800例[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（8）：531-533.

[9] 杜耘.丙泊酚復(fù)合氯氨酮在小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（20）：1885-1886.

[10] Tsai YC，Wu CC，Ho CH. Minilaparoscopic herniorrhaphy in pediatric inguinal hernia：a durable alternative treatment to standard herniotomy [J]. J Pediatr Surg，2011，46（4）：708-712.

[11] 涂永久，林大富，陳戰(zhàn).微型腹腔鏡下自制縫合針行小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005， 14（3）：215.

[12] 徐建輝，陳昆州，劉雙娣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2充氣時(shí)的心血管反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12（2）：125.

[13] 李宇洲，梁健升，姚干.腹腔鏡在治療小兒斜疝中應(yīng)用價(jià)值的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（5）：4.

[14] 劉瑞華，曹天生，黃濱，等.微型腹股溝治療小兒腹股溝疝預(yù)防復(fù)發(fā)體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（3）：55-56.

[15] 楊德忠.腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)58例臨床價(jià)值探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（4）：339-340.

[16] Chan KL，Hui WC，Tam PKH. Prospective randomized single-center， single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia [J]. Surg Endosc，2005，19（7）：927-932.

（收稿日期：2013-10-11 本文編輯：李繼翔）