腦卒中昏迷患者留置胃管方法的研究進(jìn)展

孫 娟 張莉蓉 趙 坤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

吞咽功能障礙是腦卒中常見的合并癥之一，發(fā)生率25%～42%［1］。由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，因此胃腸營(yíng)養(yǎng)成為維持昏迷患者生命的重要途徑之一［2］。由于患者意識(shí)不清，吞咽反射遲鈍或消失、舌后墜、痰液積聚，置入胃管時(shí)的體位和行動(dòng)上也不能配合護(hù)理人員操作［3］，增加了插鼻胃管過程中的難度。置管時(shí)易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致插管失敗，還會(huì)引起患者顱壓增高，因此，置入鼻胃管時(shí)必須盡量降低對(duì)咽喉部神經(jīng)的刺激［4］?，F(xiàn)就昏迷患者胃管不同的置入方法綜述如下。

1 常規(guī)經(jīng)鼻置胃管法

此法適用于沒有自主意識(shí)且吞咽功能極差的患者［5］?；颊呷∑脚P位，護(hù)士站在患者右側(cè)，測(cè)量胃管長(zhǎng)度，潤(rùn)滑胃管前端，將其頭部后仰經(jīng)鼻孔插入，當(dāng)胃管插入10～15cm時(shí)左手托起患者頭部，以增大咽喉部通道的弧度，右手將胃管沿咽喉部后壁滑行插入至預(yù)定長(zhǎng)度。此方法在插管過程中由于體位的改變使插管動(dòng)作出現(xiàn)短暫的停頓，致使胃管對(duì)咽后壁的機(jī)械刺激時(shí)間延長(zhǎng)，易導(dǎo)致插管失敗。姚仲紅等［6］提出雙人托頭置管法，即常規(guī)測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度，胃管測(cè)量的長(zhǎng)度（45～55cm）完全浸泡在石蠟油碗內(nèi)，護(hù)士甲站在患者右邊，護(hù)士乙將患者頭部抬起使下頜抵住胸骨柄，護(hù)士甲將胃管經(jīng)鼻孔快速插入至預(yù)定長(zhǎng)度。由于胃管在石蠟油里的充分浸泡，胃管光滑減少了置管阻力。

閆玉鮮［7］將高枕置于患者的頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，待脈搏和呼吸趨于平穩(wěn)時(shí)，從一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管，胃管尖端通過鼻腔后，雙手交替快速插管，動(dòng)作輕柔。同時(shí)，雙手向同一方向稍作捻轉(zhuǎn)胃管，使胃管沿著咽喉壁滑行至胃內(nèi)。此方法加大了對(duì)咽喉部刺激的強(qiáng)度，但縮短了刺激時(shí)間。

2 刺激吞咽置管法

此法用于吞咽反射存在、意識(shí)障礙的患者。對(duì)于淺昏迷且有吞咽功能的患者，吳永珍［8］通過觸摸皮膚咽喉處形成條件反射，引發(fā)吞咽動(dòng)作有效提高置管的成功率。鞏尊科［9］將注射器前部輕輕碰觸刺激前后腭弓，軟腭弓咽后和舌后部，強(qiáng)化吞咽反射；對(duì)于舌后墜的患者，用注射器前部壓住舌根亦有打開食管的作用，有利于胃管的置入。為了增加患者的安全系數(shù)，注射器可改為壓舌板。此方法適用于有一些意識(shí)和淺昏迷的患者。葉柳鶯［10］將胃管輕插至14～16cm處停住，待患者不適癥狀消失后，用干棉簽（4根或5根）蘸溫開水，輕擦患者口唇及舌面，患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作時(shí)，即將胃管向前推進(jìn)，緩慢進(jìn)入食管、胃部。此方法適用于淺昏迷有吞咽功能的患者。鄭雯等［11］將胃管插入10～12cm時(shí)略作停留，由另1名護(hù)士利用冷生理鹽水（冷刺激）加注射器噴射（壓力刺激）舌咽部，促進(jìn)吞咽反射。右手順勢(shì)將胃管迅速向下推進(jìn)，當(dāng)感覺順利、無阻礙感、胃管超過14～16cm時(shí)停止噴射，抽吸口腔內(nèi)液體，將余胃管送至所需長(zhǎng)度。操作過程中噴射液體時(shí)間超過5s即啟用吸引器，吸出口咽部和可能誤入氣管的液體；如在5s內(nèi)沒通過狹窄處，繼續(xù)噴射液體，在確保安全的情況下，可適當(dāng)延長(zhǎng)液體停留的時(shí)間再予抽吸。

