糖尿病胃輕癱的早期診斷及發(fā)病機制探討

褚 璐王建軍邢曉燕

（1唐山市古冶區(qū)開灤趙各莊礦醫(yī)院內(nèi)分泌科，唐山，063000；2唐山市古冶區(qū)開灤趙礦醫(yī)院消化科，唐山，063000；3衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100029）

糖尿病胃輕癱的早期診斷及發(fā)病機制探討

褚 璐1王建軍2邢曉燕3

（1唐山市古冶區(qū)開灤趙各莊礦醫(yī)院內(nèi)分泌科，唐山，063000；2唐山市古冶區(qū)開灤趙礦醫(yī)院消化科，唐山，063000；3衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100029）

目的：探討糖尿病胃輕癱的早期診斷方法及其發(fā)病機制。方法：選取我院收治的糖尿病患者45例，采用生化及放射免疫方法檢測血糖、胃泌素、胃動素、胰高血糖素含量。采取以患者臥立位肱動脈收縮壓變化檢查植物神經(jīng)功能；同時以標(biāo)準(zhǔn)餐加服小鋇條試驗檢測胃排空時間，以＞6 h確診為胃輕癱。結(jié)果：胃排空異常者與胃排空正常者相比，空腹血糖（12.65±3.96 mmol/L＆7.21±1.43 mmol/L，P＜0.01）、餐后血糖（20.01±5.36mmol/L＆14.23±4.61 mmol/L，P＜0.05）及糖化血紅蛋白（9.81%± 2.50%＆7.16%±2.03%，P＜0.05）明顯升高，同時血清胃動素、胃泌素及胰高血糖素含量較高。胃排空異常者植物神經(jīng)功能異常發(fā)生率為53.5%（15/28），而胃排空正常者僅為29.4%（5/17），糖尿病胃排空異常者胃內(nèi)小鋇條排空時間較正常者明顯延長（7.61±1.05＆4.12±0.85，P＜0.001）。結(jié)論：糖尿病胃輕癱可以綜合臨床癥狀評分、血糖及胃腸道激素等監(jiān)測及影象學(xué)檢查等方法進行診斷。微血管病變，高血糖、神經(jīng)病變及血清胃腸激素異常等均與糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制密切相關(guān)。

糖尿病胃輕癱；發(fā)病機制；診斷

糖尿病是一種能夠誘發(fā)多種致命并發(fā)癥的疾病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重影響。其中，糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis，DGP）是糖尿病患者胃腸道常見的并發(fā)癥［1］，其概念首先由Kassander在1958年提出，其特點表現(xiàn)為在無胃機械性梗阻情況下糖尿病患者出現(xiàn)胃排空延遲現(xiàn)象［2］，臨床癥狀主要為胃脘脹滿、食后腹脹、上腹痛、厭食、早飽、噯氣、體重減輕等［3］。DGP不僅引起機體血糖控制不良，還可誘發(fā)機體營養(yǎng)不良及內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致全身衰竭，加劇病情惡化［4］。本文在對我院收治的糖尿病患者在進行常規(guī)癥狀評分的同時，對糖尿病胃輕癱患者進行早期診斷，綜合采用植物神經(jīng)功能檢查和小鋇條胃排空試驗，以及進行胃腸道激素水平的測定等方法，并進一步對糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2013年6月期間收治的45例糖尿病住院患者，均符合WHO對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中男30例，女15例，年齡41～63歲，平均（57±9）歲，糖尿病史2年～10年。所選患者均已排除胃炎、胃潰瘍等疾病，同時排除腹部外科手術(shù)史以及結(jié)腸激惹綜合征等患者，患者治療期間糖尿病治療藥物不變，禁止服用其他影響胃動力藥物。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 對45例患者進行全面體格以及生化、放免檢查，其中主要包括血糖、糖化血紅蛋白、胰高血糖素、胰島素、胃動素水平、胃泌素等。

1.2.2 癥狀評分［6］根據(jù)患者6個癥狀等強度進行劃分，包括早飽、厭食、上腹飽脹、上腹疼痛、反酸、惡心嘔吐等。0分：無癥狀；1分：可感覺上述任一癥狀，而不影響日常生活；2分：可明顯感覺上述任一癥狀，并對日?；顒赢a(chǎn)生了一定影響；3分：上述任一癥狀均很嚴重，且已對日常生活構(gòu)成嚴重影響。

