糞石性結(jié)腸穿孔臨床特點(diǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

畢敬濤，郭晏同，趙景明，伊 新，王 欣，胡 琳，劉亞奇，侯曉蕾

糞石性結(jié)腸穿孔(stercoral perforation of colon，SPC)是一種少見(jiàn)的致命性急腹癥，該病病因不明，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，常延誤診治，預(yù)后較差。因SPC發(fā)病率低，目前仍沒(méi)有大宗病例報(bào)道及相關(guān)的試驗(yàn)研究結(jié)果。本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)現(xiàn)有臨床證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在深入探討SPC的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及早期診斷方法，為臨床工作者提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)確診的SPC個(gè)案報(bào)道及臨床研究，包括中文和英文文獻(xiàn)；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：病例敘述不清晰、臨床資料不完整、未行腹部X線或CT檢查等，無(wú)法獲取全文及重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 采用電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)引擎兩種方法進(jìn)行檢索。電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù))、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、Medline、PubMed、Elsevier電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Springer數(shù)據(jù)庫(kù)、Ovid平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)共9個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。使用Google、Yahoo、Baidu網(wǎng)絡(luò)搜索引擎。檢索年限為1966-01-01至2013-09-01。采取自由詞檢索方式進(jìn)行檢索，并對(duì)檢索到的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，以擴(kuò)展資料納入范圍。中文檢索詞：“結(jié)腸糞性穿孔”“糞性腸穿孔”“糞性穿孔”“結(jié)腸穿孔，糞性”“糞性”“直腸穿孔”“糞石梗阻”“慢性便秘”“自發(fā)性結(jié)腸破裂”；英文檢索詞：“stercoral perforation”“stercoral，perforation”“stercoraceous perforation”“stercoraceous，perforation”“fecal impaction”“faecal impaction”“stercoral”。

1.3 資料提取 由2名評(píng)價(jià)員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合要求的文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，獨(dú)立提取病例詳細(xì)信息，遇有不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商解決，必要時(shí)通過(guò)E-mail方式與作者聯(lián)系，以獲取詳細(xì)準(zhǔn)確的病例信息。提取的資料包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、文題、刊名及病例性別、年齡、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療措施以及預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況 初步檢索共獲得相關(guān)中文文獻(xiàn)47篇，英文文獻(xiàn)233篇，根據(jù)文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)去除重復(fù)報(bào)道、病例敘述不清晰、資料不完整、診斷不明確及無(wú)全文文獻(xiàn)后，最后共納入54篇文獻(xiàn)[1-54]，其中中文文獻(xiàn)15篇，英文文獻(xiàn)39篇，共包括91例病例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間及國(guó)家(地區(qū)) 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為1973—2013年，其中2001—2013年發(fā)表的文獻(xiàn)共39篇；共來(lái)自19個(gè)國(guó)家(地區(qū))，具體見(jiàn)表1。

2.3 病例一般情況 納入的91例病例中男44例，女47例；年齡4～106歲，平均63.9歲；69例病例有發(fā)病到就診時(shí)間的描述，為2～720 h，其中≤24 h者44例(63.8%)，>72 h者13例(18.8%)；57例病例有白細(xì)胞計(jì)數(shù)的描述，其中<4×109/L者3例(5.3%)，(4～10)×109/L者15例(26.3%)，>10×109/L者39例(68.4%)。治療方面，所有病例進(jìn)行了手術(shù)治療，其中45例(49.5%)行Hartmann術(shù)，12例(13.1%)行腸穿孔外置術(shù)；預(yù)后方面，15例病例(16.5%)在術(shù)中或術(shù)后4周內(nèi)死亡，其余76例(83.5%)術(shù)后4周隨訪生存。詳見(jiàn)表2。

2.4 發(fā)病誘因及既往史 72例病例有發(fā)病誘因的描述，其中無(wú)明顯誘因46例(63.8%)，用力排便16例(22.2%)，暴飲暴食4例(5.6%)，藥物灌腸4例(5.6%)，應(yīng)用瀉藥2例(2.8%)。71例病例有排便情況的描述，其中有慢性便秘史者62例(87.3%)。27例病例有藥物史的描述，其中12例(44.5%)長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，7例(25.9%)長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物，4例(14.8%)長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神類藥物，4例(14.8%)長(zhǎng)期應(yīng)用瀉劑。

表1 納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間及國(guó)家(地區(qū))

