2002年、2006年及2012年河北省住院精神分裂癥患者氯氮平使用變化趨勢調(diào)查

魏昆嶺，栗克清，孫建華，嚴(yán)保平，張云淑

氯氮平在我國精神科臨床使用已有20余年的歷史，是我國最早使用的非典型抗精神病藥物之一，對精神分裂癥的治療具有廣譜性，對部分難治性精神分裂癥療效肯定，其具有較好的成本-效果比[1]，高使用率一直是我國精神分裂癥治療中的一大特點[2]。但近年來，隨著精神藥理學(xué)的研究進(jìn)展和治療精神分裂癥新藥的不斷問世，治療指南的頒布和修訂、醫(yī)療保障制度變化和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人們對生活質(zhì)量的重視等因素，均極大影響了抗精神病藥物的處方方式[3-5]。國內(nèi)已有縱向回顧性藥物調(diào)查均限于少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]，且對氯氮平的使用變化趨勢少有報道。本研究通過對3個不同年份河北省住院精神分裂癥患者藥物使用情況的縱向變化進(jìn)行比較，以了解河北省氯氮平的使用變化趨勢。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以2002年、2006年及2012年在河北省各級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中住院的精神分裂癥患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3，限于2002年調(diào)查時使用)及國際疾病分類第10版精神與行為障礙分類(ICD-10，限于2006年及2012年調(diào)查時使用)中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由主治醫(yī)師以上醫(yī)生確診，年齡不限、調(diào)查時正接受精神藥物治療的患者。河北省精神?？漆t(yī)院尚未進(jìn)行等級資格認(rèn)定，結(jié)合實際情況，本研究對醫(yī)院等級的劃分如下：一級(省級)為醫(yī)科大學(xué)或?qū)W院附屬醫(yī)院、省級直屬精神科?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科；二級(市級)為市級直屬精神科?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科以及住院床位總數(shù)在100～299張的民營、工礦、企事業(yè)單位的精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科；三級(縣級)為區(qū)縣級精神科專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神科以及住院床位總數(shù)在20～99張的民營精神科?？漆t(yī)院。2002年共543例，男 295例(54.3%)，女 248例(45.7%)；年齡14～74歲，平均(33.7±12.1)歲；首次住院268例(49.4%)，2次及以上住院 275例(50.6%)。2006年共608例，男 312 例(51.3%)，女296例(48.7%)；年齡12～87歲，平均(36.5±13.5)歲；首次住院 216例(35.5%)，2次及以上住院 392例(64.5%)。2012年共2 911例，男1 675例(57.5%)，女1 236例(42.5%)；年齡12～86歲，平均(40.7±13.0)歲；首次住院 1 050例(36.1%)，2次及以上住院 1 861例(63.9%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及內(nèi)容 采用自編精神藥物使用調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、病程、是否為首次住院、目前治療藥物(長效或非長效抗精神病藥)、住院次數(shù)等。

1.2.2 調(diào)查方法 本調(diào)查設(shè)計為回顧性橫斷面調(diào)查研究，所有醫(yī)院調(diào)查在同一時間段內(nèi)完成。先對省內(nèi)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量進(jìn)行調(diào)查；之后根據(jù)醫(yī)院的等級、結(jié)合醫(yī)院日門診量、床位數(shù)、醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)院性質(zhì)綜合考慮，選擇11個地市、3個等級的精神疾病?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神病科進(jìn)行調(diào)查。2002年共調(diào)查8所精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2006年37所，2012年39所。采用一日調(diào)查法對被調(diào)查醫(yī)院當(dāng)日所有住院的精神分裂癥患者用藥情況進(jìn)行調(diào)查。住院患者精神藥物使用調(diào)查表由經(jīng)過培訓(xùn)、熟悉研究方案的主治醫(yī)師及以上的專業(yè)醫(yī)師完成。本研究方案經(jīng)過河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同住院次數(shù)及不同級別醫(yī)院3年間單一氯氮平使用頻率、合并其他藥物氯氮平使用頻率(合并氯氮平使用頻率)及氯氮平使用總頻率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將調(diào)查結(jié)果錄入Excel數(shù)據(jù)庫，并使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用統(tǒng)計描述，計數(shù)資料的分析采用趨勢χ2檢驗。以P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3年氯氮平使用情況比較 2002年、2006年及2012年住院精神分裂癥患者單一氯氮平使用頻率、合并氯氮平使用頻率及氯氮平使用總頻率均呈下降趨勢(P<0.05，見表1)。

2.2 首次與2次及以上住院患者3年氯氮平使用情況比較 首次住院患者單一氯氮平使用頻率及氯氮平使用總頻率均呈下降趨勢(P<0.05)。2次及以上住院患者單一氯氮平使用頻率、合并氯氮平使用頻率及氯氮平使用總頻率均呈下降趨勢(P<0.05，見表2)。

