糖尿病足患者截肢術(shù)后二次手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

李圣琦，劉華英，楊崢

(1.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室，廣西南寧 530023)2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧 530021)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是導(dǎo)致2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)患者致殘的重要慢性并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽。感染是糖尿病足潰瘍創(chuàng)面難以愈合的重要因素，也是導(dǎo)致糖尿病足患者截肢致殘的重要因素。糖尿病患者因嚴(yán)格控制飲食或營養(yǎng)代謝障礙，可能存在營養(yǎng)狀況不良，聯(lián)合感染因素，可能導(dǎo)致截肢術(shù)后創(chuàng)口愈合不良。二次手術(shù)給患者的生理和心理帶來巨大的痛苦。為降低糖尿病足截肢術(shù)后二次手術(shù)的概率，對糖尿病足截肢術(shù)后1年內(nèi)二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，希望找到可調(diào)整因素，為術(shù)前準(zhǔn)備工作提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2021年1月，在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的2型糖尿病合并糖尿病足患者共189例，平均年齡 (63.37±11.11) 歲，男性139例，女性50例。根據(jù)是否在截肢手術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行二次手術(shù)分為兩組:二次手術(shù)組79例，平均年齡(61.34±1.20)歲，男性63例， 女性16例；非二次手術(shù)組110例，平均年齡(64.81±11.89) 歲，男性76例，女性34例。 兩組研究對象的DM病程、DF病程、性別比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者知情且簽署同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[1]，糖尿病足診斷符合中國糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于酮癥、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、急性心腦血管病等應(yīng)激狀態(tài)的患者；(2)放棄手術(shù)治療的患者；(3)其他類型糖尿病的患者，如：1型糖尿病、繼發(fā)糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病的患者；(4)死亡患者；(5)并發(fā)嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟和胰腺疾病的患者；(6)合并惡性腫瘤患者。

1.3 分組方法二次手術(shù)組患者：符合2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，在截肢術(shù)后1年內(nèi)，因術(shù)口愈合情況不良，需要進(jìn)行第二次手術(shù)。共79例，占比41.80%(79/189)。非二次手術(shù)組患者：符合2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，在截肢術(shù)后1年內(nèi)，術(shù)口愈合良好，無需進(jìn)行第二次手術(shù)。共110例，占比58.20%(110/189)。

1.4 研究方法(1)標(biāo)本數(shù)據(jù)采集。所有受試者均在行截肢術(shù)前，禁食12小時(shí)后清晨抽取外周靜脈血，送檢驗(yàn)科檢測空腹血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比率(N%)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；餐后2小時(shí)抽取外周血，送檢驗(yàn)科檢測餐后2小時(shí)血糖(PBG)，完善術(shù)前指標(biāo)的檢測。抽血當(dāng)日進(jìn)行身高、體重、體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等體格檢查。計(jì)算體重指數(shù)(BMI)及C反應(yīng)蛋白與白蛋白的比值CAR。(2)查看術(shù)后就診記錄，聯(lián)合電話隨訪，確定患者是否在截肢術(shù)后1年內(nèi)，因術(shù)口愈合情況不良需要進(jìn)行第二次手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較與非二次手術(shù)組相比，二次手術(shù)組的年齡較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余DM病程、BMI、生命征等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的組間比較

2.2 兩組呈正態(tài)分布的營養(yǎng)及炎癥相關(guān)指標(biāo)比較與非二次手術(shù)組相比，二次手術(shù)組的年齡較小，身高偏高，N%和ESR值較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組呈正態(tài)分布的營養(yǎng)及炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組呈偏態(tài)分布營養(yǎng)及炎癥相關(guān)指標(biāo)比較與非二次手術(shù)組相比，二次手術(shù)組的WBC較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組呈偏態(tài)分布的營養(yǎng)及炎癥相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.4 影響DF患者截肢術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析納入因變量：是否二次手術(shù)，自變量：年齡、WBC、N%和ESR，構(gòu)建多因素logistic回歸方程，方法：前進(jìn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)前N%越大，二次手術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=13.106,95%CI1.159～148.205)，詳見表4。

