3例產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的觀察及護(hù)理

張曉穎

（天津市天津醫(yī)院，天津300211）

3例產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的觀察及護(hù)理

張曉穎

（天津市天津醫(yī)院，天津300211）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；接觸性溶栓；護(hù)理

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引發(fā)的閉塞性腦血管病，為缺血性腦血管病的特殊類型，是產(chǎn)褥期婦女少見的危重并發(fā)癥，多發(fā)生在產(chǎn)后3周內(nèi)，患病率為1/25000，致殘率和病死率較高[1]。我科于2012年11月至2013年6月共收治3例產(chǎn)后并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成行接觸性溶栓治療的患者，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生并好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組3例患者，1例發(fā)生在順產(chǎn)后第7天，2例分別于剖宮產(chǎn)后第3、5天，年齡在22～28歲。臨床表現(xiàn)均為頭痛、惡心嘔吐，其中1例伴有意識障礙、四肢肌力Ⅳ級。查頭MRI均顯示：丘腦、小腦及額葉腦水腫，在急診詢問病史并查體后均以CVST收入院。

2 治療方法及轉(zhuǎn)歸

患者在局麻下經(jīng)右股動脈行全腦血管造影術(shù)顯示：2例上矢狀竇靜脈血栓形成，1例上矢狀竇、直竇靜脈血栓形成。均局麻后穿刺左股靜脈，置入6F血管鞘，全身肝素化，將6F Guding首先置于右側(cè)乙狀竇、頸內(nèi)靜脈交界處，0.035導(dǎo)絲支撐下，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管置于上矢狀竇起始部，1例上矢狀竇、直竇CVST患者，另一微導(dǎo)管置于竇匯直竇端，右側(cè)股動脈造影后拔除導(dǎo)管鞘行血管縫合，無出血，足背動脈搏動良好。保留左股靜脈置管返回重癥室，給予生理鹽水100mL+尿激酶25萬U q6h經(jīng)微導(dǎo)管輸液泵泵入、上矢狀竇、直竇CVST患者經(jīng)雙微導(dǎo)管輸液泵泵入，生理鹽水250 mL+肝素鈉12 500 U q12 h經(jīng)引導(dǎo)管輸液泵泵入，并予脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、擴血管、補液及口服華法林鈉抗凝治療。術(shù)后患者頭痛癥狀逐漸緩解至消失、意識障礙患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，可正確應(yīng)答，四肢肌力恢復(fù)正常，均于術(shù)后7天停用尿激酶、肝素鈉導(dǎo)管泵入，繼續(xù)口服華法林鈉，并拔出股靜脈置管。復(fù)查頭MRV顯示：2例上矢狀竇CVST患者上矢狀竇靜脈基本通暢、1例上矢狀竇、直竇CVST患者皮層及深部引流靜脈可見顯影，提示側(cè)支循環(huán)已建立，均為溶栓有效。轉(zhuǎn)出重癥室繼續(xù)治療1周后，好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，床頭抬高15～30°，持續(xù)吸氧及監(jiān)測生命體征，密切觀察神志瞳孔及肢體活動情況。1例患者突發(fā)意識障礙、不能從囑、不能配合治療，入重癥室由專人監(jiān)護(hù)，尿潴留給予留置導(dǎo)尿，并做好危重患者護(hù)理記錄。為防止腦水腫加重，遵醫(yī)囑給予甘露醇或甘油果糖脫水降顱壓治療。做好心理護(hù)理，清醒患者因頭痛而恐懼，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，分散注意力，消除緊張情緒，取得患者配合。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理患者入重癥室由專人護(hù)理，絕對臥床休息，保留股靜脈置管側(cè)肢體伸直制動體位。右股動脈穿刺處壓迫帶壓迫6 h，右下肢制動12 h。給予低鹽、低脂、清淡、易消化飲食。意識障礙患者，為保證入量及營養(yǎng)均衡，給予保留胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL/d胃管內(nèi)16 h泵入、胃管內(nèi)注入白開水150 mL/3 h；意識清醒后鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食。保留尿管q4h開放，觀察尿色及尿量，鼓勵患者多飲水。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡?；颊唛L期臥床，進(jìn)食少，加強口腔護(hù)理，操作時動作要輕柔，清醒后給予爽口液漱口，禁用牙刷或用軟毛刷刷牙，避免觸碰牙齦引起出血。協(xié)助患者翻身，緩解因右側(cè)肢體制動造成的局部受壓。

3.2.2 股靜脈置管的護(hù)理患者因為接觸性溶栓治療需持續(xù)泵入溶栓藥物，故保留左股靜脈置管。置管期間，防止打折、受壓，左下肢伸直制動，并給予保護(hù)性約束（征得家屬同意，簽署患者安全告知書），約束帶松緊適宜，隨時觀察約束部位皮膚完好、無破損，嚴(yán)格交接班。股靜脈置管處傷口保持干燥、無污染，傷口處用透明敷料覆蓋，按照無菌操作原則每周換藥1次并更換連接引導(dǎo)管及微導(dǎo)管的抗菌接頭，透明敷料潮濕、破損或抗菌接頭損壞、疑有污染及時更換。防止導(dǎo)管堵塞，微導(dǎo)管在輸入尿激酶的間期，使用生理鹽水25mL/h輸注，保持管路暢通。

