醫(yī)院－社區(qū)－家庭健康照護(hù)模式在老年腫瘤病人康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用1）

彭翠娥，王衛(wèi)紅，諶永毅，周連清，鄒艷輝，湯新輝

目前，腫瘤已成為威脅人類健康的重大疾病之一。據(jù)WHO報(bào)道，2008年造成760萬(wàn)人死亡（腫瘤病人約占所有死亡人數(shù)的13%），并且全球腫瘤死亡人數(shù)將繼續(xù)增加，至2030年，死亡人數(shù)預(yù)計(jì)將達(dá)到1 100萬(wàn)人[1]。我國(guó)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腫瘤的發(fā)病率和死亡率正呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案中提出：要將護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭，對(duì)出院病人進(jìn)行隨訪[3]，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，滿足病人需求，提高醫(yī)療資源利用效率?；诖?，本研究通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)間的延續(xù)護(hù)理合作，構(gòu)建了老年腫瘤病人康復(fù)護(hù)理“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的健康照護(hù)模式，為病人提供全程無(wú)縫隙的專業(yè)護(hù)理服務(wù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣的方法選取長(zhǎng)沙市某社區(qū)老年腫瘤病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人KPS評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)存活12個(gè)月以上，既往無(wú)精神病史，無(wú)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙；家屬為病人的第一照顧者，共同生活超過(guò)1年。共納入老年腫瘤病人208例，其中消化、泌尿系統(tǒng)腫瘤52例，胸部腫瘤54例，頭頸部腫瘤41例，婦科腫瘤61例；男82例，女126例；年齡60歲～88歲（69.00歲±11.92歲）；病程0.5年～36年（4.20年±4.16年）；84.4%為離退休者。家屬中男130例，女78例；年齡21歲～90歲（59.42歲±13.01歲）；其中配偶占72.8%，子女占22.3%，其他占4.9%；72.3% 為離退休者。按隨機(jī)數(shù)字表法將208例病人分為干預(yù)組、對(duì)照組各104例，其中干預(yù)組男40例，女64例，對(duì)照組男42例，女62例。兩組病人性別、年齡、文化程度、疾病分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)以護(hù)理手段達(dá)到健康為目標(biāo)，實(shí)施個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，充分照顧病人的利益、想法，尊重病人的選擇，重視對(duì)病人的心理疏導(dǎo)。干預(yù)組實(shí)行醫(yī)院－社區(qū)－家庭三位一體的健康照護(hù)模式。

1.2.1.1 準(zhǔn)備階段 建立老年腫瘤病人檔案、成立門(mén)診健康教育學(xué)校、家庭訪視及社區(qū)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診，全方位為老年腫瘤病人提供?？漆t(yī)療護(hù)理服務(wù)。對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行康復(fù)護(hù)理知識(shí)和技能培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)士可根據(jù)自身情況安排時(shí)間完成學(xué)習(xí)，提高培訓(xùn)效率[3]。主要針對(duì)奧馬哈系統(tǒng)的正確學(xué)習(xí)[4]，使社區(qū)護(hù)士能夠準(zhǔn)確運(yùn)用奧馬哈理論為老年腫瘤病人做出有關(guān)環(huán)境、生理、社會(huì)心理、健康相關(guān)行為4方面的評(píng)估，從而提高老年腫瘤病人的生存質(zhì)量[5]。

