2型糖尿病患者社區(qū)強化管理兩年效果評價

宋徽江，莊康路，張文權(quán)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus)是臨床上最為常見的慢性病，大多數(shù)情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠為2型糖尿病患者提供良好的診療服務(wù)[1]。探尋2型糖尿病的社區(qū)有效管理模式，對其并發(fā)癥的預(yù)防顯得尤為重要[2]。本研究采用前瞻性隨機臨床對照的研究方法，對轄區(qū)內(nèi)登記的2型糖尿病患者分別給予社區(qū)一般管理和強化管理，并對患者進行兩年的隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1—2月到本中心就診的2型糖尿病患者289例作為本研究對象。納入標準：(1)本社區(qū)常住居民；(2)年齡大于18周歲；(3)符合WHO制定的2型糖尿病診斷標準[3]；(4)入組時患者無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥(糖尿病腎病、糖尿病足、冠心病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等)。排除標準：(1)1型糖尿病患者；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥患者；(4)合并精神疾病患者。根據(jù)納入與排除標準，最初共納入患者289例，采用計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字表，將289例患者隨機分為強化管理組141例和一般管理組148例。

1.2 管理方法 兩組患者入組后均維持入組前的藥物治療方案。一般管理組按照《社區(qū)公共衛(wèi)生工作規(guī)范》[4]的要求由社區(qū)醫(yī)師進行定期隨訪，監(jiān)測血糖，患者自行門診就診。強化管理組在此基礎(chǔ)上予以社區(qū)強化管理，強化管理的內(nèi)容包括：(1)建立及完善2型糖尿病患者健康檔案：詳細記錄患者飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、運動量等情況。同時填寫2型糖尿病認知表格，包括2型糖尿病的病因及其危害、藥物治療、家庭成員對該疾病的認識程度、自我管理等。(2)舉辦2型糖尿病健康教育講座：強化管理組患者每月進行1次社區(qū)2型糖尿病講座，主要內(nèi)容包括2型糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識、病因、治療干預(yù)措施、藥物及飲食運動治療、相關(guān)并發(fā)癥的防控及心理干預(yù)等。(3)建立量化隨訪檔案：制定量化隨訪表格對強化管理組患者每月隨訪1次，每次隨訪期間記錄患者最近1次空腹及餐后2 h血糖水平；糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生情況及出現(xiàn)時間；患者藥物服用情況；飲食、運動情況；記錄患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)。3個月檢測1次患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、肝腎功能等指標。

1.3 效果評價方法 干預(yù)隨訪兩年后，比較兩組患者的血糖、血脂等各項指標及隨訪期間糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病、糖尿病足、冠心病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有無差別。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果和一般情況比較 289例最初入組患者中有272例最終獲得完整隨訪資料，17例失訪(一般管理組失訪8例，強化管理組失訪9例)，失訪率為5.9%。失訪原因為患者搬出該社區(qū)12例，死亡2例，其他3例。兩組患者的年齡、性別及月收入水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者管理前后各項指標的比較 管理前，兩組患者的各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪兩年后，強化管理組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平與一般管理組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者隨訪期間糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險比較 隨訪期間，強化管理組發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥12例，一般管理組發(fā)生24例，強化管理組隨訪兩年內(nèi)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險低于一般管理組(HR=0.68，P=0.04，見圖1)。

3 討論

流行病學(xué)資料顯示，我國2011年糖尿病患者累計為1.5億，已成為全世界糖尿病患者人數(shù)最多的國家[5-6]。2型糖尿病在我國是最為常見的慢性病之一，患者需要長期服藥，占據(jù)了大量的醫(yī)療資源，給我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的負擔。由于2型糖尿病的特點和巨大的患病人數(shù)，大多數(shù)患者診斷明確后可在基層醫(yī)院進行常規(guī)藥物治療和血糖監(jiān)測。因而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在2型糖尿病的診治工作中起了重要的作用。但由于不同地域、不同的經(jīng)濟發(fā)展水平，各個地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理模式存在較大差異，不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對2型糖尿病患者的管理模式也不盡相同。因此，探尋2型糖尿病社區(qū)管理的有效模式，對2型糖尿病的防控及并發(fā)癥的預(yù)防就顯得尤為重要[7]。良好的社區(qū)2型糖尿病管理模式可以顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，降低因并發(fā)癥而住院治療的次數(shù)，降低醫(yī)療費用并節(jié)約醫(yī)療資源[8-9]。

表1 兩組患者的一般情況比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

圖1 兩組患者隨訪期間糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險曲線

Figure1 Risk curve of diabetes-related complications between the two groups during the follow-up period

表2 兩組患者管理前后各項指標的比較

本研究采用前瞻性隨機臨床對照的研究方法，對轄區(qū)內(nèi)登記的2型糖尿病患者分別采用社區(qū)一般管理和強化管理模式。研究結(jié)果顯示：隨訪兩年后，強化管理組的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均低于一般管理組(P<0.05)；隨訪期間強化管理組發(fā)生2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥12例，一般管理組發(fā)生24例，強化管理組隨訪兩年內(nèi)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險低于一般管理組(Hazard ratio=0.68，P=0.04)。社區(qū)強化管理對2型糖尿病患者血糖控制有明顯的優(yōu)勢，可顯著降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。降低患者并發(fā)癥發(fā)生率的同時，患者因嚴重并發(fā)癥而住院治療的情況相應(yīng)減少，因而減少了相應(yīng)的醫(yī)療費用，節(jié)約了醫(yī)療資源[10-11]。

在本研究中，納入研究者均為近期明確診斷的2型糖尿病患者，兩組患者在年齡、性別、收入水平等方面無明顯差別，臨床基線情況基本一致，組間具有良好的可比性，從而避免了納入偏倚的發(fā)生。同時，患者的失訪率不高，數(shù)據(jù)較為完整，說明了該社區(qū)患者的依從性較好。

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