3.2.3 準(zhǔn)確使用溶栓及抗凝藥物接觸性溶栓顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物濃度，經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復(fù)循環(huán)溶栓，增加靜脈竇再通率[2]。在進(jìn)行接觸性溶栓治療中要使用溶栓及抗凝藥物。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確的配置尿激酶及肝素鈉，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)使用輸液泵輸注的速度，做到現(xiàn)用現(xiàn)配。經(jīng)微導(dǎo)管生理鹽水100 mL+尿激酶25萬U q6h輸注、雙微導(dǎo)管的同時輸注，每次輸注為100mL/h輸液泵泵入；引導(dǎo)管生理鹽水250mL+肝素鈉12 500 U q12h持續(xù)灌注，輸注速度22mL/h。嚴(yán)格交接班，準(zhǔn)確記錄輸注時間，隨時觀察輸注情況。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.3.1 出血的預(yù)防及護(hù)理因為大量使用抗凝及溶栓藥物，患者易發(fā)生凝血功能異常而引起出血。密切觀察神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以便及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的早期癥狀，及時聽取患者的主訴，出現(xiàn)頭痛或頭痛加重及其他不適，及時通知醫(yī)生給予復(fù)查頭部CT，以及時對癥處理，本組患者均未發(fā)生顱內(nèi)出血；口腔護(hù)理時，注意觀察口腔黏膜、牙齦、鼻腔有無出血情況；注意觀察留置針穿刺處有無滲血情況；本組患者排尿、排便均正常，未發(fā)生出血；因均在產(chǎn)褥期，密切觀察惡露的情況，惡露顏色均為暗紅色、量不多。1例患者在術(shù)后第5天股靜脈置管處有少量滲血，給予及時更換透明敷料，彈力繃帶加壓包裹，未再發(fā)生滲血情況。

3.3.2 栓塞的預(yù)防及護(hù)理由于血液的高凝狀態(tài)和長期臥床、下肢制動，增加了顱內(nèi)再栓塞和下肢靜脈血栓的危險性。監(jiān)測凝血四項，及時查看化驗結(jié)果。根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗凝藥物的使用劑量，防止再栓塞。除監(jiān)測凝血四項外，還要觀察雙下肢的皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，向患者了解是否有疼痛、感覺異常及活動障礙等，本組患者均未主訴不適。

3.4 產(chǎn)褥期護(hù)理觀察子宮復(fù)舊和惡露情況，及時清洗，保持外陰清潔干燥，每日用0.5%碘棉球擦洗會陰2次，防止尿路感染；及時吸出乳汁，局部熱敷，遵醫(yī)囑口服溴隱亭回奶治療，防止乳腺管堵塞致乳腺炎引起發(fā)熱，本組患者乳房無紅腫、發(fā)熱及硬塊；1例順產(chǎn)患者，會陰部側(cè)切傷口愈合良好，未見紅腫、發(fā)熱，2例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，腹部傷口均Ⅰ期愈合，給予定期換藥，保持傷口敷料干燥清潔，傷口均愈合良好。

3.5 心理護(hù)理患者通過接觸性溶栓治療后，頭痛癥狀逐漸緩解、意識逐漸轉(zhuǎn)清，表現(xiàn)出對疾病的擔(dān)心和掛念剛出生的嬰兒。多與患者溝通，及時了解患者的心理變化，讓家屬把新生兒的近況及時轉(zhuǎn)告患者，并以治愈的病例鼓勵患者。經(jīng)過溝通和介紹疾病相關(guān)知識，讓患者對自己的病情有所了解，積極配合治療。

4 出院指導(dǎo)

告知患者出院后定期復(fù)診，復(fù)查監(jiān)測凝血四項，根據(jù)結(jié)果按照醫(yī)囑口服抗凝藥物，一般服用不少于1年，不可隨意增減藥物、漏服。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，禁煙酒，進(jìn)食低鹽、低脂、清淡、易消化飲食。避免外傷和注意藥物的配伍禁忌。服藥期間注意皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、臟器有無出血情況，以及有無血尿、黑便和月經(jīng)量增多等現(xiàn)象，隨時就診。

[1]劉曉春，洪霄飛．產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的觀察及護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù)，2007，6（5）：319-320.

[2]馮雷，馮光，賀道華，等．尿激酶聯(lián)合替羅非斑在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成介入性治療中的應(yīng)用[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011,10（10）：1031-1033.

（2013-07-15收稿，2013-12-11修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.029

1006-9143（2014）06-0522-02

張曉穎（1981-），女，護(hù)師，本科