1.2.1.2 實(shí)施階段 ①門(mén)診健康教育學(xué)校：在門(mén)診開(kāi)設(shè)健康教育課堂，為門(mén)診病人舉辦免費(fèi)講座。對(duì)社區(qū)老年腫瘤病人進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，解答病人的疑難問(wèn)題，發(fā)布最新腫瘤知識(shí)的健康宣教活動(dòng)通知等，在一定程度上緩解醫(yī)院候診時(shí)間長(zhǎng)、看病難的問(wèn)題，為病人提供全程、無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)。②家庭訪視：制定老年腫瘤病人家庭探訪管理制度、服務(wù)流程、登記手冊(cè)，家庭探訪前進(jìn)行電話預(yù)約，選派與護(hù)理問(wèn)題專業(yè)對(duì)口的護(hù)理專家上門(mén)服務(wù)，家庭探訪時(shí)每次30 min～40 min，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)老年腫瘤病人的認(rèn)知、行為和現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估[5]。護(hù)理人員上門(mén)為病人提供家庭護(hù)理服務(wù)時(shí)需有病人家屬的陪伴，并制定家庭探訪知情同意書(shū)。其目的在于使病人在出院后仍然繼續(xù)接受與個(gè)體疾病康復(fù)有關(guān)的健康教育和醫(yī)療服務(wù)，有效地將住院護(hù)理服務(wù)延伸至院外。在對(duì)病人進(jìn)行健康教育、隨訪時(shí)，靈活運(yùn)用溝通技巧，保持良好的服務(wù)態(tài)度。與老年腫瘤病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度不斷提升，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。③推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診：“雙向轉(zhuǎn)診”簡(jiǎn)而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院。實(shí)施“雙向轉(zhuǎn)診”制度有如下優(yōu)勢(shì)，小病分流到社區(qū)后可以降低小病的醫(yī)療費(fèi)用，緩解社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的閑置現(xiàn)象及大醫(yī)院由于康復(fù)期病人“壓床”造成的醫(yī)療資源緊缺的矛盾。實(shí)施社區(qū)護(hù)理讓居家老年腫瘤病人在社區(qū)小醫(yī)院也能享受到大醫(yī)院一樣的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，從而推動(dòng)“雙向轉(zhuǎn)診”。④社區(qū)居民健康咨詢活動(dòng)：在充分調(diào)查社區(qū)護(hù)士與社區(qū)居民的基礎(chǔ)上，每月常規(guī)安排護(hù)理志愿者赴社區(qū)舉行各類健康咨詢活動(dòng)，包括老年腫瘤康復(fù)主題講座、護(hù)理義診、護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診等。增強(qiáng)老年腫瘤病人及家屬對(duì)疾病的了解，很大程度上提高了老年腫瘤病人的生活質(zhì)量，減少了老年腫瘤病人康復(fù)的盲區(qū)，增加腫瘤?？浦R(shí)，有利于更好地進(jìn)行自身照顧。也可通過(guò)聯(lián)動(dòng)和互補(bǔ)機(jī)制使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到大醫(yī)院的品牌覆蓋，獲得病人的信任，逐步走向良性循環(huán)。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具 于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)采用專用量表進(jìn)行調(diào)查。①生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表（FACT）：此量表共28個(gè)條目，包括4個(gè)功能量表，即生理狀況、社會(huì)／家庭狀況、情感狀況、功能狀況；1個(gè)總體健康狀況子量表；其中功能狀況和總體生活質(zhì)量子量表得分越高表示生活質(zhì)量越好。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：FACT所有項(xiàng)目采用0分～4分5級(jí)評(píng)分法。②抑郁自評(píng)量表（SDS）：此量表含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分的自評(píng)量表，其特點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，并能相當(dāng)直觀地反映抑郁病人的主觀感受。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SDS所有項(xiàng)目采用0分～4分4級(jí)評(píng)分。③焦慮自評(píng)量表（SAS）：是一種分析病人主觀癥狀的相當(dāng)簡(jiǎn)便的臨床工具，它能夠較為準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向的病人和普通人的主觀感受。焦慮自評(píng)量表集心理學(xué)、精神病學(xué)、多元統(tǒng)計(jì)學(xué)、人工智能、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)于一體。準(zhǔn)確、迅速地反映伴有焦慮傾向的被試的主觀感受。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，病人入院與出院時(shí)前后調(diào)查結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組不同時(shí)段生命質(zhì)量評(píng)分比較（±s）分

表1 兩組不同時(shí)段生命質(zhì)量評(píng)分比較（±s）分

組別 例數(shù) 時(shí)間 生理狀況 社會(huì)／家庭狀況 情感狀況 功能狀況 總體健康狀況對(duì)照組 104 干預(yù)前 80.23±2.12 87.24±2.12 77.24±1.32 75.26±2.15 81.35±1.43 104 干預(yù)結(jié)束時(shí) 84.32±3.12 85.56±4.21 80.43±1.43 80.23±1.32 82.75±1.32干預(yù)組 104 干預(yù)前 81.78±1.87 88.45±3.12 80.43±2.03 74.43±1.54 79.54±1.74 104 干預(yù)結(jié)束時(shí) 89.23±1.64 90.53±2.54 89.32±3.12 88.43±2.00 91.43±2.13