表2 納入病例的一般情況

2.5 臨床表現(xiàn) 90例病例有腹痛的描述，其中腹痛88例(97.8%)；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部30例(37.5%)，下腹部26例(32.5%)；67例病例有是否腹脹的描述，其中腹脹20例(29.9%)；67例病例有是否惡心、嘔吐的描述，其中惡心、嘔吐28例(41.8%)；63例病例有是否發(fā)熱的描述，其中發(fā)熱31例(49.2%)；72例有是否便血的描述，其中便血4例(5.6%)；83例病例有腹部體征的描述，其中全腹部腹膜炎59例(71.1%)，局限性腹膜炎15例(18.1%)，無(wú)腹膜炎9例(10.8%)；其他臨床表現(xiàn)包括心動(dòng)過(guò)速、嘔血、肛周痛、排尿困難、昏迷。詳見(jiàn)表3。

表3 納入病例的臨床表現(xiàn)

2.6 影像學(xué)表現(xiàn) 62例病例術(shù)前行立位腹部平片檢查，其中6例術(shù)前明確診斷，術(shù)前診斷率為9.7%；立位腹部平片主要表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)膈下游離氣體影、下腹結(jié)直腸內(nèi)糞塊影及腸管擴(kuò)張等。29例病例術(shù)前行腹部CT檢查，其中16例術(shù)前明確診斷，術(shù)前診斷率為55.2%；CT主要表現(xiàn)：腸管內(nèi)和/或腸管外糞塊影，腹腔內(nèi)游離氣體影，腸管旁氣泡征及脂肪結(jié)構(gòu)紊亂，腸管壁增厚、變薄、模糊或不完整，腸管擴(kuò)張，腸管旁或腹腔積液等。

3 討論

SPC最早在1894年由Berry[55]首先報(bào)道，但至今沒(méi)有一個(gè)確切的定義，通常認(rèn)為是由于糞便團(tuán)塊的持續(xù)壓迫造成腸壁缺血、潰瘍形成，最終導(dǎo)致腸穿孔[56]。隨著對(duì)SPC的認(rèn)識(shí)深入以及重視程度的提高，2000年以后報(bào)道的SPC病例越來(lái)越多，但多在術(shù)中才能確診，而術(shù)前常被誤診為結(jié)腸腫瘤穿孔，上消化道穿孔或其他疾病。

3.1 發(fā)病誘因 本研究通過(guò)分析納入的91例病例發(fā)現(xiàn)，SPC可發(fā)生于任何年齡段，60歲以上老年人為高發(fā)人群，占63.7%。研究表明，SPC多有易感因素或發(fā)病誘因。本組病例中72例有發(fā)病誘因的描述，其中無(wú)明顯誘因者占63.8%；71例有排便情況的描述，其中有慢性便秘史者占87.3%；27例有藥物史的描述，其中44.5%長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，25.9%長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物，14.8%長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神類藥物，14.8%長(zhǎng)期應(yīng)用瀉劑。還有一部分患者為老年癡呆患者，嚴(yán)重者長(zhǎng)期臥床需人照顧。各種因素引起胃腸功能障礙，導(dǎo)致糞便易形成質(zhì)硬團(tuán)塊，不易通過(guò)相對(duì)狹窄的遠(yuǎn)端結(jié)腸，造成腸內(nèi)壓增高，而糞便團(tuán)塊持久的壓迫使血供不良的對(duì)系膜緣腸壁缺血、潰瘍，最終導(dǎo)致穿孔。本研究有發(fā)病誘因的72例病例中，用力排便者占22.2%，暴飲暴食者占5.6%，藥物灌腸者占5.6%，應(yīng)用瀉藥者占2.8%，表明腹壓瞬時(shí)增高、腸管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致了腸壁上糞石壓迫性潰瘍的穿孔，引起糞性腹膜炎，提示長(zhǎng)期嚴(yán)重便秘是SPC的重要原因，但不是必要條件。Serpell等[57]報(bào)道，SPC患者中61%～81%有便秘病史，其余患者可能沒(méi)有任何病史或發(fā)病誘因。因此在臨床工作中，對(duì)于無(wú)誘因的腹痛更不能忽略，在問(wèn)診和檢查時(shí)應(yīng)予以足夠的重視，對(duì)具備SPC高危因素的老年患者要警惕SPC的可能，并及早應(yīng)用改善胃腸功能的措施，如增加富含膳食纖維的飲食及通便灌腸等，做好預(yù)防工作，改善患者預(yù)后。

3.2 臨床表現(xiàn) 本研究中90例病例有腹痛的描述，其中腹痛者占97.8%；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部者占37.5%，下腹部者占32.5%，常伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、便血等，部分患者可有心動(dòng)過(guò)速、嘔血、肛周痛、排尿困難、昏迷等?？梢?jiàn)SPC臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣，且無(wú)特異性，給臨床診斷造成了一定困難，容易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情。因此，臨床上對(duì)于不典型腹痛患者要引起足夠重視，分析其有無(wú)SPC的高危因素及發(fā)病誘因，警惕SPC的可能。

