澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——繼發(fā)性閉經(jīng)

1 病案簡介

Marie，25歲，自從18歲開始應(yīng)用避孕藥物。與男朋友分手后她決定停止口服避孕藥物，之后她驚奇地發(fā)現(xiàn)，在最初的撤退性出血結(jié)束后她沒有了月經(jīng)，尿妊娠試驗(yàn)為陰性。6個(gè)月后她去咨詢?nèi)漆t(yī)生。介紹完病情后，她告訴醫(yī)生：“母親說由于服藥時(shí)間過久導(dǎo)致我不孕?！?/p>

Marie的情況是典型的服用避孕藥后閉經(jīng)。服用避孕藥后出現(xiàn)閉經(jīng)，是指應(yīng)用復(fù)方避孕藥后下丘腦-垂體-卵巢軸受到抑制導(dǎo)致閉經(jīng)，此軸恢復(fù)到正常功能需要一段時(shí)間。大多數(shù)婦女服用避孕藥后，閉經(jīng)可能不出現(xiàn)或僅僅停經(jīng)1～2個(gè)月。如果閉經(jīng)時(shí)間延長，可能由于器官原因?qū)е略陆?jīng)終止，常見的疾病是多囊卵巢綜合征(PCOS)。 服用避孕藥后出現(xiàn)閉經(jīng)可以掩蓋這個(gè)問題。

與此相反，大多數(shù)應(yīng)用單一孕激素避孕藥如得普樂或左炔諾酮宮內(nèi)避孕裝置后，可能出現(xiàn)6～9個(gè)月閉經(jīng)。直接的原因是孕激素抑制子宮內(nèi)膜的增長，得普樂可以抑制卵巢排卵。當(dāng)停用這些藥物后，月經(jīng)和不孕狀態(tài)會恢復(fù)正常，除非存在潛在的器官問題。

Marie最終診斷為繼發(fā)性閉經(jīng)。

2 問題及解答

2.1 什么是繼發(fā)性閉經(jīng)？ 繼發(fā)性閉經(jīng)是指既往月經(jīng)規(guī)律婦女連續(xù)6個(gè)月無月經(jīng)。這并不包括生理性因素，如妊娠、哺乳、絕經(jīng)。繼發(fā)性閉經(jīng)婦女應(yīng)除外妊娠因素。

2.2 原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)如何區(qū)分？ 原發(fā)性閉經(jīng)是指滿14歲女性無第二性征表現(xiàn)，或滿16歲女性有第二性征表現(xiàn)，但無月經(jīng)來潮。

2.3 繼發(fā)性閉經(jīng)的常見病因是什么？ 當(dāng)病人無雄激素過多表現(xiàn)時(shí)，繼發(fā)性閉經(jīng)的原因有以下幾方面：(1)生理學(xué)：妊娠、哺乳和絕經(jīng)；(2)子宮：子宮頸狹窄、Asherman綜合征；(3)卵巢：卵巢早衰、卵巢抵抗綜合征；(4)下丘腦：體質(zhì)量減輕、運(yùn)動、心理壓力、慢性疾病、先天性疾病；(5)垂體：高泌乳素血癥、垂體功能減退、席漢綜合征；(6)下丘腦/垂體損傷的病因：腫瘤、頭部放射、頭部損傷、肉瘤、結(jié)核病；(7)全身性疾病：慢性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、醫(yī)源性因素、口服避孕藥或注射得普樂(暫時(shí))、放療、化療。

雄激素過多時(shí)，繼發(fā)性閉經(jīng)的病因：多囊卵巢綜合征、遲發(fā)型先天性腎上腺增生、腎上腺或卵巢分泌雄激素腫瘤。

從臨床角度講，全科醫(yī)生應(yīng)首先排除妊娠因素的可能性，并確定是繼發(fā)性閉經(jīng)而不是原發(fā)性閉經(jīng)。大多數(shù)患者為以下四種原因之一，多囊卵巢綜合征、下丘腦性閉經(jīng)、高泌乳素血癥閉經(jīng)或卵巢功能衰竭。其中多囊卵巢綜合征最常見，約30%的多囊卵巢綜合征婦女存在閉經(jīng)。

2.4 當(dāng)處理繼發(fā)性閉經(jīng)時(shí)，詢問病史應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容？

·月經(jīng)史，婦產(chǎn)科病史(子宮內(nèi)膜切除術(shù)、卵巢切除術(shù))

·目前應(yīng)用避孕藥的情況，例如孕激素或復(fù)方口服避孕藥

·妊娠風(fēng)險(xiǎn)

·相關(guān)癥狀，如溢乳、多毛、潮熱和或陰道干澀、甲狀腺疾病癥狀

·飲食失調(diào)，目前體質(zhì)量改變或情感沮喪

·運(yùn)動強(qiáng)度

·既往腹部、盆腔或頭部放療或化療病史

·家族早絕經(jīng)病史

2.5 診斷繼發(fā)性閉經(jīng)應(yīng)做哪些重要檢查？

·身高和體質(zhì)量測量

·多毛癥、粉刺或女性男性化，例如聲音低沉或陰蒂肥大

·甲狀腺疾病或溢乳

·棘皮癥(腋下和頸部皺褶處皮膚增厚色素沉著)，為胰島素抵抗的表現(xiàn)，與多囊卵巢綜合征有關(guān)