3 吸氣間隙置管法

適用于氣道阻力高的患者。由于昏迷患者吞咽反射減弱或消失，插管時(shí)不能配合吞咽。直視下食管入口為一凸面向背側(cè)的新月形裂隙，此部為食管最狹窄處，如果沒有吞咽動(dòng)作，向食管內(nèi)插管會(huì)遇到阻力［12］，食道阻力增加，同時(shí)呼吸循環(huán)功能受累，機(jī)體缺氧。插入時(shí)，胃管隨著患者呼吸的頻率慢慢插入，在患者吸氣呼吸道內(nèi)阻力減少時(shí)，可插入約5～7cm長(zhǎng)度的胃管；在患者呼氣呼吸道內(nèi)阻力增大時(shí)，暫停操作。動(dòng)作要輕柔，同時(shí)要觀察患者的呼吸狀態(tài)。

4 左、右側(cè)位拉舌插胃管法

此類方法適用于肥胖伴有舌后墜的患者。劉梅枝［13］將患者置于右側(cè)臥位，插管前讓助手用舌鉗將患者舌頭向外上方牽引，以免后墜的舌根堵住咽喉口，再用左手托起患者枕部后插入鼻飼管。劉曉玲［14］將患者置于左側(cè)臥位，頭頸稍向前傾。將胃管沿鼻腔緊貼咽喉壁向后下方插入12～14cm；如此時(shí)無阻力，可繼續(xù)順利插入至標(biāo)記處；如遇伴有舌后墜的患者，需用舌鉗將舌頭提起，或用壓舌板下壓舌根部，然后推進(jìn)胃管。左側(cè)臥位時(shí)，可使縱隔下垂，牽拉食管避開氣管的直接壓迫，使食管處于相對(duì)松弛的狀態(tài)，上提舌體，使咽喉部通道增大，便于胃管順利插入。

5 托下頜置管法

適用于昏迷舌根后墜的患者。董玉蘭［15］讓患者取仰臥位，操作者位于患者右側(cè)，左手持胃管末端，右手持胃管前端，從選擇好的鼻尖插入10～15cm，即口咽部。同時(shí)，助手位于患者左側(cè)，雙手食指、中指勾住下頜角并向上提、向前拉，環(huán)指略微彎曲托起下頜的舌根部，拇指扶下頦向下壓，以患者的鼻尖為參照物，使下齒槽超過上齒槽1～1.5cm，此時(shí)操作者感覺胃管前端阻力消失，右手輕輕旋轉(zhuǎn)胃管，向下快速插入胃內(nèi)。該方法簡(jiǎn)單、安全、實(shí)用，但需要兩名護(hù)士密切協(xié)調(diào)配合才能完成。

6 床頭抬高置管法

適用于昏迷舌后墜的患者。徐愛華［16］將床頭抬高30°，一次性插管成功率為98.3%；顧桐語［17］等取抬高床頭70～80°角，頭正位，操作者面向患者，經(jīng)鼻腔插管時(shí)，根據(jù)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合患者體位，其插管方向先向上，而后平行向后下，使胃管經(jīng)鼻前庭沿總鼻道下壁靠?jī)?nèi)側(cè)滑行。一次置管成功率為94.4%。由于抬高床頭70～80°角，頭正位插管，食管和氣管近似于縱軸平衡，使胃管置入時(shí)能順利通過口咽部。

7 旋轉(zhuǎn)胃管置入法

適用于內(nèi)置有導(dǎo)絲的胃管。患者取半臥位30～45°，通過引導(dǎo)鋼絲的手柄向管道內(nèi)注入25～50mL無菌生理鹽水；用液體石蠟油潤(rùn)滑鼻胃管前段約30cm；量好耳垂至鼻尖至劍突下測(cè)得長(zhǎng)度加10cm，左手持胃管，右手持胃管前端，此時(shí)胃管及引導(dǎo)鋼絲仍保持一定的盤旋彎曲度，使鼻胃管前端彎向下，前端的弧形順鼻道解剖弧形往下插至14～16cm（約咽喉部）時(shí)，將胃管向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90～180°使鼻胃管前端由朝向前轉(zhuǎn)為朝向咽后壁，沿后壁滑行，插至所需刻度，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后固定并緩慢退出引導(dǎo)鋼絲［18］。此操作方法不需要患者特殊配合和特殊體位，但需采用內(nèi)置有導(dǎo)絲、柔韌性好的胃管，因內(nèi)有導(dǎo)絲引導(dǎo)不會(huì)打折。

由于腦卒中昏迷患者胃管置入的操作難度相對(duì)較大，護(hù)士必須熟練掌握胃管置入的操作和適應(yīng)證，并在臨床實(shí)踐中努力探討不斷學(xué)習(xí)，根據(jù)患者病情的不同情況，及時(shí)調(diào)整置管速度和方向，有利于護(hù)士快速有效地完成插管，減輕繁重的操作負(fù)擔(dān)，還可有效的減輕患者的痛苦，提高置管的成功率。

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