表2 兩組不同時(shí)段焦慮、抑郁情況比較例

3 討論

3.1 推進(jìn)專業(yè)人才培養(yǎng)和護(hù)理學(xué)科建設(shè) 未來(lái)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的專科分類會(huì)以疾病類別或受照顧者情況為依據(jù)，護(hù)理學(xué)科將不斷向?qū)I(yè)化、?？苹较虬l(fā)展[4]。針對(duì)老年腫瘤病人的健康管理顯得尤為重要，因此對(duì)老年腫瘤病人專科護(hù)理提出了挑戰(zhàn)。老年腫瘤病人三位一體健康照護(hù)模式的運(yùn)作對(duì)腫瘤專科護(hù)士的培養(yǎng)起到積極的推動(dòng)作用[6]。從學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)角度看，老年腫瘤病人的照護(hù)不僅僅需要腫瘤?？谱o(hù)士，還涉及與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的協(xié)作，因此在老年腫瘤病人三位一體健康照護(hù)模式的運(yùn)作中，護(hù)理學(xué)科與邊緣學(xué)科的相互交叉和相互滲透作用將越來(lái)越明顯，范疇越來(lái)越廣泛，比如與營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域的合作，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，使護(hù)理服務(wù)日臻完善。

3.2 提升了護(hù)士的專業(yè)價(jià)值和社會(huì)效益 老年腫瘤病人及其慢性并發(fā)癥的防治必須強(qiáng)調(diào)在多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上的綜合性防治，長(zhǎng)時(shí)期跟蹤，個(gè)體化治療[4]?！搬t(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體健康照護(hù)模式在老年腫瘤病人健康照護(hù)過(guò)程中的運(yùn)作體現(xiàn)了這一醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)，而腫瘤護(hù)士在這一模式中所發(fā)揮的作用提升了其專業(yè)價(jià)值。在為病人提供全程、無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，護(hù)士保持高度責(zé)任感，主動(dòng)去關(guān)懷和支持病人；在對(duì)病人進(jìn)行健康教育、隨訪時(shí)，靈活運(yùn)用溝通技巧，保持良好的服務(wù)態(tài)度；醫(yī)院護(hù)士每個(gè)月通過(guò)電話隨訪、短信互動(dòng)與社區(qū)病人交流，咨詢病人的病情狀況[7]。與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度不斷提升，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，這也充分表明護(hù)士的專業(yè)價(jià)值得到了病人、社會(huì)的認(rèn)可[7]。

3.3 提高了老年腫瘤病人的生活質(zhì)量 由于社區(qū)老年腫瘤病人分散性及社區(qū)醫(yī)療條件的限制，使得一些護(hù)理康復(fù)干預(yù)方法得不到較好的運(yùn)用。因此，結(jié)合醫(yī)院－社區(qū)－家庭的總體特征及優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建并驗(yàn)證適合社區(qū)老年腫瘤病人的有效護(hù)理康復(fù)模式對(duì)于提高社區(qū)老年腫瘤病人的生存質(zhì)量具有重要意義。鑒于康復(fù)對(duì)病人預(yù)后和生存質(zhì)量的重要意義，加之我國(guó)社區(qū)醫(yī)院普遍缺乏腫瘤?？谱o(hù)士的現(xiàn)狀，針對(duì)社區(qū)老年腫瘤病人存在的康復(fù)需求問(wèn)題，構(gòu)建適合社區(qū)護(hù)理人員易操作、規(guī)范化的康復(fù)干預(yù)模式，將成為護(hù)理康復(fù)研究的重要內(nèi)容。

4 老年腫瘤病人三位一體健康照護(hù)模式運(yùn)作中存在的問(wèn)題

在人員配置上，雖然醫(yī)院護(hù)士見(jiàn)多識(shí)廣，具有較扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能，但是人力資源不足、排班緊湊、工作量大、沒(méi)有充裕時(shí)間去支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[8]。而社區(qū)護(hù)士綜合素質(zhì)普遍較低，缺乏腫瘤?？谱o(hù)理知識(shí)和技能，同時(shí)由于社區(qū)護(hù)士定位不清、崗位設(shè)置不具體、工作內(nèi)容不明確，造成人力資源的浪費(fèi)，有的社區(qū)護(hù)士身兼數(shù)職，做了大量非護(hù)理專業(yè)工作，這樣更加重了社區(qū)護(hù)理人才的缺乏[9]。由于老年腫瘤病人三位一體健康照護(hù)模式運(yùn)作時(shí)間不長(zhǎng)，還處于不斷探索的階段，醫(yī)院護(hù)士和社區(qū)護(hù)士之間的互動(dòng)缺乏連貫性、協(xié)調(diào)性，銜接不緊密，同時(shí)因條件不同，各地發(fā)展尚不平衡。最終達(dá)到醫(yī)院與社會(huì)雙贏、病人受益的局面，也是相關(guān)管理者今后應(yīng)思考和解決的問(wèn)題。

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