表4 多因素logistic分析影響DF患者截肢手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素

3 討 論

近年來，我國2型糖尿病患者的發(fā)病率逐年攀升，糖尿病足作為糖尿病的微血管慢性并發(fā)癥，發(fā)病率也隨之升高。我國DM患者足潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為25%，其中14%～24%的患者需要截肢[3]。截肢給糖尿病足患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理創(chuàng)傷[4]，但截肢手術(shù)不是糖尿病足的最終預(yù)后，截肢術(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)口久治不愈，甚至敗血癥、死亡[5]，孫好杰等[6]隨訪發(fā)現(xiàn)，在已截肢患者中, 有20%患者在5年后接受踝關(guān)節(jié)以上的再次截肢手術(shù)。術(shù)后患肢制動(dòng)、創(chuàng)口久治不愈，不僅導(dǎo)致糖尿病患者行走不便，也影響糖尿病患者的姿勢體態(tài)和日?；顒?dòng)，下肢某些部位的長期壓迫，甚至影響雙下肢的血運(yùn)和營養(yǎng)，也反過來影響創(chuàng)口的進(jìn)一步愈合。

術(shù)后創(chuàng)口愈合與DF患者的全身營養(yǎng)狀況、下肢血運(yùn)情況、全身和局部感染情況有關(guān)。當(dāng)糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，機(jī)體攝取及利用葡萄糖障礙，營養(yǎng)代謝紊亂，分解蛋白供能。蛋白不足、營養(yǎng)不良影響糖尿病足的感染控制和創(chuàng)面愈合。本研究中，二次手術(shù)組和非二次手術(shù)組的GLU、PBG、HbA1c、PAB、ALB、TC、TG等營養(yǎng)相關(guān)性指標(biāo)的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病足由于糖尿病血管病變導(dǎo)致遠(yuǎn)端血運(yùn)較差，考慮全身營養(yǎng)狀況可能受到DF患者下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況的影響，不能代表DF患者的患肢局部營養(yǎng)情況，因此GLU、PBG、HbA1c、PAB、ALB、TC、TG等代表全身營養(yǎng)狀況的指標(biāo)與術(shù)后愈合不直接相關(guān)，不能據(jù)此預(yù)測DF患者截肢后的愈合情況。

感染是糖尿病足截肢術(shù)后創(chuàng)口難以愈合的重要因素，感染嚴(yán)重程度越高，預(yù)后越差[7]。糖尿病足由于糖尿病血管病變導(dǎo)致遠(yuǎn)端血運(yùn)較差，較正?；颊咦悴扛腥靖y控制和愈合。本研究中，二次手術(shù)組和非二次手術(shù)組的WBC、N%、ESR、PCT、IL-6、CRP、CAR等炎癥相關(guān)指標(biāo)的組間比較，二次手術(shù)組的WBC、N%、ESR值高于非二次手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多元logistic分析結(jié)果提示：截肢術(shù)前N%值越大，二次手術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。N%為炎癥的敏感指標(biāo)，糖尿病足壞疽基本上為混合細(xì)菌感染，常伴白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例的升高。中性粒細(xì)胞是先天性免疫細(xì)胞中數(shù)量最多的[8]，在抗感染中的作用十分重要，N%可在一定程度上反映感染的嚴(yán)重程度。N%恰好是普及最廣的，能指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的截肢術(shù)前準(zhǔn)備。在抗感染有效后，觀測N%下降再行截肢手術(shù)，能有效避免術(shù)后1年內(nèi)二次手術(shù)。

李永潔等[9]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足再次發(fā)生潰瘍與截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是糖尿病足潰瘍病程。如先行抗感染治療，推遲手術(shù)時(shí)間，可能延誤病情導(dǎo)致不良預(yù)后。本研究中，二次手術(shù)組和非二次手術(shù)組的糖尿病病程和糖尿病足病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，據(jù)此推論在術(shù)前抗感染治療，適當(dāng)推后手術(shù)的時(shí)間，不會(huì)對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。

綜上所述，N%為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及的炎癥相關(guān)因子，是糖尿病足截肢術(shù)后1年內(nèi)二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糖尿病足截肢術(shù)前充分抗感染治療，降低N%后再進(jìn)行截肢手術(shù)，可減少截肢術(shù)后1年內(nèi)的二次手術(shù)發(fā)生率。