血清合肽素對呼吸衰竭患者預(yù)后評估的臨床意義

卞 淼，安蓮華，張宏濤，逄 利

呼吸衰竭是臨床危重癥，其并發(fā)癥多、病死率高，在治療過程中，恰當(dāng)?shù)卦u估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后并由此及時調(diào)整治療策略對于挽救患者生命尤為重要。合肽素是近年發(fā)現(xiàn)的一種炎性指標(biāo)，研究顯示在膿毒性休克、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死和心力衰竭等疾病中患者血清或血漿合肽素水平升高[1-3]，病情與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。但有關(guān)合肽素在呼吸衰竭患者中的改變以及與呼吸衰竭患者病死率的關(guān)系目前卻少有研究。本研究旨在探討血清合肽素對呼吸衰竭患者的預(yù)后評估作用，為臨床上對此類疾病治療方案的合理選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年12月—2012年12月吉林省前衛(wèi)醫(yī)院呼吸科和吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)室收治的呼吸衰竭患者為研究對象。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴(不伴)血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)心內(nèi)解剖分流因素、原發(fā)心排出量降低疾病等致低氧的疾病；(2)因各種原因放棄治療者；(3)入院后24 h內(nèi)死亡者。共入選患者132例，其中男79例，女53例，年齡26～85歲，平均年齡為(55.4±16.2)歲；52例為Ⅰ型呼吸衰竭，80例為Ⅱ型呼吸衰竭；其中慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者65例，重癥肺炎患者39例，支氣管哮喘急性發(fā)作患者18例，其他疾病患者10例。

1.2 觀察指標(biāo) 所有患者在入選即刻進(jìn)行臨床資料采集，包括年齡、性別、既往病史、生命體征、尿量、格拉斯哥昏迷評分(GCS)；以及急診檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血氣分析、血乳酸、X線胸片或胸部CT檢查等指標(biāo)；并在24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分和簡化急性生理學(xué)評分系統(tǒng)Ⅱ(SAPSⅡ)評分。

1.3 研究終點 對所有病例進(jìn)行28 d隨訪，以患者28 d轉(zhuǎn)歸結(jié)果為終點，記錄存活和死亡病例數(shù)。

1.4 血清合肽素檢測 所有病例于入選即刻取肘靜脈血3 ml，1 000×g條件下離心10 min，3 000 r/min，分離血清后于-70 ℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定合肽素水平，試劑盒購自美國ADL公司。

2 結(jié)果

2.1 入選病例基本情況 132例患者中28 d內(nèi)病死41例，死亡原因均為呼吸衰竭繼發(fā)多器官功能衰竭，91例存活。死亡組合肽素水平、APACHE Ⅱ評分和SAPS Ⅱ評分與存活組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)，其他指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 存活組與死亡組呼吸衰竭患者的基本情況比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值；APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，SAPSⅡ=簡化急性生理學(xué)評分系統(tǒng)Ⅱ，AECOPD=慢性阻塞性肺疾病急性加重

2.2 相關(guān)性分析 合肽素水平與APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分呈正相關(guān)(r值分別為0.562、0.550，P<0.01)。

2.3 合肽素、APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分的AUC比較 合肽素、APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分AUC分別為0.840、0.871、0.868(見圖1、表2)。

表2 3種指標(biāo)對呼吸衰竭患者28 d病死率的預(yù)測能力

Table2 Ability to predict 28 d mortality for patients with respiratory failure among three indicators

指標(biāo)AUC95%CIP值合肽素0 840(0 772，0 907)<0 01APACHEⅡ評分0 871(0 803，0 938)<0 01SAPSⅡ評分0 868(0 812，0 930)<0 01

注：AUC=曲線下面積

2.4 預(yù)測死亡的界值確定 28 d死亡的獨立預(yù)測因素最佳界值由ROC曲線確定。死亡的獨立預(yù)測因素APACHEⅡ評分以17.5分為界值(靈敏度75.8%，特異度82.5%)；SAPSⅡ評分以30.5分為界值(靈敏度73.1%，特異度84.9%)；合肽素水平以34.5 pmol/L為界值(靈敏度82.3%，特異度67.8%)。

3 討論

圖1 呼吸衰竭患者合肽素、APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分的受試者工作特征曲線

Figure1 Receiver operating characteristic curve of copeptin,APACHE Ⅱ,and SAPS Ⅱ for patients with respiratory failure

呼吸衰竭是臨床危重癥，各種疾病所致呼吸衰竭都存在不同程度的組織細(xì)胞缺氧，從而易引起其他器官出現(xiàn)功能障礙。呼吸衰竭患者部分可好轉(zhuǎn)痊愈，部分卻進(jìn)展成為多器官功能障礙綜合征(MODS)而死亡。在臨床實踐中，要對呼吸衰竭患者的預(yù)后進(jìn)行有效判斷，因此，尋找評估呼吸衰竭患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物就十分重要。