1.2.3 植物神經(jīng)功能測驗 植物神經(jīng)功能根據(jù)患者臥立位肱動脈收縮壓變化程度進行判斷，正常情況下其收縮壓不超過10 mmHg，臨界區(qū)域為11～29 mmHg，而異常患者的收縮壓在30 mmHg以上（含30 mmHg）；因為在深呼吸時R-R會發(fā)生改變，所有使患者在坐、立時每分鐘深呼吸6次，每次吸氣5 s，呼氣5 s，測定其最小和最大R-R間期，換算成心率，計平均每分鐘最小心率和最大心率，計算其差值。正常情況下心率＞15次/min，臨界值為11～14次/min，異常情況下≤10次/min。

1.2.4 胃排空試驗 患者在試驗前禁食10 h，清晨8點進食標(biāo)準(zhǔn)餐，15 min內(nèi)進食完畢，后立刻服用含有10根小鋇條的膠囊。分別在進食后1，2，4，6 h仰臥位造影記錄各小時胃（包括十二指腸）內(nèi)的小鋇條數(shù)量。如果6 h后胃內(nèi)仍存有小鋇條，則延長至8 h。記錄排空時間。觀察期間患者不得進食其他食物及水。胃輕癱判定標(biāo)準(zhǔn)為胃排空時間在6 h以上。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行處理，計量資料均用（±s）表示，采用配對t檢驗及χ2檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，在P＜0.05時具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

選取的45例糖尿病患者的胃腸道主要癥狀為上腹疼痛及厭食等，其中胃排空異常患者31例，占68.89%，胃排空正?；颊?4例，占31.11%。

2.1 胃排空常者與胃排空正常者各指標(biāo)比較 與胃排空正?；颊撸?4例）相比，胃排空異?；颊撸?1例）的血糖控制力較差、植物神經(jīng)功能異常發(fā)生率較高及癥狀評分更高，組間比較存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。詳見表1。

表1 胃排空常者與胃排空正常者各指標(biāo)比較（±s）

表1 胃排空常者與胃排空正常者各指標(biāo)比較（±s）

注：與胃排空正常組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

項目胃排空異常組（例數(shù)＝31）胃排空正常者（例數(shù)＝14）t/χ2值4.12±0.85 10.91癥狀評分（min）11.21±2.86**6.14±4.60 4.53植物神經(jīng)功能異常（n）24**3 12.5979 FBS（mmol/L）12.42±3.84**6.92±1.51 5.16 PBS（mmol/L）20.14±5.72*14.63±3.98 3.26 HbA1c（%）9.61±2.57*胃排空時間（h）7.61±1.05**6.92±2.04 3.45

2.2 胃排空異常者與正常者胃腸道激素水平變化

與胃排空正常患者（14例）相比，胃排空異常患者（31例）的胃排空時間明顯延長，同時后者空腹及餐后胃動素、胃泌素及胰高血糖素水平顯著高于前者，組間比較存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表2。

表2 胃排空異常者與正常者胃腸道激素水平變化（±s，ng/L）

表2 胃排空異常者與正常者胃腸道激素水平變化（±s，ng/L）

注：與胃排空正常組比較，**P＜0.01。

胃腸道激素胃排空異常組（n＝31）胃排空正常者（n＝14）t值88.62±12.03 6.2712餐后97.614±17.21**80.54±10.02 3.4438胃動素空腹410.31±210.64**170.21±70.26 4.1461餐后397.84±184.63**152.46±85.16 4.7329胰高血糖素空腹260.17±126.85**152.36±54.92 3.0419餐后290.64±139.54**胃泌素空腹119.86±16.75**170.48±70.36 3.0426

3 討論

糖尿病胃輕癱是糖尿病患者常見的消化道并發(fā)癥，其主要發(fā)病原因是患者糖尿病尚未得到良好控制，高血糖誘發(fā)胃動力障礙，致使平滑肌的收縮力降低，胃蠕動力減弱，胃竇無張力及排空延遲，幽門收縮的時間延長，產(chǎn)生一系列如上腹疼痛、腹脹、厭食、惡心、早飽、發(fā)作性嘔吐等臨床癥狀［7-8］。據(jù)報道稱，糖尿病胃輕癱的發(fā)病率很高，但是各研究報道其發(fā)病率并不一致，可能與其研究中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法不同有關(guān)。本文所采用的標(biāo)準(zhǔn)餐加服小鋇條進行胃排空實驗同時輔以癥狀評分、胃腸道激素含量測定、植物神經(jīng)功能檢查等方法，取得了較好的效果。該方法具有準(zhǔn)確、非侵入、定量等優(yōu)點，同時操作簡單，并可重復(fù)性操作，安全性較高，完全可以作為早期診斷糖尿病胃輕癱的方法［9］。

