一例新生兒腦積水行右側(cè)側(cè)腦室頭皮下儲(chǔ)液囊植入術(shù)的護(hù)理

楊 華

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100）

一例新生兒腦積水行右側(cè)側(cè)腦室頭皮下儲(chǔ)液囊植入術(shù)的護(hù)理

楊 華

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100）

新生兒腦積水；Ommaya儲(chǔ)液囊；護(hù)理

嬰兒腦積水(infantile hydrocephalus)指嬰兒時(shí)期由于腦積液大量積聚于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，形成頭顱擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高和腦功能障礙的一類(lèi)疾病[1]。是新生兒腦室內(nèi)出血、腦腫瘤、先天畸形、中樞系統(tǒng)感染、外傷等因素的常見(jiàn)并發(fā)癥。在新生兒的發(fā)病率約為7.03/萬(wàn)左右，圍生期死亡率87.7%[2]。臨床上有藥物治療及手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)常采用解除梗阻手術(shù)、建立旁路引流的手術(shù)以及分流術(shù)，藥物治療多為術(shù)前輔助治療。Ommaya管是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置，由一個(gè)埋在頭皮下的扁平狀的儲(chǔ)液器和一根插入側(cè)腦室前角的引流管相接而成，根據(jù)治療目的不同，此引流管也可以置入囊性腫瘤的囊腔、四腦室、腦池和疆池。Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)作為引流術(shù)的一種，因其可以在人體內(nèi)長(zhǎng)期埋植而無(wú)并發(fā)癥，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)后引流腦脊液方便、充分、安全性好，可控等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被應(yīng)用于腦積水的治療[3]。我院于2012年6月1日收治1例腦積水新生兒，應(yīng)用Ommaya儲(chǔ)液囊植入患兒右側(cè)側(cè)腦室頭皮下，進(jìn)行經(jīng)囊穿刺間歇緩慢引流腦脊液獲得了很好療效，現(xiàn)將Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

2012年6月1日收治1例新生兒，因其母“雙胎，瘢痕子宮”，于胎齡35+2周行剖宮產(chǎn)術(shù)，羊水清，出生體重2 400 g。該患兒生后呻吟，入院后入溫箱，給予生命體征監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液治療，監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查胸片考慮存在新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS），應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)（PS）治療后呼吸困難較前好轉(zhuǎn)，予n-CPAP輔助呼吸，繼續(xù)監(jiān)測(cè)TcSO2及呼吸變化，3天后停用。6月12日頭顱B超回報(bào)：雙側(cè)腦積水，右側(cè)腦室內(nèi)出血，第三腦室增寬。6月14日復(fù)查頭顱B超示：考慮右側(cè)腦室內(nèi)出血伴雙側(cè)腦室增寬（左側(cè)寬6.9mm右側(cè)寬6.3mm），第三腦室增寬（寬3.3mm）。6月14日起給予維生素K抑制再出血治療，神經(jīng)節(jié)甘脂營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療14天，間斷腰穿放腦脊液，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（—），腦脊液常規(guī)以及生化回報(bào)考慮出血后梗阻性腦積水，間斷復(fù)查頭顱B超以及MRI雙側(cè)腦積水腦室擴(kuò)張?jiān)黾于厔?shì)，為預(yù)防感染應(yīng)用美羅培南1周停用。6月21日頭顱超聲：雙側(cè)腦積水，腦室左側(cè)寬21.7mm，右側(cè)寬20mm。生后24天，患兒行右側(cè)側(cè)腦室頭皮下儲(chǔ)液囊植入術(shù)，術(shù)后給予局部換藥，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作定期定量抽放腦脊液，合理喂養(yǎng)。復(fù)查腦脊液常規(guī)至正常，腦脊液生化：腦脊液蛋白逐漸下降為0.5 g/L。定期復(fù)查頭顱超聲雙側(cè)腦室寬度逐漸下降，8月14日復(fù)查頭顱超聲：雙側(cè)腦室增寬，左側(cè)寬9.6 mm，右側(cè)寬8.5mm。該患兒頭顱超聲檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)，吃奶可，喂養(yǎng)耐受，體重增加平穩(wěn)，出院時(shí)體重為4 650 g，于8月17日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)，取血查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、腦CT及MRI，了解全身各臟器功能和腦室擴(kuò)大的程度。術(shù)前一日合血。

