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    中醫(yī)診斷學(xué)中的真假問題※

    2014-02-05 22:12:07車志英王亞楠
    關(guān)鍵詞:寒證真假脈象

    車志英 王亞楠 何 磊

    (1河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)科,鄭州 450046;2北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)科,北京 100029)

    哲學(xué)中講本質(zhì)是事物內(nèi)在的聯(lián)系,現(xiàn)象是事物的外表形態(tài)。本質(zhì)和現(xiàn)象是事物統(tǒng)一不可分割的兩個(gè)方面,是對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。現(xiàn)象有真假之分。正面表現(xiàn)本質(zhì)的現(xiàn)象是真象,以歪曲的、顛倒的方式從反面表現(xiàn)本質(zhì)的現(xiàn)象是假象。假象是事物的本質(zhì)在特殊條件下的一種表現(xiàn)。中醫(yī)診斷學(xué)體現(xiàn)了此哲學(xué)觀點(diǎn)。

    中醫(yī)診斷時(shí)要仔細(xì)對(duì)疾病的證候進(jìn)行觀察和分析,因?yàn)楫?dāng)疾病發(fā)展到病情的危重階段,可能出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的 “假象”,以掩蓋病情真象的證候。所謂 “真”,是指與疾病的內(nèi)在本質(zhì)相符的癥狀;所謂 “假”,是指疾病表現(xiàn)的某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的所謂假象,即與病理本質(zhì)反映的常規(guī)證候不相符的某些表現(xiàn)[1]。

    真假的問題貫穿于中醫(yī)診斷學(xué)的四診和辨證中。如何辨別真假,如何去偽存真,如何抓住疾病的本質(zhì),如何把握辨證核心觀點(diǎn),以下將結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)有關(guān)的知識(shí)點(diǎn)來進(jìn)行闡述。

    1 四診中的真假問題

    1.1 望診[1]

    1.1 .1 假神 假神即久病、重病之人,精氣本已極度衰竭,而突然出現(xiàn)某些神氣暫時(shí) “好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn),是臨終前的預(yù)兆。提示精氣衰竭,正氣將脫,陰不斂陽,虛陽外越。陰陽即將離決,屬病危。古人比喻為 “回光返照”,借此以形容人之陰陽離決時(shí)的一種危重現(xiàn)象。

    1.1 .2 假神與病情好轉(zhuǎn)的鑒別 假神出現(xiàn)得比較突然,如本已神志不清,突然神志轉(zhuǎn)清;本已久不能食,突然食欲大增,甚至進(jìn)食很多。其好轉(zhuǎn)與整個(gè)病情不相符,只是局部的和暫時(shí)的。病情好轉(zhuǎn),由無神轉(zhuǎn)為有神,是整個(gè)病情的好轉(zhuǎn),有一個(gè)逐漸的全身狀況同步好轉(zhuǎn)的過程。

    1.2 舌診[2]

    1.2 .1 舌苔真假 舌苔是胃之氣陰上潮而形成的。判斷舌苔苔質(zhì)真假,以有根無根為標(biāo)準(zhǔn)。舌苔堅(jiān)斂著實(shí),緊貼舌面,刮之難去,像從舌體上長出者,稱為有根苔,此屬真苔。若舌苔不著實(shí),似浮涂舌上,刮之即去,不像從舌上自生出來的,稱為無根苔,即是假苔。某些飲食或藥物,會(huì)使舌苔染色,稱為染苔,亦是無根苔。如飲用牛奶、豆?jié){可使舌苔變白、變厚,食用蛋黃、橘子等可將舌苔染成黃色。一般染苔多在短時(shí)間內(nèi)自然退去,或經(jīng)揩舌除去,與病情不符。如有疑問,可詢問飲食、服藥等情況進(jìn)行鑒別。

    苔色亦可出現(xiàn)真假苔。白苔為正常苔色,亦主表證、寒證。但在特殊情況下,白苔還可見于熱證。如積粉苔,常見于瘟疫或內(nèi)癰等病,是穢濁濕邪與熱毒相結(jié)而成。黃苔除了見于熱證和里證外,還可見于寒證。如黃滑苔,多為寒濕、痰飲聚久化熱,或?yàn)闅庋澨?,?fù)感濕熱之邪所致。

    1.2 .2 舌質(zhì)的真實(shí)性 舌質(zhì),即舌的本體,故又稱舌體,是舌的肌肉和脈絡(luò)組織。望舌質(zhì)主要觀察舌色、舌的形質(zhì)、動(dòng)態(tài)舌下絡(luò)脈四個(gè)部分。

    無論是望舌質(zhì)中的哪一項(xiàng),都是疾病本質(zhì)的真實(shí)反映,不會(huì)有假。如紅舌,只主熱證,而不會(huì)見于寒證。但如:口渴,大便不通,小便短少,舌紅絳苔白而燥裂,粗糙如砂石,屬燥熱傷津,陰液虧損。在此,舌質(zhì)反映的是真,舌苔反映的是假。