目前關(guān)于糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制仍不十分清楚。我國古代醫(yī)學(xué)家已對糖尿病胃輕癱的臨床癥狀進行描述，諸如明朝孫一奎曾在《赤水玄珠》中記載“一日夜小便20余度……，味且甜……，載身不起，飲食減半，神色大瘁”，綜合考慮糖尿病胃輕癱的癥狀特點，我國中醫(yī)學(xué)將其歸于“胃脹”“胃緩”“嘔吐”“痞滿”等進行診治［10］。衡先培等認為胃輕癱的主要病因是腎精腎陽虧虛、脾陽脾氣不足［11］；遲莉麗認為其發(fā)病之本為脾虛失運［12］。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道激素異常、自主神經(jīng)病變以及糖尿病微血管病變等因素可引起患者胃腸道局部缺血及高血糖是誘發(fā)該疾病的內(nèi)因。本研究主要集中于對糖尿病胃輕癱患者的胃腸道激素以及血糖濃度變化的分析，由表1和表2可知，糖尿病胃輕癱患者的血糖含量和胃腸道激素含量明顯較高。

目前為止，大量研究認為高血糖可直接影響糖尿病患者的自主神經(jīng)功能、胃腸道激素分泌，同時胃的運動功能大大減弱。吳波［8］等對38例糖尿病患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)胃排空異常組與正常組相比，其空腹和餐后血糖及糖化血紅蛋白含量明顯較高并且具有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明胃運動和排空受到血糖的影響。1型和2型糖尿病患者的血糖濃度直接影響胃排空運動，當(dāng)血糖過高時抑制消化間期移行復(fù)合運動Ⅲ期的出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致其缺失，從而減慢胃排空速度，控制血糖后可緩解胃排空延遲；而胃排空速度延緩又導(dǎo)致血糖濃度升高，形成惡性循環(huán)。這與我們的研究結(jié)果相符，表明高血糖是糖尿病胃輕癱的重要病因。

本文研究發(fā)現(xiàn)，胃排空異常組（糖尿病胃輕癱組患者）胃泌素及胃動素水平顯著高于胃功能正常組患者，2組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），另外，與胃排空正?；颊呦啾龋概趴债惓；颊叩奈概趴諘r間明顯延長，同時后者空腹及餐后胃動素、胃泌素及胰高血糖素水平顯著高于前者，組間比較存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明糖尿病胃輕癱患者出現(xiàn)的胃腸道激素變化與患者自身出現(xiàn)的高血糖、糖尿病性自主神經(jīng)病變等因素相關(guān)性較高。胃腸激素對胃腸運動起著重要的調(diào)節(jié)作用，并在消化道內(nèi)分布非常廣泛。血漿中胃腸激素在糖尿病患者機體內(nèi)發(fā)生了明顯變化，提示糖尿病胃輕癱的發(fā)生可能與胃腸激素存在一定聯(lián)系［13］。胃動素是調(diào)節(jié)胃腸運動的主要激素，而糖尿病胃輕癱患者由于胃排空延遲引起的胃潴留，導(dǎo)致胃壁持續(xù)擴張和松弛，加上食物中脂肪和蛋白質(zhì)的刺激，增加了胃動素的釋放，血漿中胃動素含量代償性升高，而由于患者體內(nèi)出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)病變和高血糖等，降低了胃動素對胃內(nèi)平滑肌的控制作用，從而影響了胃腸運動［14］。糖尿病性自主神經(jīng)病變可以反饋性的引起患者胃泌素升高，并通過降低迷走神經(jīng)抑制胃泌素的作用，來引起患者分泌大量胃酸；患者在高血糖水平下，患者機體內(nèi)生長激素抑制因子水平降低，同樣降低了其抑制胃泌素分泌的作用，導(dǎo)致胃泌素含量顯著升高［15］。

終上所述，目前糖尿病胃輕癱研究已取得了很大進展，但其發(fā)病機制尚未達成共識，仍然存在著較大的分歧，因此對其發(fā)病機制需做更進一步深入的研究，以更好地對該病的發(fā)病機制進行闡釋，更好地應(yīng)用于臨床的指導(dǎo)及診治。糖尿病胃輕癱的早期診斷應(yīng)聯(lián)合臨床癥狀評分、血糖及胃腸道激素監(jiān)測及影象學(xué)檢查等方法進行綜合分析，高血糖、神經(jīng)病變及血清胃腸激素異常、微血管病變等與糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制存在緊密聯(lián)系。

［1］陸瑩.糖尿病胃輕癱的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7（4）：65 -66.

