老年2型糖尿病合并肺部感染患者的臨床分析

張春梅

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

老年2型糖尿病合并肺部感染患者的臨床分析

張春梅

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

該文分析了50例老年2型糖尿病合并肺部感染患者臨床資料，經(jīng)綜合治療后，41例患者癥狀好轉(zhuǎn)，肺部感染得到控制，器官功能恢復(fù)，救治成功率82.0%；6例自行出院或轉(zhuǎn)他院治療；3例死亡。臨床實(shí)踐中應(yīng)及早作出診斷，及時(shí)降低血糖和有效控制感染是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)兼顧其他輔助治療，盡可能降低患者病死率，改善預(yù)后。

糖尿病；肺部感染；臨床分析

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率和患病率呈逐年增高趨勢，患者繼發(fā)肺部感染成為臨床常見問題。對于臨床表現(xiàn)不典型的老年糖尿病肺部感染患者，易漏診和誤診，確診后治療較為困難，預(yù)后差，病死率高。為不斷提高診治水平，現(xiàn)分析50例老年2型糖尿病合并肺部感染患者臨床資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》的50例住院患者為研究對象，其中男性33例，女性17例；年齡在60～82歲之間，平均（中位）年齡68歲。36例有明確糖尿病史，病程3～29年，平均（中位）2年；13例因肺部感染入院后，經(jīng)檢查確診為糖尿病?；颊叱刑悄虿∨R床癥狀外，15例發(fā)熱，40例咳嗽咳痰，21例胸悶，11例咯血，43例聞及雙肺或單肺干濕性啰音；9例合并高血壓，8例合并慢支肺氣腫，分別3例合并心衰和腎功不全，2例合并胸腔積液。從輔助檢查看，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者27例，中性粒細(xì)胞升高35例；血糖在14.1～28.8 mmol/L之間；肺部X線檢查均提示雙肺或單肺浸潤性病灶；痰涂片檢查6例抗酸分枝桿菌陽性；痰培養(yǎng)分別有3例出現(xiàn)真菌和唾液鏈球菌生長，8例合并陳舊性肺結(jié)核。

1.2 治療方法

在給予患者積極的個(gè)體化對癥治療的同時(shí)，應(yīng)做到有效控制血糖和肺部感染。

應(yīng)用短效胰島素控制血糖：每日監(jiān)測三餐前30 min和餐后2 h，凌晨2：00血糖，維持血糖在10.0～12.0 mmol/L之間，必要時(shí)強(qiáng)化治療使血糖達(dá)標(biāo)?？刂聘腥竞?，進(jìn)一步降血糖至6.0～7.5 mmol/L，已用胰島素者繼續(xù)應(yīng)用。有效降糖同時(shí)，要降低血糖波動幅度，避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。要根據(jù)血糖檢測值的不同調(diào)整胰島素用量。

控制肺部感染：盡量根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果選用有效抗菌藥，未出結(jié)果者考慮用廣譜抗菌藥，出結(jié)果后及時(shí)更換有效抗菌藥物，并根據(jù)療效、細(xì)菌學(xué)和藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整藥物。

2 結(jié)果

經(jīng)綜合治療后，41例患者癥狀好轉(zhuǎn)，肺部感染被有效控制，恢復(fù)器官功能，救治成功率82.0%；6例自行出院或轉(zhuǎn)他院治療；3例死亡，平均年齡75歲，糖尿病史超過12年，均合并3個(gè)或以上臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 肺部感染與糖尿病的關(guān)系