2.1.2 術(shù)前1日手術(shù)部位完善備皮，備皮范圍為頭部及前額。操作動(dòng)作輕柔，避免幅度過(guò)大給患兒造成震蕩和刺激，加重病情。

2.1.3 術(shù)日0點(diǎn)開(kāi)始禁食，補(bǔ)液治療。手術(shù)需要全麻，良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜也很重要,術(shù)前采用苯巴比妥鈉10mg/kg靜脈推注。

2.2 Ommaya囊植入術(shù)在手術(shù)室全麻下取仰臥位，常規(guī)消毒，積液最厚處作頭皮垂直切口，長(zhǎng)約3 cm，全層切開(kāi)頭皮，用電刀、雙極電凝止血后，用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮，暴露顱骨，骨膜剝離器剝離顱骨骨膜后，準(zhǔn)備電動(dòng)顱鉆，顱骨鉆孔一個(gè)，用小圓刀、電刀、剪刀，“十”形剪開(kāi)硬腦膜，準(zhǔn)備洗傷鹽水，用水球反復(fù)沖洗硬腦膜下積液，待積液清除滿意，脈搏搏動(dòng)良好后，用直徑3mm長(zhǎng)15～20 cm的軟硅膠管作積液持續(xù)引流，用直徑約3mm金屬接頭連接直徑1.5 cm的儲(chǔ)液球囊，再于切口上緣骨膜下剝離，將儲(chǔ)液囊安置在骨膜下距顱骨鉆孔邊緣1 cm處，儲(chǔ)液囊的軟面向上，在儲(chǔ)液囊的引流管上全長(zhǎng)做直徑0.2mm的孔多個(gè)，將引流管根據(jù)情況放入積液腔內(nèi)5～10 cm，不縫合硬腦膜，逐層縫合皮膚，覆蓋紗布，繃帶加壓包扎。手術(shù)時(shí)間約1小時(shí)，術(shù)后暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)回監(jiān)護(hù)室觀察。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 監(jiān)測(cè)生命體征將患兒置于多功能暖箱中，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，調(diào)整室內(nèi)溫度在22～24℃之間，執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)注意為患兒保暖。術(shù)后給予抗生素治療，該患兒體溫維持在36.1～36.8℃之間，無(wú)體溫異常。每15～30min監(jiān)測(cè)神志瞳孔、脈搏及呼吸1次，觀察患兒前囟大小及張力情況，檢查患兒四肢活動(dòng)情況及對(duì)周?chē)碳さ姆磻?yīng)。嚴(yán)密觀察患兒呼吸功能、呼吸頻率、節(jié)律、吸呼幅度及對(duì)稱(chēng)性，隨時(shí)聽(tīng)診肺部有無(wú)濕性啰音，持續(xù)體外監(jiān)測(cè)血氧飽和度，該患兒未出現(xiàn)異常情況。

2.3.2 保持呼吸道通暢防止胃食道反流，喂奶后護(hù)士將患兒上身稍托起取半坐位，頭向前傾，后手托住頭頸部，左手由下向上輕拍患兒背部約4～6次，使患兒胃內(nèi)氣體溢出，從而減少胃內(nèi)殘余物?；純喝∮覀?cè)臥位，既有利于胃的排空，預(yù)防反流發(fā)生，同時(shí)又能防止嘔吐物誤入氣管，發(fā)生嗆咳與窒息。兩次喂奶中間或喂奶后30min，行腹部按摩，以臍為中心，四肢并攏，順時(shí)針運(yùn)動(dòng)，同時(shí)給予腹部一定壓力，速度適中，每次按摩為20～30次/分，每次5～8次/分，按摩可以增強(qiáng)迷走神經(jīng)的興奮性，刺激胃腸蠕動(dòng)，加快促進(jìn)胃排空[4]。