本研究中83例病例有腹部體征的描述，其中全腹部腹膜炎者占71.1%，局限性腹膜炎者占18.1%，無(wú)腹膜炎者占10.8%。腹膜炎是胃腸穿孔的重要體征，是開(kāi)腹探查的手術(shù)指征，但SPC有其特殊性，可表現(xiàn)為腹部很局限的腹膜炎或無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，且部分SPC患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在參考范圍內(nèi)或低于參考范圍，嚴(yán)重影響臨床診斷。SPC的臨床表現(xiàn)及病情進(jìn)展可能取決于穿孔大小、位置以及機(jī)體的反應(yīng)能力。本研究中69例病例有發(fā)病到就診時(shí)間的描述，為2～720 h，其中≤24 h者占63.8%，>72 h者占18.8%；57例病例有白細(xì)胞計(jì)數(shù)的描述，其中<4×109/L者占5.3%，(4～10)×109/L者占26.3%，>10×109/L者占68.4%。分析部分病例就診較晚的原因是腸穿孔小、無(wú)膈下游離氣體及明顯腹腔滲出，加上患者高齡、反應(yīng)遲鈍和抵抗力低下，其腹痛不劇烈，腹膜刺激征不典型；如實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不支持腹腔感染等則容易延誤診治而影響患者預(yù)后，因此臨床工作中應(yīng)該引起重視，加強(qiáng)對(duì)SPC相關(guān)知識(shí)的宣教及學(xué)習(xí)，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極改善患者預(yù)后。

3.3 早期診斷 隨著電子計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用及影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，多層螺旋CT以及三維重建技術(shù)為臨床診斷提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持，已成為急腹癥診斷與鑒別診斷的重要手段[58]，尤其是對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的病例。本研究中62例病例術(shù)前行立位腹部平片檢查，術(shù)前診斷率為9.7%；29例病例術(shù)前行腹部CT檢查，術(shù)前診斷率為55.2%。對(duì)于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與實(shí)際病情不符的病例，CT檢查尤為重要，腹部CT較立位腹部平片能顯示更多信息，通過(guò)特異的CT表現(xiàn)可明確SPC的診斷，有利于術(shù)前充分準(zhǔn)備，制定手術(shù)方案，從而改善患者預(yù)后。

3.4 治療及預(yù)后 本研究中所有病例進(jìn)行了手術(shù)治療，其中49.5%行Hartmann術(shù)，13.1%行腸穿孔外置術(shù)，其他還包括腸切除吻合+保護(hù)性造瘺、腸修補(bǔ)+近端保護(hù)性造瘺、單純乙狀結(jié)腸造瘺、單純腸切除吻合、單純腸修補(bǔ)、結(jié)腸部分切除+腸管外置、結(jié)腸雙口造瘺等；預(yù)后方面，15例病例(16.5%)在術(shù)中或術(shù)后4周內(nèi)死亡，其余76例(83.5%)術(shù)后4周隨訪生存。Hartmann術(shù)是SPC主要的手術(shù)方式，效果肯定，但需要麻醉、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且為了還納造口還要進(jìn)行二次手術(shù)。對(duì)于高齡、合并癥較多、難以耐受大手術(shù)及麻醉且穿孔較小、腹腔污染輕的病例，可以考慮行腸外置術(shù)、腸修補(bǔ)術(shù)等。而隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)及手術(shù)操作水平的發(fā)展、危重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對(duì)SPC的認(rèn)識(shí)加深，SPC病死率逐漸降低。

總之，SPC雖然少見(jiàn)，但在急腹癥的診斷和鑒別診斷中應(yīng)常規(guī)考慮，合并慢性便秘等的老年病例出現(xiàn)不明原因腹痛時(shí)要警惕SPC的可能；腹部CT可作為首選檢查，早期診斷、及時(shí)采用療效確切的手術(shù)治療是改善患者預(yù)后的重要措施。但本研究采用病例報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低，有可能存在文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、選擇性偏倚等，所得結(jié)論有一定的局限性，仍有待于進(jìn)一步深入研究。

1 崔仕才，唐仲春，唐朝安.糞石致乙狀結(jié)腸穿孔一例[J].臨床外科雜志，2002，10(z1)：3.

2 孫海亮，劉曉.高齡患者乙狀結(jié)腸穿孔誤診為上消化道穿孔[J].臨床誤診誤治，2011，24(12)：59.