呼吸系統(tǒng)是糖尿病合并感染的主要部位，多見于肺組織。肺部感染與糖尿病患者的年齡、病程、發(fā)病情況和血糖值等有關(guān)。研究表明[1]，60歲以上患者肺部感染發(fā)生率為45.2%，明顯高于低于60歲的9.1%；病程在5年以下和10年以上發(fā)生率分別為9.8%和36.1%，空腹血糖大于和低于11.1 mmol/L的發(fā)生率分別為28.6%和11.0%，差異均有顯著性（P＜0.05）。肺部感染大多發(fā)生在血糖控制不良時(shí)，空腹血糖與感染發(fā)生率呈正比，而且發(fā)病年齡明顯影響其發(fā)生率，尤其是60歲以上老年糖尿病患者[2]。原因在于：①糖化血紅蛋白升高，血紅蛋白氧離曲線左移降低了氧釋放能力，肺表面活性物質(zhì)減少，肺通氣/血流比例失調(diào)；②持續(xù)高血糖提高了血漿滲透壓，降低了單核巨噬細(xì)胞、多形核白細(xì)胞的移動性、趨化性、黏附性、吞噬性和殺菌能力；③IgG升高，IgA、IgM降低，呼吸道免疫出現(xiàn)缺陷[3]。

3.2 診斷與鑒別診斷

老年糖尿病隱匿發(fā)病，病史難以準(zhǔn)確提供，可以肺部感染為首發(fā)癥狀入院后而確診。由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，防御能力、抵抗能力和機(jī)體順應(yīng)性均較差，常出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)。有的患者呼吸道癥狀根本不明顯，僅表現(xiàn)為乏力、倦怠、食欲不振或意識障礙等[4]，漏診或誤診較為常見。若處理不當(dāng)，會造成嚴(yán)重后果。為及早診斷，應(yīng)應(yīng)注意檢查生化、血糖和X線胸片等。

3.3 治療體會

①治療原發(fā)病，控制血糖是關(guān)鍵。高血糖是肺部感染產(chǎn)生和加重的一個(gè)重要誘因。為盡快降低血糖，糾正酮癥，發(fā)揮胰島素的抗炎作用，合并肺部感染時(shí)必須應(yīng)用胰島素降糖，并根據(jù)血糖水平合理調(diào)整用量，這是能否有效控制感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

②糖尿病患者常合并多種并發(fā)癥且機(jī)體處于消耗狀態(tài)，三大營養(yǎng)素存在代謝紊亂，體質(zhì)差，低白蛋白血癥是糖尿病易患和加重感染的危險(xiǎn)因素。因此，需給予支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，積極治療并發(fā)癥，達(dá)到改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能的目的。

③抗菌藥盡早、足量、合理使用。確診肺部感染后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗革蘭染色陰性桿菌為主的藥物，之后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。要聯(lián)合、足量、長療程用藥，注意觀察藥物對肝腎功能和降糖藥代謝的影響，積極防治特殊菌種和真菌感染。

④改善器官功能，保護(hù)重要臟器。糖尿病患者主要臟器都存在不同程度功能損害，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥時(shí)，器官代償能力降低，如沒有得到積極治療，易發(fā)生功能衰竭而發(fā)生死亡。因此支持治療、保護(hù)重要臟器功能和加強(qiáng)護(hù)理是治療的重要過程。

對于老年糖尿病肺部感染患者，應(yīng)早期積極抗感染治療，聯(lián)合使用抗菌藥，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，并做到足量、聯(lián)合、足療程。在綜合治療同時(shí)，給予胰島素控制血糖，保護(hù)或逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞功能和改善胰島素敏感性。及時(shí)降低血糖和有效控制感染是治療糖尿病并發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)兼顧其他輔助治療，盡可能降低患者病死率，改善預(yù)后。

[1]徐月麗.糖尿病合并肺部感染的臨床特點(diǎn)（附102例分析報(bào)告）[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8(11)：1954-1955.

[2]梁珍，吳本權(quán)，周風(fēng)麗，等.糖尿病合并支氣管-肺部感染的臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14(1)：62-64.

[3]周作榮，張楠楠，康晉，等.糖尿病患者合并肺部感染的臨床特點(diǎn)分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49(40):61-62.

[4]宋錫欣，崔運(yùn)峰，程凱敏，等.糖尿病合并肺部感染的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(18)：56-57.

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