APACHEⅡ評分是評價危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個常用指標(biāo)，其基礎(chǔ)在于急性疾病的危重程度可以通過多種生理指標(biāo)異常程度來衡量，臨床證實該系統(tǒng)對患者預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確度較好[5-6]。SAPSⅡ是在APACHEⅡ基礎(chǔ)上衍生的一套更簡潔實用的評分系統(tǒng)，研究表明SAPSⅡ具備較好的區(qū)分度[6]。本研究結(jié)果顯示：呼吸衰竭患者死亡組APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分均明顯高于存活組；APACHEⅡ評分預(yù)測呼吸衰竭患者預(yù)后的靈敏度及特異度可達(dá)75.8%、82.5%，AUC為0.871；SAPSⅡ評分預(yù)測呼吸衰竭患者預(yù)后的靈敏度及特異度可達(dá)73.1%、84.9%，AUC為0.868。這與文獻(xiàn)報告的結(jié)果[6-7]基本一致。但是，APACHEⅡ和SAPSⅡ評分系統(tǒng)觀察的指標(biāo)過于繁多，限制了它的普遍應(yīng)用。

呼吸衰竭可以迅速引起機體的應(yīng)激反應(yīng)[8-9]，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，接著動員全身的免疫系統(tǒng)參與應(yīng)激，以維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸是機體應(yīng)激反應(yīng)中最重要的組成部分。研究顯示精氨酸加壓素參與機體的應(yīng)激反應(yīng)[10]，是反映HPA軸激活水平的敏感指標(biāo)，是反映危重病嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要標(biāo)志物[11]。但是，精氨酸加壓素極不穩(wěn)定，t1/2短，極易和血小板親和并迅速被清除，同時測量方法繁瑣，不易推廣。合肽素是與精氨酸加壓素同源的一種含有39個氨基酸殘基的糖肽，在正常人群和多種心肺血管疾病患者血液中合肽素與精氨酸加壓素呈正相關(guān)[12]。并且合肽素在血中長期保持穩(wěn)定，除經(jīng)腎臟排泄外，在體內(nèi)幾乎不降解，且可快速、可靠地測定其含量。因此，合肽素已成為臨床上精氨酸加壓素水平測定的替代物[13]。大量研究證實，合肽素在心血管疾病、肺部疾病和危重癥等的早期診斷及預(yù)后判斷方面有著重要的臨床價值，是一種重要的臨床疾病預(yù)測因子[4，14-16]。

本研究結(jié)果顯示呼吸衰竭患者死亡組合肽素水平明顯高于存活組；合肽素與APACHEⅡ評分、SAPSⅡ評分呈正相關(guān)；隨著合肽素、APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分的增加，28 d病死率呈現(xiàn)升高趨勢。ROC曲線分析顯示合肽素、APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分預(yù)測呼吸衰竭患者28 d病死率的能力十分接近，均是死亡的獨立預(yù)測因素。由此可見，合肽素水平與呼吸衰竭患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，合肽素(界值高靈敏度、低特異度)聯(lián)合APACHEⅡ評分(界值低靈敏度、高特異度)，或聯(lián)合SAPSⅡ評分(界值低靈敏度、高特異度)對此類患者的預(yù)后有協(xié)同作用。

本研究結(jié)果表明，對于呼吸衰竭患者，除了APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分是預(yù)測患者死亡危險的有效指標(biāo)外，合肽素水平也是預(yù)測28 d病死率的獨立因素。臨床實踐中合肽素可以用于呼吸衰竭患者的預(yù)后評價，并可以對死亡的高?；颊哌M(jìn)行甄別，從而能夠早期給予適當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)，達(dá)到減少病死率的目的。

本研究的不足之處：未細(xì)化排除各種可能導(dǎo)致合肽素升高的疾病或既往病史；未對患者進(jìn)行連續(xù)檢測以查明合肽素的動態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系；由于不同實驗室合肽素檢測方法不同，因此本研究的結(jié)論還不能確定是否可以推廣到所有呼吸衰竭患者。但本研究的目的在于使呼吸衰竭患者在早期得到快速的評價，并盡早開始器官功能維護(hù)，為后續(xù)治療提供更好的基礎(chǔ)。

綜上，呼吸衰竭患者合肽素水平與APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分呈正相關(guān)；合肽素>34.5 pmol/L是呼吸衰竭患者28 d病死率的獨立預(yù)測因素；合肽素預(yù)測呼吸衰竭患者病死率的能力與APACHEⅡ評分和SAPSⅡ評分相近；相比于數(shù)據(jù)采集困難的APACHEⅡ評分、SAPSⅡ評分，合肽素檢測具有快捷、簡便的特點，未來可能在評估呼吸衰竭患者死亡的危險性方面具有重要意義，成為一種新的臨床評估手段，但仍需要更多前瞻性、設(shè)計合理、大樣本研究證實。

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