3 張心男，季敬偉，王先道.結(jié)腸糞性穿孔3例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995，15(7)：435.

4 楊希中，靖昌慶.結(jié)腸糞性穿孔二例[J].中華消化雜志，2007，27(8)：576.

5 鄒良平，王延忠，張明艷.結(jié)腸糞性穿孔死亡1例[J].黑龍江醫(yī)藥，1999，22(6)：93.

6 聶宇，周永煥，曾凡芬.結(jié)腸糞性穿孔誤診1例[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003，3(12)：1885.

7 蔣志凌，鄧桂英，付丹.慢性結(jié)腸糞性穿孔一例[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(6)：329.

8 羅順傳，王天和，姚巨川.系統(tǒng)性硬化長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致結(jié)腸糞性穿孔[J].四川醫(yī)學(xué)，2007，28(5)：475.

9 趙明乾，屈支紅.乙狀結(jié)腸糞性穿孔1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，9(23)：189.

10 甄四虎，張建君，趙增順，等.乙狀結(jié)腸糞性穿孔一例[J].臨床誤診誤治，2001，14(4)：316.

11 鐘國(guó)英，譚憶廣，劉娟，等.乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔二例[J].中華普通外科雜志，2002，17(3)：176.

12 顧克非，甘勝紅.自發(fā)性大腸破裂三例[J].臨床外科雜志，2003，11(6)：400.

13 李春亮.自發(fā)性結(jié)腸破裂2例分析[J].菏澤醫(yī)專學(xué)報(bào)，2001，13(2)：76.

14 雷國(guó)偉，蘭建平，陳平.自發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔一例報(bào)告[J].華夏醫(yī)學(xué)，2001，14(4)：418.

15 鄧小明，楊琳，張豐深.自發(fā)性乙狀結(jié)腸微小穿孔1例[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20(5)：488.

16 Yano T，Wakabayashi H，Yachida S，et al.A stercoral perforation of the colon with an obvious faecal mass diagnosed by computed tomography[J].ANZ J Surg，2008，78(3)：214-215.

17 Jeonghyun Kang，Min Chung.A stercoral perforation of the descending colon[J].J Korean Surg Soc，2012，82(2)：125-127.

18 Seung-Jin Kwag，Sang-Kyung Choi，Ji-Ho Park，et al.A stercoral perforation of the rectum[J].Ann Coloproctol，2013，29(2)：77-79.

19 Park J，LaBella G，McDonough S，et al.A stercoral sigmoid ulcer masquerading as perforated diverticulitis[J].Am Surg，2010，76(3)：346-347.

20 Matsuo S，Eguchi S，Azuma T，et al.An unusual perforation of the colon：report of two cases[J].Surg Today，2002，32(9)：836-839.

21 Sharma M，Agrawal A.Case report：Stercoral sigmoid colonic perforation with fecal peritonitis[J].Indian J Radiol Imaging，2010，20(2)：126-128.

22 Nam JK，Kim BS，Kim KS，et al.Clinical analysis of stercoral perforation of the colon[J].Korean J Gastroenterol，2010，55(1)：46-51.

23 Lohlun J，Margolis M，Gorecki P，et al.Fecal impaction causing megarectum-producing colorectal catastrophes[J].Dig Surg，2000，17(2)：196-198.

24 Arana-Arri E，Cortés H，Cabriada V，et al.Giant faecaloma causing perforation of the rectum presented as a subcutaneous emphysema，pneumoperitoneum and pneumomediastinum：a case report[J].Eur J Emerg Med，2007，14(6)：351-353.

25 Huang WS，Wang CS，Hsieh CC，et al.Management of patients with stercoral perforation of the sigmoid colon：report of five cases[J].World J Gastroenterol，2006，12(3)：500-503.

26 Patel VG，Kalakuntla V，F(xiàn)ortson JK，et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon：report of a rare case and its possible association with nonsteroidal anti-inflammatory drugs[J].Am Surg，2002，68(1)：62-64.

27 Arvind N，Gowrisankar A，Rajkumar JS.Primary stercoral perforation of the colon-Rare but deadly![J].Indian J Surg，2006，68(1)：56.

28 Baltazar G，Sahinoglu S，Betler M，et al.Rectal stercoral ulcer perforation[J].The American Surgeon，2012，78(12)：E515-E516.

29 Avinoah E，Ovnt A，Peiser J，et al.Sigmoid perforation in patients with chronic constipation[J].J Clin Gastroenteral，1987，9(1)：62-64.

30 Sheikholeslami FH，Zeinalian P，Beyraghi N，et al.Spontaneous perforation of rectosigmoid colon[J].Iran J Med Sci，2010，35(4)：339-341.