2.3.3 及時(shí)補(bǔ)充足夠的血容量根據(jù)患兒體重24 h輸液量控制在50～100mL／kg計(jì)算，每小時(shí)輸入量控制在5～8m L／kg，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)尿糖、尿比重1次／2小時(shí)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)夥治?次／天，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液量，張力控制在1／4～1／3。

2.3.4 頭圍的觀察術(shù)前患兒頭尾35 cm，手術(shù)后繼續(xù)測(cè)量頭圍一直維持在35 cm未再增長(zhǎng)，手術(shù)效果良好。每班測(cè)量患兒頭圍，將皮尺置于一側(cè)眉弓，繞枕骨突隆一周，動(dòng)作輕柔，將測(cè)量長(zhǎng)度每班交接。

2.3.5 Ommaya囊局部護(hù)理每日檢查Ommaya囊的位置，注意觀察局部皮膚色澤、溫度、張力情況，切口有無(wú)紅腫、壓痛等感染癥狀。抽取腦脊液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，用5%碘伏消毒穿刺處皮膚2次，直徑＞5 cm的范圍。用7號(hào)頭皮針連接無(wú)菌注射器，在頭皮外穿刺O(píng)mmaya囊頂端，有落空感后停止進(jìn)針，開(kāi)始緩慢抽液，少量多次，避免一次抽液過(guò)多引起顱內(nèi)壓波動(dòng)過(guò)大，引起顱內(nèi)出血。避免短期內(nèi)連續(xù)在同一部位進(jìn)針，以防止此處腦脊液外漏或感染[5]。抽吸完腦脊液后用5%碘伏消毒穿刺處皮膚，用無(wú)菌敷料覆蓋Ommaya囊。每次放液結(jié)束后，患兒仍需要平臥3～4 h。該患兒從手術(shù)后第1天開(kāi)始每天抽取腦脊液。第1～2各天26mL，第3天27mL，從第4天開(kāi)始10mL/kg直到出院前1天，顏色均為淡黃色透明。

3 小結(jié)

本病例采用Ommaya囊應(yīng)治療新生兒腦積水，由于患兒在治療過(guò)程中不能像成人一樣通過(guò)宣教進(jìn)行很好地配合，且無(wú)法表述自身需要及癥狀，嚴(yán)密的觀察和有效的護(hù)理則起到極其重要的作用。該患兒出生后安置于新生兒監(jiān)護(hù)室，安放心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，合理喂養(yǎng)，各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致輕柔，每15～30min觀察患兒瞳孔及皮色，有哭鬧時(shí)及時(shí)觀察處理。在護(hù)理中，我們尤其加強(qiáng)對(duì)Ommaya囊放置部位的保護(hù)，注意防止感染并避免局部受壓，以有效地延長(zhǎng)Ommaya囊的放置時(shí)間，使其得到有效的利用。

〔1〕吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：274.

〔2〕袁致海，房博，陳延.兒童腦積水的外科治療術(shù)式選擇[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(3)：83-85.

〔3〕馬興娜，孔祥永，韓同英，等.Ommaya儲(chǔ)液囊植入治療早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血后腦積水的療效及其影響因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2013，15(5)∶327-331.

〔4〕張春梅.早產(chǎn)兒胃食管反流的護(hù)理干預(yù)效果[J].齊齊哈爾醫(yī)藥雜志，2010，31(9)∶1461-1462.

〔5〕張濤，張鵬，劉一平，等.Ommaya囊在慢性硬膜下血腫中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11(2)：172-173.

（2013-10-28收稿，2014-05-22修回）

R473.72

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.043

1006-9143（2014）06-0544-02

楊華（1978-），女，主管護(hù)師，本科