·垂體瘤時(shí)行眼底鏡檢查和視野評估

·盆腔檢查評估多囊卵巢情況

·必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(見表1)。

表1 繼發(fā)性閉經(jīng)常見病因的實(shí)驗(yàn)室檢查

注：FSH=促卵泡生成素，LH=促黃體生成素

2.6 全科醫(yī)生在治療繼發(fā)性閉經(jīng)時(shí)應(yīng)考慮哪些方面？

·治療可能存在的潛在病因

·預(yù)防長期雌激素缺乏導(dǎo)致的并發(fā)癥

·考慮、發(fā)現(xiàn)和處理無雌激素抵抗產(chǎn)生的后果(內(nèi)膜增生和瘤變)

·對未來生育情況和心理壓力給予建議

2.7 如何管理體質(zhì)量相關(guān)性閉經(jīng)？ 事實(shí)上，許多女性可能存在飲食失調(diào)，因而體質(zhì)量相關(guān)性閉經(jīng)的治療具有挑戰(zhàn)性。在這種情況下，心理醫(yī)生的介入也許會對營養(yǎng)師的治療起協(xié)助作用。

2.8 全科醫(yī)生就卵巢早衰可以給出什么建議？ 閉經(jīng)、持續(xù)的雌激素缺乏及40歲前出現(xiàn)促卵泡生成素(FSH)水平升高，均提示卵巢早衰?？赡艿脑虬ù嘈訶染色體綜合征攜帶者、其他遺傳異常及自身免疫性疾病，同時(shí)也包括醫(yī)源性因素如惡性腫瘤的化療及放療(停止治療后月經(jīng)有可能恢復(fù))。需要注意的是：在卵母細(xì)胞最終耗竭和卵巢功能永久性衰竭之前，卵巢功能是波動的，月經(jīng)周期可能極不規(guī)律。正是由于有這種波動，單憑一項(xiàng)FSH指標(biāo)來診斷卵巢早衰是不可靠的。

2.9 在哪些情況下，全科醫(yī)生應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診至專家門診？ (1)高泌乳素血癥患者的CT或MRI影像；(2)睪酮水平輕度升高的非多囊卵巢綜合征患者或睪酮水平在正常男性范圍內(nèi)的患者；(3)卵巢早衰患者需篩查自身免疫性疾病(如有臨床表現(xiàn)的阿狄森病)；30歲以下的患者可以考慮行染色體分析；(4)促性腺激素水平低的患者，不能用壓力過大、過度運(yùn)動和減肥來解釋。

2.10 繼發(fā)閉經(jīng)婦女有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 婦女在雌激素水平正常但無排卵的情況下，有發(fā)生子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)(因?yàn)闊o雌激素對抗)。每個(gè)月使用10～14天孕激素或使用一種復(fù)方口服避孕藥(COCP)可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)婦女處于低雌激素狀態(tài)時(shí)(如因高泌乳素血癥、卵巢早衰、過度減肥或運(yùn)動所致的閉經(jīng))存在骨質(zhì)疏松癥和未來發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。患有繼發(fā)性閉經(jīng)的婦女可能遭受長期雌激素不足所帶來的影響，并且可能會出現(xiàn)生育能力方面的問題。

多囊卵巢綜合征婦女發(fā)生心血管疾病、高血壓及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。普遍認(rèn)為其主要病理基礎(chǔ)是胰島素抵抗及與此相關(guān)聯(lián)的血脂異常(包括三酰甘油、低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平降低)和纖溶酶原激活劑抑制因子-1水平升高。

2.11 針對將來的生育問題全科醫(yī)生可以給出什么建議？ 閉經(jīng)對于婦女來說是一個(gè)信號：提示身體“某部位”不能正常工作了。因此，可以引發(fā)一定程度的焦慮、自我形象的改變和自尊心受損。重要的是，要提醒繼發(fā)性閉經(jīng)婦女，如果發(fā)生任何偶發(fā)排卵，仍然有可能妊娠。因此如果她們不希望妊娠，仍然需要避孕。然而對于大多數(shù)人而言，值得關(guān)注的是將來的生育能力。臨床上，對于閉經(jīng)的治療通常要求恢復(fù)生育能力。

要點(diǎn)總結(jié)

·當(dāng)一名婦女出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)，妊娠必須被排除。

·繼發(fā)性閉經(jīng)最常見的病因是多囊卵巢綜合征。

·治療繼發(fā)性閉經(jīng)時(shí)有三個(gè)關(guān)鍵問題，即治療根本原因，防止因雌激素缺乏引起的并發(fā)癥，勸告她們重視未來的生育能力。