31 Zachariah SK，Raja N.Spontaneous perforation of the colon and hypothyroidism：report of a case and review of literature[J].Gastroenterology Research，2010，3(3)：147-149.

32 Al Shukry S.Spontaneous perforation of the colon clinical review of five episodes in four patients[J].Oman Medical Journal，2009，24(2)：137-141.

33 Tokunaga Y，Hata K，Nishtai R，et al.Spontaneous perforation of the rectum with possible stercoral etiology：report of a case and review of the literature[J].Surg Today，1998，28(9)：937-939.

34 Grundill WL，Klompje J.Spontaneous rupture and stercoral perforation of the colon.A case report[J].S Afr Med J，1986，69(3)：203-204.

35 Yang Y，Pan K，Hitoshi H，et al.Spontaneous perforation of the rectosigmoid colon ：a report of 2 cases[J].Chinese Medial Journal，2001，114(4)：431-432.

36 Berardi RS，Lee S.Stercoraceous perforation of the colon.Report of a case[J].Dis Colon Rectum，1983，26(4)：283-286.

37 Hakami M，Mosavy SH，Tadaiion A.Stercoral perforation of the sigmoid colon：report of two cases[J].Disease of the Colon and Rectum，1975，18(6)：512-513.

38 Shatila AH，Ackerman NB.Stercoraceous ulcerations and perforations of the colon：report of cases and survey of the literature[J].Disease of the Colon and Rectum，1977，20(6)：524-527.

39 McHugh S，Todkari N，Moloney T，et al.Stercoral perforation in a 17-year old[J].Ir J Med Sci，2011，180(2)：581-582.

40 Hsiao TF，Chou YH.Stercoral perforation of colon：a rare but important mimicker of acute appendicitis[J].American Journal of Emergency Medicine，2010，28(1)：112.e1-2.

41 Haley TD，Long C，Mann BD.Stercoral perforation of the colon.A complication of methadone maintenance[J].Journal of Substance Abuse Treatment，1998，15(5)：443-444.

42 Dubinsky I.Stercoral perforation of the colon case report and review of the literature[J].The Journal of Emergency Medicine，1996，14(3)：323-325.

43 Stringer MD，Greenfield S，Mclrvine AJ.Stercoral perforation of the colon following postoperative analgesia[J].Journal of the Royal Society of Medicine，1987，80(2)：115-116.

44 Tessier DJ，Harris E，Collins J，et al.Stercoral perforation of the colon in a heroin addict[J].Int J Colorectal Dis，2002，17(6)：435-437.

45 Velitchkov N，Losanoff J，Kjossev K，et al.Stercoral perforation of the normal colon：report of five cases[J].Sao Paulo Med J，1996，114(6)：1317-1323.

46 Oakenful C，Lambrianides AL.Stercoral perforation of the rectum[J].Emerg Med Australas，2011，23(2)：224-227.

47 Nakamura H，Kitazawa K，Kato K，et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon in a patient undergoing CAPD：case report[J].Peritoneal Dialysis International，2004，24(4)：399-404.

48 Hollingworth J，Alexander-Williams J.Non-steroidal anti-inflammatory drugs and stercoral perforation of the colon[J].Annals of the Royal College of Surgeons of England，1991，73(6)：337-340.

49 Falidas E，Mathioulakis S，Vlachos K，et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon.A case report and brief review of the literature[J].G Chir,2011,32(8/9)：368-371.

50 Carter DC，Kirkpatrick JR.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].Brit J Surg，1973，60(1)：61-63.

51 Haddad R，Bursle G，Piper B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg，2005，75(4)：244-246.

52 Tsai AY，Chao ST，Yang HM.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].Int J Geront，2008，2(4)：233-235.

53 Sakharpe A，Lee YK，Park G，et al.Stercoral perforation requiring subtotal colectomy in a patient on methadone maintenance therapy[J].Case Reports in Surgery，2012,2012：176143.

54 Ergün üCEL，Alilker FíLíZ，Ilker SüCüLLü，et al.Fecal impaction causing perforation of the sigmoid colon：a case report[J].Anatol J Clin Investig，2009，3(2)：145-147.

55 Berry J.Dilatation and rupture of sigmoid flexure short report[J].Brit Med J，1894，1：301.

56 Durrans D，Redmond EJ，Marshman L.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1991，78(9)：1148.

57 Serpell JW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg，1990，77(12)：1325-1329.

58 Kumar P，Pearce O，Higginson A.Imaging manifestations of faecal impaction and stercoral perforation[J].Clin Radiol，2011，66(1)：83-88.