不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于下肢手術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛

李 劍，尹文靜

（1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 401520；2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 401320）

下肢手術后活動受限是一個普遍的問題。局部阻滯麻醉的應用對手術效果和功能恢復起著積極的作用，并且縮短了功能恢復的時間。硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）廣泛應用于臨床，但單獨使用局部麻醉藥術后PCEA往往不能達到充分的鎮(zhèn)痛效果，而硬膜外配伍阿片類藥物能增強局麻藥的鎮(zhèn)痛作用［1］。舒芬太尼是一種μ阿片受體高選擇性的激動劑，與芬太尼作用于同一受體亞型，親和力比芬太尼高7.7倍［2］，與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼有更多的優(yōu)點，包括起效更快，手術應激引起的血流動力學及激素水平變化更小，呼吸抑制輕等［3］。但是，隨著硬膜外舒芬太尼用量的增大，舒芬太尼血藥濃度的增高，機體將出現(xiàn)一定的不良反應［4］。本研究探討舒芬太尼聯(lián)合局部麻醉藥用于下肢手術后PCEA的效果和安全性，以及最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行下肢手術且進行術后PCEA的患者60例，選擇標準：無硬膜外穿刺禁忌證；無阿片藥物濫用史；無長期使用阿片藥物治療慢性疼痛史；無局部麻醉藥或阿片受體激動劑過敏史；非孕產婦女。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～65歲。隨機分為3組：分別為0.12%羅哌卡因（A）組，0.12%羅哌卡因＋0.5μg／mL舒芬太尼（B）組，0.12%羅哌卡因＋0.75μg／mL舒芬太尼（C）組，每組20例。3組患者性別、年齡、體質量和ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前1h肌內注射魯米那鈉100mg和阿托品0.5mg，患者入手術室后開放靜脈，監(jiān)測生命體征，向需要進行手術的一側取側臥位，于T3～4或T4～5之間行硬膜外穿刺，再由聯(lián)合穿刺針進行穿刺，在看到清亮的腦脊液流出后，注入0.5%重比重布比卡因10mg，然后向硬膜外腔置入硬膜外導管3～4cm。每隔5min觀察患者的感覺和運動阻滯情況（用改良Bromage評分來評估：0分為無運動阻滯；1分為大腿不能上抬，膝與足趾能動；2分為膝關節(jié)不能彎曲，僅能動足趾；3分為足趾不能動），直到患者在T10水平對針刺沒有感覺，而且Bromage評分大于或等于2分。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 手術結束時，連接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)硬膜外輸注，背景劑量4mL／h，自控給藥劑量2mL／次，鎖定時間20min。1.2.3 觀察項目 分別記錄術后4、6、12、24h患者的以下指標。（1）各時間點的鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分（visual analogue scales，VAS）評價：0分為無疼痛，10分為最嚴重疼痛，＜3分為優(yōu)良，3～4分為基本滿意，≥5分為差；（2）各時段運動阻滯情況、SpO2和可能出現(xiàn)的不良反應；（3）PCEA泵總按壓次數(shù)（D1）與實際有效按壓次數(shù)（D2），按壓有效率（D2／D1）以及鎮(zhèn)痛泵總用藥量。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 術后A組與B組、C組比較VAS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；B組與C組VAS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。術后各時間段鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵按壓情況A組與B組、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而B組與C組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 各組術后各時間段VAS比較（±s，n＝20）

表1 各組術后各時間段VAS比較（±s，n＝20）

組別 術后4h 術后6h 術后12h 術后24h A組2.05±0.79 2.95±0.83 3.10±0.71 2.35±0.82 B組 1.61±1.03 1.75±0.91 1.55±0.89 1.05±0.91 C組1.65±0.98 1.90±0.78 1.60±0.79 1.10±0.89

表2 各組術后各時段鎮(zhèn)痛泵使用情況（±s，n＝20）

表2 各組術后各時段鎮(zhèn)痛泵使用情況（±s，n＝20）

組別 術后4h 術后6h 術后12h 術后24h A組2.00±0.70 2.70±0.41 4.30±0.70 2.50±0.50 B組 1.14±0.23 1.15±0.27 1.20±0.22 1.23±0.24 C組1.13±0.20 1.14±0.30 1.19±0.21 1.21±0.21

2.2 不良反應 患者術后瘙癢主要發(fā)生在12h內，瘙癢發(fā)生率A組0、B組54.5%、C組63.6%，A組與B組、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；3組患者術后惡心、嘔吐率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

有報道聯(lián)合使用小劑量阿片類藥物與不產生運動神經阻滯的低濃度局麻藥即可產生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用［5］。這種協(xié)同作用可能是由于兩種不同藥物分別作用于脊髓不同部位而產生抗傷害作用的結果。阿片類作用于脊髓膠質阿片受體，而局麻藥則通過阻斷來自神經根與背根神經節(jié)的上傳沖動產生鎮(zhèn)痛作用［6］。

區(qū)域阻滯能夠產生很好的麻醉效果以減少手術刺激帶來的不良反應，但同時也會產生一些不良反應比如運動阻滯和血流動力學的不穩(wěn)定，使得可能要使用更大劑量藥物以達到完全麻醉。如果單純使用阿片類藥物進行硬膜外麻醉，靜息時的確可以達到很好的鎮(zhèn)痛效果，但也會產生各種不良反應和并發(fā)癥，如瘙癢、嘔吐和呼吸抑制。硬膜外局麻藥聯(lián)合阿片類藥物用于術后鎮(zhèn)痛，既可以減輕與阿片類藥物相關的不良反應，又可以增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效能。

硬膜外輸注0.12%羅哌卡因并不能獲得滿意的術后鎮(zhèn)痛效果，若能復合應用阿片類藥物，由于后者與脊髓阿片受體之間的作用，阻斷痛覺的傳導，達到強烈的鎮(zhèn)痛［7］。因而，硬膜外低濃度羅哌卡因聯(lián)合脂溶性阿片類藥物用于術后鎮(zhèn)痛，通過其在脊髓水平的不同作用機制，聯(lián)合使用其協(xié)同作用，既可提高鎮(zhèn)痛效能，又將減少羅哌卡因的用量。

本研究中通過觀察不同劑量（0.5μg／mL、0.75μg／mL）的舒芬太尼聯(lián)合0.12%羅哌卡因持續(xù)硬膜外輸注后，各組術后VAS分、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢呼吸抑制等情況，結果發(fā)現(xiàn)：對于下肢手術后硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，單純0.12%羅哌卡因以2 mL／h速度持續(xù)硬膜外輸注用于術后鎮(zhèn)痛并不能取得很好的鎮(zhèn)痛效果；0.12%羅哌卡因聯(lián)合0.5μg／mL舒芬太尼或者0.75μg／mL舒芬太尼術后都能取得完善的鎮(zhèn)痛效果，而0.12%羅哌卡因聯(lián)合0.5μg／mL舒芬太尼在取得較為滿意鎮(zhèn)痛效果的同時產生較少的不良反應。與杜懷清等［8］的研究一樣，本研究發(fā)現(xiàn)隨著舒芬太尼用量加大，發(fā)生中重度瘙癢的例數(shù)越多（P＜0.05），這說明高濃度的舒芬太尼產生了更大程度的瘙癢。

綜上所述，0.5μg／mL舒芬太尼聯(lián)合0.12%羅哌卡因用于下肢手術后PCEA，效果良好，不良反應少，是一種較理想的鎮(zhèn)痛方法。

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