［2］何健，趙永鋒.糖尿病胃輕癱30例胃動力檢查分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（1）：78-79.

［3］葉盛開，安伶，王雁，等.糖尿病胃輕癱致空腹血糖明顯升高34例分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（6）：1155.

［4］姚冬英，劉菲.糖尿病胃輕癱發(fā)病機制的研究進展［J］.國際消化病雜志，2011，31（1）：16-17.

［5］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（01）：81.

［6］李君玲，李敏，田佳星，等.糖尿病胃輕癱臨床療效的評價方式［J］.世界華人消化雜志，2013，21（30）：3198-3203.

［7］侯小霞，鞠輝，王國明，等.血漿GLP-1水平對糖尿病胃輕癱病人同體胃排空影響［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，47（4）：324-326.

［8］薛瑤，劉純倫.糖尿病胃輕癱的診治進展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，41（25）：3054-3056.

［9］趙毅鵬.加味香砂六君子湯治療2型糖尿病胃輕癱62例［J］.中醫(yī)研究，2013，24（08）：20-21.

［10］吳波，杜強，鄭長青，等.胃泌素和生長抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，10（38）：783-785..

［11］陳琳，喻明，顧新剛.2型糖尿病患者胃排空影響因素分析［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18（10）：1930-1932.

［12］吳波，鄭長青.幽門螺桿菌、胃腸激素與糖尿病胃輕癱的關(guān)系［J］.世界華人消化雜志，2010，18（15）：1616-1619.

［13］張應(yīng)玲.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病胃輕癱臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（30）：107.

［14］吳戀，劉純.倫糖尿病胃輕癱發(fā)病機制研究進展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（14）：212-2154.

［15］侯登峰，寧麗娜，熊杰.糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制及其治療的研究進展［J］.光明中醫(yī)，2012，27（5）：1062-1064.

（2013-12-10收稿 責(zé)任編輯：張文婷）

Exp loration on Ear ly Diagnosis and Pathogenesis of Diabetic Gastroparesis

Chu Lu1，Wang Jianjun2，Xing Xiaoyan3
（1 Department of Endocrinology，Kailuan Zhaogezhuangkuang Hospital，Tangshan 063000，China；2 Department of Gastroenterology，Kailuan Zhaokuang Hospital，Tangshan 063000，China；3 Department of Endocrinology，Sino-Japanese Friendship Hospital，Ministry of Health，Beijing 100029，China）

Objective：To explore the clinical diagnosis and the pathogenicmechanisms of diabetic gastroparesis.Methods：A total number of45 in-hospital patientswith diabeteswere chose in this study.Bbiochem icalmethod and radioimmunoassay（RIA）were used to detect the 1evels of plasma glucoses，glycosylated hemoglobin（GHG），gastrin，motilin and glucagons.The autonomic nerve function and barium strip emptying time（＞6h）were used to diagnose the diabetic gastroparesis.Results：The levels of the blood glucose（FBG），postprandial blood glucose（PBG）and GHG were obvious higher in diabetic patientswith abnormal gastric emptying than those with normal gastric emptying（FBG：12.65±3.96 mmol/L＆7.21±1.43 mmol/L，P＜0.01；PBG：20.01±5.36 mmol/L＆14.23±4.61 mmol/L，P＜0.05；GHG：9.81%±2.50%＆7.16%±2.03%，P＜0.05）.Meanwhile，higher levels of serum motilin，gastrin，and glucagons were detected in diabetic patientswith abnormal gastric emptying.The incidence rate of autonomic nerve function abnormality was 53. 5%（15/28）in diabetic patients with abnormal gastric emptying，higher than those with normal gastric emptying 53.5%（15/28）.The barium strip emptying time was obvious prolonged in patients with diabetic gastroparesis（7.61±1.05h＆4.12±0.85h，P＜0.001）.Conclusion：Diabetic gastroparesis can be comprehensively diagnosed by grading clinical symptom，examining plasma glucoses，gastrin，motilin and glucagons，evaluating autonomic nerve function and barium emptying time.Hyperglycaemia，guthormone abnormality，neuropathy，and microangiopathy were relevant to the diabetic gastroparesis.

Diabetic gastroparesis；Pathogenesis；Diagnosis

R259；R255.4；R587；R446.11

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.020

2010年中日友好醫(yī)院院級重點課題（編號：2010-ZD-06）