2.3 不同級別醫(yī)院3年氯氮平使用情況比較 3年間市、縣級醫(yī)院單一氯氮平使用頻率均呈下降趨勢(P<0.05)；市級醫(yī)院合并氯氮平使用頻率呈下降趨勢(P<0.05，見表3)。首次住院患者省、市、縣級醫(yī)院單一氯氮平使用頻率均呈下降趨勢 (P<0.05)；省、市、縣級醫(yī)院合并氯氮平使用頻率3年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2次及以上住院患者市、縣級醫(yī)院單一氯氮平使用頻率呈下降趨勢 (P<0.05)；市級醫(yī)院合并氯氮平使用頻率呈下降趨勢(P<0.05，見表4)。

表1 3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of the frequency of clozapine use during 3 years

表3 不同級別醫(yī)院3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of the frequency of clozapine use in different level hospitals during 3 years

表2 首次與2次及以上住院患者3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the frequency of clozapine use between the patients hospitalized in the first time and more than 2 times during 3 years

表4 不同級別醫(yī)院首次與2次及以上住院患者3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 4 Comparisons of the frequency of clozapine use between the patients hospitalized in the first time and more than 2 times in the different level hospitals during 3 years

3 討論

本研究結(jié)果顯示，河北省住院精神分裂癥患者使用氯氮平的頻率在2002、2006、2012年間呈下降趨勢。本研究進(jìn)一步分析顯示，首次住院患者使用氯氮平的頻率在2002、2006、2012年間也呈下降趨勢，其中單一使用氯氮平的患者在2002年占32.8%，而2012年僅為10.5%；2次及以上住院患者單一氯氮平使用頻率、合并氯氮平使用頻率均呈下降趨勢。導(dǎo)致以上結(jié)果的原因是隨著新型抗精神病藥物地不斷研制開發(fā)，氯氮平使用頻率呈逐年下降趨勢[7-9]；臨床工作者越來越關(guān)注患者的功能康復(fù)，而氯氮平以其諸多潛在不良反應(yīng)可能不利于患者功能的恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致陰性癥狀和認(rèn)知損害的加重，因此其臨床應(yīng)用逐漸受限[10-11]；另外隨著社會的進(jìn)步及生活條件的改善，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，精神疾病患者及家屬迫切希望能用上療效好又不影響患者生活質(zhì)量的抗精神病藥物，而氯氮平雖療效肯定，但不良反應(yīng)較多，有些不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因而導(dǎo)致氯氮平使用逐年減少[12]。我國精神分裂癥防治指南中明確指出推薦將氯氮平作為二線用藥使用[13]。國外Tan等[14]研究也認(rèn)為治療指南的頒布和修訂、醫(yī)療保障制度變化和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展等因素也使藥物治療的模式發(fā)生相應(yīng)變化。目前臨床醫(yī)生在用藥的選擇上更注重使用安全有效及不良反應(yīng)較少的抗精神病藥物，以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險等因素。以上均可能與氯氮平使用頻率下降有關(guān)。

同時本研究發(fā)現(xiàn)，市、縣級醫(yī)院單一氯氮平使用頻率均呈下降趨勢，筆者認(rèn)為這可能是由于基層新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例高，導(dǎo)致患者首次發(fā)病多在基層治療，以上醫(yī)生因素、患者因素及防治指南的改變可能導(dǎo)致氯氮平使用逐漸下降；而市級醫(yī)院合并氯氮平使用頻率呈下降趨勢，2次及以上住院患者市、縣級醫(yī)院單一氯氮平使用頻率、市級醫(yī)院合并氯氮平使用頻率在2002、2006、2012年間也呈下降趨勢，這可能與市級醫(yī)院醫(yī)生受防治指南的影響觀念改變以及家屬對患者的期望值過高有關(guān)；首次住院患者省、市及縣級醫(yī)院單一氯氮平使用頻率呈下降趨勢，這與臨床平時的治療理念以及現(xiàn)行的做法相一致；首次住院患者省、市、縣級醫(yī)院合并氯氮平使用頻率無明顯差異，2次及以上住院患者省級醫(yī)院單一、合并氯氮平使用頻率以及縣級醫(yī)院合并氯氮平使用頻率也無明顯差異。筆者認(rèn)為可能原因為精神分裂癥患者病情反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致癥狀難以控制，而氯氮平又是目前治療難治性精神分裂癥療效肯定的藥物以及氯氮平也是惟一可能具有預(yù)防精神分裂癥患者自殺的抗精神病藥物，導(dǎo)致目前氯氮平仍保持著一定的使用頻率，尤其是合并使用頻率[15]。

總之，氯氮平在河北省住院精神分裂癥患者中使用頻率呈下降趨勢，精神分裂癥藥物治療比較規(guī)范，與精神分裂癥防治指南要求較一致[13]；但不同級別醫(yī)院首次住院患者合并氯氮平使用率下降趨勢不明顯，應(yīng)引起臨床關(guān)注。本研究雖為在全省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的調(diào)查，但并未完全涵蓋河北省的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；且因診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，可能導(dǎo)致納入的病例數(shù)量上存在偏差，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚；同時也沒有對精神分裂癥患者的各個分型進(jìn)行分析，設(shè)計上存在一定缺陷，以期在以后的調(diào)查中更加完善。

志謝：本調(diào)查得到了北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所司天梅博士的指導(dǎo)及河北省各級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持與配合，特此感謝！

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