早期腸內(nèi)營養(yǎng)預防重癥胰腺炎腸梗阻的效果觀察

張俊華，郭佳華

（貴州省六盤水市水礦總醫(yī)院普外科 553000）

重癥急性胰腺炎是常見的急腹癥，病情復雜而兇險，病死率達20%～40%［1］。據(jù)文獻報道［2］，麻痹性腸梗阻在SAP患者中發(fā)病率為75%～85%，病死者有90%合并腸梗阻。可見，采取有效措施盡快恢復胃腸功能，預防重癥胰腺炎腸梗阻對降低病死率至關重要。2010年1月至2012年6月，本院對重癥胰腺炎患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年6月本院收治的90例重癥胰腺炎患者。納入標準：（1）符合2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組重癥胰腺炎診斷標準［3］，并經(jīng)腹部平片或腹部CT確認；（2）在發(fā)病后2～24h入院；（3）排除既往無腹部手術史、胃腸道疾病史及便秘史；（4）排除肝腎功能不全、肝炎、糖尿病、腫瘤、貧血等疾病。按隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組45例，男26例，女19例；年齡30～72歲，平均（56.8±12.3）歲；其中，暴飲暴食15例，膽道疾病20例，其他10例。對照組45例，男27例，女18例；年齡30～72歲，平均（57.1±14.0）歲；其中，暴飲暴食14例，膽道疾病22例，其他9例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者性別、年齡、發(fā)病誘因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院確診后均給予禁食、常規(guī)胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質紊亂以及腸外營養(yǎng)支持等對癥治療，待病情穩(wěn)定后再給予進食。觀察組在此基礎上實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，72h內(nèi)將鼻空腸營養(yǎng)管連同胃管自一側鼻孔插入胃腔，術中調整鼻腸營養(yǎng)管至距胃空腸吻合口約40cm處，胃管留在過食管空腸吻合口20cm處，證實營養(yǎng)管位于空腸內(nèi)，固定外端防止脫落。第1天輸注500mL溫生理鹽水，第2天滴入“能全力”（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)），控制滴速自45mL／h逐漸增加，至3～5d時完全過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 效果評價 觀察并記錄兩組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、排便時間和住院時間，行急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ），檢測兩組患者入院時和第7天的清蛋白、血淀粉酶和C反應蛋白水平變化。并記錄兩組患者麻痹性腸梗阻發(fā)生率和病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復比較 觀察組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、排便時間和住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復比較（±s）

表1 兩組患者胃腸功能恢復比較（±s）

組別 n 腸鳴音恢復時間（h）首次肛門排氣時間（h）排便時間（h）住院時間（d）觀察組45 83.7±14.7 87.7±13.8 92.7±18.8 21.2±2.4對照組 45 115.9±26.8 117.9±18.5 122.6±21.2 27.7±3.2

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分比較 觀察組APACHEⅡ評分為（4.2±0.2）分，對照組為（5.6±0.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者生化指標變化比較 兩組患者清蛋白、血淀粉酶和C反應蛋白均明顯改善（P＜0.05）；觀察組清蛋白和C反應蛋白改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組血淀粉酶差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組腸梗阻發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)腸梗阻3例，腸梗阻發(fā)生率為6.67%（3／45）；對照組12例，發(fā)生率為26.67%（12／45）。兩組腸梗阻發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者生化指標變化比較（±s）

表2 兩組患者生化指標變化比較（±s）

時間點 清蛋白（g／L） 血淀粉酶（U／L） CRP（mg／L）觀察組入院時 30.1±5.1 1 408.2±236.8 5.72±1.54第7天 35.2±3.2 153.2±45.9 3.12±0.94對照組入院時 30.9±5.2 1402.4±226.6 5.65±1.48第7天33.3±3.2 165.6±86.1 4.52±1.16

3 討 論

重癥胰腺炎腸梗阻病理生理過程十分復雜，其機制尚未完全闡明，目前認為主要原因為［4－5］：（1）胰腺發(fā)生重癥感染，引起腹膜后的組織廣泛炎癥水腫，導致支配胃腸蠕動的腹腔神經(jīng)叢受炎性浸潤而產(chǎn)生反射障礙，從而出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；（2）發(fā)病早期，胰腺組織受損壞死和出血導致大量的胰酶釋出，產(chǎn)生含有大量細胞因子的炎性液體滲出，導致消化道組織廣泛水腫，胃腸功能受到抑制而減弱，大量消化液在腸腔內(nèi)積聚，致使腸腔擴張，最終發(fā)生麻痹性腸梗阻。如果麻痹性腸梗阻和炎癥得不到及時緩解，腹腔內(nèi)壓力進一步增加，腸黏膜通透性增加，腸上皮屏障功能失調，產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起全身炎性反應，最終引起多器官功能障礙綜合征，直至死亡［6］。通過總結重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗，作者體會到如何有效預防麻痹性腸梗阻的發(fā)生，控制胰腺的炎癥是改善預后、降低病死率的關鍵。

重癥胰腺炎患者身體虛弱，胃腸蠕動減慢，加之長時間禁食，多伴有營養(yǎng)不良及代謝紊亂，加重腸黏膜萎縮、腸道黏膜屏障功能損傷、菌群失調，增加腸道細菌移位和感染的發(fā)生率［7］，嚴重影響疾病康復。腸內(nèi)營養(yǎng)能維護腸黏膜屏障，減少感染，且價格低廉，符合生理，作為首選的營養(yǎng)方式目前已被廣泛應用于臨床。宋康頡等［8］報道，重癥急性胰腺炎患者早期通過鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，所有患者均能很好的耐受，是安全有效的。伏文勝等［9］也得出相同結論。本研究結果顯示，觀察組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、排便時間和住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），這與李進展等［10］的報道一致；另外，觀察組APACHEⅡ評分、清蛋白和C反應蛋白改善情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），腸梗阻發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。由此可見，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效促進重癥胰腺炎患者的胃腸功能恢復，消除炎癥，減少腸梗阻，促進疾病早日康復，值得臨床推廣應用。

［1］ 何佩華.重癥急性胰腺炎的治療進展［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（1）：33-37.

［2］ 王先君，黃孝倫，薛華.經(jīng)鼻胃管注入泛影葡胺治療急性胰腺炎致麻痹性腸梗阻病人的效果觀察［J］.全科護理，2012，10（1）：9-10.

［3］ 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

［4］ 朱磊，劉會彬，郭大偉，等.復方大承氣湯治療重癥急性胰腺炎所致麻痹性腸梗阻86例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14（8）：634-637.

［5］ 虞文魁，李維勤.重癥急性胰腺炎合并腸梗阻的治療［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（9）：51-53.

［6］ 江厚象，芮景，朱家勝，等.腹部術后早期腸梗阻的臨床特點與分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（4）：365-366.

［7］ Delhaye M，Matos C，Arvanitakis M，et al.Pancreatic ductal system obstruction and acute recurrent pancreatitis［J］.World J Gastroenterol，2008，14（7）：1027-1033.

［8］ 宋康頡，建寶，孫曉明，等.早期胃腸康復和腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20（4）：281-292.

［9］ 伏文勝，崔玉靜.不同時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎患者的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010，10（3）：536-538.

［10］李進展，張會迎，吳俊偉，等.早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎預后的影響［J］.廣東醫(yī)學，2012，33（11）：1597-1598.