婦科腹腔鏡手術頭低腳高位和CO2氣腹對循環(huán)的影響

朱紫瓊　張青林

[摘要] 目的 探討婦科腹腔鏡手術頭低腳高位和CO2氣腹對循環(huán)的影響。 方法 選擇于北京婦產(chǎn)醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術的10例ASA Ⅰ級的健康女性為研究對象，以瑞芬太尼和依托咪酯靜脈誘導氣管插管和維持。監(jiān)測創(chuàng)建氣腹前平躺時（T1）、頭低10°時（T2）、頭低20°時（T3）、手術開始時、創(chuàng)建氣腹后氣腹壓10 mm Hg及15 mm Hg平躺時、頭低10°時及頭低20°時（T4-1、T4-2、T4-3和T5-1、T5-2、T5-3）的心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓、心排量、心指數(shù)、每搏量、每搏指數(shù)、每搏量變異和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。 結果 腹腔充氣前，仰臥位、頭低腳10°和20°三個時點，各項血流動力學參數(shù)無明顯變化；充氣前SBP為（105.8±4.0）mm Hg、DBP為（64.1±2.2）mm Hg，充氣后SBP為（121.4±4.1） mm Hg、DBP為（81.3±3.6） mm Hg，充氣后血壓明顯高于充氣前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），但是充氣后體位對各項血流動力學參數(shù)并無明顯影響。氣腹壓12 mm Hg和15 mm Hg相比，血流動力學無明顯改變。 結論 無合并癥的患者可以較好地耐受常規(guī)的頭低腳高位對機體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環(huán)影響較大，如果高氣腹壓持續(xù)時間較長，會對患者造成不良影響，特別是老年人、高血壓及心臟病患者。

[關鍵詞] 腹腔鏡；頭低腳高位；CO2氣腹；血流動力學

[中圖分類號] R331 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0018-04

目前腹腔鏡手術日益盛行，但是婦科腔鏡手術CO2氣腹和頭低腳高的特殊體位會對患者的循環(huán)產(chǎn)生影響，特別是老年人和心臟病患者影響更大，本研究通過經(jīng)動脈波形分析獲得心排量的Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測頭低腳高位和CO2氣腹對患者血液動力學影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行腹腔鏡手術的健康女性10例作為研究對象，患者年齡20～50歲，平均（35.6±6.1）歲；平均身高（161.5±3.9）cm，平均體重（58.9±10.8）kg，平均體表面積（1.61±0.14） m2，平均體重指數(shù)（BMI）（22.5±3.7）kg/m2，ASAⅠ級，無心血管疾病、過度肥胖、呼吸困難，Allen's試驗正常，本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后30 min，輸注乳酸林格液500 mL，應用瑞芬太尼（3.5 ng/mL） 靶控輸注（target controlled infusion，TCI）誘導，氣管插管前30 s靜脈推注依托咪酯0.4 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，1%丁卡因氣管表面麻醉，氣管插管。呼吸機設置∶潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸/呼比（I∶E）為1∶2，5 min后，依托咪酯TCI 0.4 μg/mL，左側橈動脈穿刺置管，連接Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測各項血液動力學參數(shù)。

1.3 監(jiān)測指標

Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測患者監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心排量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SVI）、每搏量變異（SVV），并用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，記錄時點：創(chuàng)建氣腹前平躺時（T1）、頭低10°時（T2）、頭低20°時（T3）；手術開始時（START）；CO2氣腹壓為12 mm Hg時的平臥位（T4-1）、頭低10°（T4-2）及20°（T4-3） ；CO2氣腹壓為15 mm Hg時的平臥位（T5-1）、頭低10°（T5-2）及20°（T5-3）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者監(jiān)測過程中，所有時間點BIS都在40左右，平均BIS為35.6±6.3。鎮(zhèn)靜深度達到滿意程度。腹腔充氣前，平臥位，頭低腳高位10°和20°三個時點，血壓及SV均有增高趨勢，SVV和HR有減少的趨勢但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；手術開始時，各項血流動力學參數(shù)同術前各時點相比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；腹腔充氣后，血壓明顯比充氣前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），但是，充氣后體位各項血流動力學參數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。氣腹壓12 mm Hg時的T4-1、T4-2、T4-3和15 mm Hg時的T5-1、T5-2、T5-3相比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；T4-1、T5-1與T1比較，血壓明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P < 0.05或P < 0.01）；T2與T4-2、T5-2比較，T3與T4-3、T5-3比較，HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P < 0.05或P < 0.01）；體位和氣腹對SVV的影響較少，但有減少的趨勢，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

3.1 頭低腳高體位變化對循環(huán)的影響

常規(guī)頭低腳高體位變化對血液循環(huán)影響較少，血壓、SV和SVV雖然有增加趨勢但并不顯著，患者可以較好地耐受這樣的體位變化。這和Kalmar等[1]的研究結果相一致，并認為患者對持續(xù)性的頭低腳高位和氣腹有很好的耐受。但是，Russo等[2]用脈沖多普勒研究發(fā)現(xiàn)頭低腳高位會導致SV、CO和左室舒張末容積（LVEV）的增加。Falabella等[3]認為，頭低腳高位主要是SV增加，而頭低腳高位建立氣腹時，MAP、SVR和主動脈直徑（AOD）明顯增高，AOD是心臟后負荷的一個重要指標，它的增高提示氣腹對腹腔大動脈有壓迫，使得主動脈阻力升高。本次研究中頭低位度數(shù)均為10°和20°，持續(xù)時間較短，患者血流動力學參數(shù)變化較小，可能是由于機體通過減少HR等很快地代償，也有可能因為使用依托咪酯誘導時循環(huán)系統(tǒng)變化較小，可以很好很快地代償，但如果頭低度數(shù)較大或持續(xù)時間較長，機體無法耐受，SV和CO可能會有明顯改變，具體機制還需進一步研究探討。

3.2 麻醉的影響

手術開始時，和T1、T2、T3各時點血流動力學參數(shù)相比，MAP、SV、CO等均無明顯變化，循環(huán)波動較小，可能與依托咪酯誘導對循環(huán)影響很小有關，表明該麻醉深度可以使患者耐受手術刺激，摒除了麻醉過淺對本次研究結果影響，此外，各時點的BIS值無明顯改變也同時驗證了此結論。

3.3 氣腹對循環(huán)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，相同體位下氣腹前后比較，血壓、SV、SVI均明顯升高（P < 0.01），HR變化不明顯，CO和CI無明顯改變。這與Falabella等[3]認為的氣腹只增加主動脈直徑，而對CO及SV無明顯影響的結論不一致。而Russo等[2]更是認為，氣腹使SV、CO和LVEV明顯減少，舒張充盈期表現(xiàn)為順行退化，這一結論與本研究結果相反，原因可能為在本此研究中，全麻誘導和維持使用的是依托咪酯，其對循環(huán)影響很小，從而減少了麻醉對循環(huán)的影響。而Russo等[2]和Falabella等[3]均采用丙泊酚誘導和維持，丙泊酚對循環(huán)的影響很大，此外本研究采用的是常規(guī)度數(shù)的體位和常規(guī)壓力的氣腹，并且持續(xù)時間較短，患者可以很好地耐受。但如果高氣腹壓時間較長，腹腔動靜脈受壓，中心靜脈壓升高，會使SV、CO和LVEV明顯減少，對患者造成不良影響。Skorzyński等[4]認為延長氣腹時間可導致時間依賴的主動脈血流和心臟收縮更加顯著，并且其改變與氣腹壓和手術時間的延長成正比，這對心血管疾病患者至關重要。Kamolpornwijit等[5]認為婦科腹腔鏡手術時，患者全身的血流動力學改變與CO2氣腹直接相關。Zhang等[6]研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹下腹部器官的血流量下降明顯。所以，氣腹對患者的影響較大，手術時應注意減少高氣腹壓并縮短氣腹時間，術中患者生命體征變化較大時，應降低或解除氣腹壓，進行生命體征的糾正。

3.4 頭低腳高位對每搏量變異的影響

SVV有減少的趨勢但不明顯，可能因為患者頭低腳高位的耐受較好，但是如果腹腔內(nèi)壓力增高，使膈肌升高，胸腔容積減少，對SVV影響較大[7-9]，還需進一步的深入研究。

3.5 頭低腳高位對呼氣末二氧化碳分壓的影響

PetCO2增加不明顯，可能是由于腹腔鏡下CO2氣腹使PaCO2升高，其他相關因素還包括身高、體重、體表面積、腹圍、肥胖程度及氣腹時間長短等[10-12]。

綜上所述，無合并癥的患者可以較好地耐受常規(guī)的頭低腳高位對機體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環(huán)影響較大，如果高氣腹壓持續(xù)時間較長，會對患者造成不良影響，特別是高血壓、心臟病和老年患者。

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（收稿日期：2013-11-01 本文編輯：任 念）