    一般而言,舌診比脈診更為可靠,脈診可因情緒,寒熱真假而變化無定,舌診則不受情緒影響,因此舌診是比較可靠的診斷依據(jù)。舌質(zhì)絕無真假之虞,由于舌質(zhì)與全身氣血的關(guān)系較大,因此,舌質(zhì)能真實(shí)可靠地反映身體全局的病變。而舌苔與脾胃休戚相關(guān),反映的則并非都是整個(gè)全局病變,并且多反映邪氣之實(shí)。前賢所言 “辨舌質(zhì)可驗(yàn)五藏之虛實(shí),視舌苔可察六淫之淺深”甚是。

    舌苔和舌質(zhì)可以變化一致,也可變化不一致。察舌質(zhì)可了解臟腑的虛實(shí)、氣血津液的盛衰;察舌質(zhì)重在辨別病邪的性質(zhì)、邪正的消長及胃氣的存亡。大抵氣病察苔,血病觀質(zhì)。當(dāng)舌質(zhì)與舌苔反映的病性相反時(shí),舌質(zhì)主要反映正氣,舌苔主要反映病邪,以舌色辨證為主。此外,辨證時(shí)應(yīng)分清標(biāo)本緩急。

    1.3 脈診[2]

    1.3 .1 脈癥真假 “脈癥不應(yīng)”是指癥狀表現(xiàn)與脈象不相一致,其中必有一方反映疾病的本質(zhì),而另一方則與本質(zhì)不符合或是假象。正如 《景岳全書·脈神章》所曰 “凡治病之法,有當(dāng)舍癥從脈者,有當(dāng)舍脈從癥者,何也?蓋癥有真假,脈亦有真假,凡見脈癥有不相合者,則必有一真一假隱于其中矣”,因此,脈癥不相應(yīng)者應(yīng)四診合參,認(rèn)真分析,才能全面認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì),決定脈癥之取舍。若癥真脈假,則舍脈從癥;若脈真癥假,則舍癥從脈。

    1.3 .1 .1舍脈從癥 是在脈癥不相符的情況下,醫(yī)生經(jīng)過分析,認(rèn)為癥狀反映了疾病的本質(zhì),而脈象與疾病本質(zhì)不相符,即癥真脈假。例如:癥見腹部脹滿疼痛、拒按,大便燥結(jié),舌紅苔黃厚而燥,而脈遲細(xì)者。此癥狀所反映的是燥熱內(nèi)結(jié)腸腑的本質(zhì),而脈象所反映的是因熱結(jié)于里,阻滯血脈運(yùn)行的遲細(xì)脈,是假象,故需舍脈從癥。

    1.3 .1 .2舍癥從脈 是在脈癥不相符的情況下,醫(yī)生經(jīng)過分析,認(rèn)為脈象反映了疾病的本質(zhì),而癥狀與疾病本質(zhì)不相符,亦即癥假脈真。例如:熱閉于內(nèi),癥見四肢厥冷,脈象滑數(shù)。此時(shí)脈象所反映的是陽熱內(nèi)盛的本質(zhì),而四肢厥冷似是寒象,癥假脈真,故需舍癥從脈。

    值得注意的是,對(duì)于 “脈癥”之 “從”與 “舍”,不能機(jī)械的理解。實(shí)際上 “從”與 “舍”也是相對(duì)的,往往是 “從中有舍”, “舍中有從”。這一方面是由于對(duì)不同的疾病以及在發(fā)病的不同階段,脈與癥在辨析疾病上各有側(cè)重與專長,其所發(fā)揮的作用也不盡相同。另一方面脈與癥的辨證意義都有長有短,有一般的規(guī)律與特殊的規(guī)律。 “癥真脈假”時(shí) “舍脈”,此時(shí)的 “脈假”只是對(duì)一般的常規(guī)來講屬假。但如從其特殊的規(guī)律而言,實(shí)際還是 “真”。例如,陽明腑實(shí)證之 “脈遲”,對(duì)于 “遲脈主寒證”這一常規(guī)而言,是假。但如考慮到 “遲脈也可見于熱證”這一特殊規(guī)律而言, “脈遲”也就無所謂 “假”,自然就不必“舍”了。同樣 “癥假脈真”時(shí) “舍癥”,也有類似情況。例如邪熱內(nèi)閉時(shí) “四肢厥冷”,對(duì)于四肢厥冷一癥,一般認(rèn)為屬于寒象,此時(shí)的 “肢冷”與邪熱內(nèi)盛的本質(zhì)不符,是假象。但若考慮到 “熱深厥亦深”、“陽盛格陰”這一特殊規(guī)律時(shí), “肢冷”也就無所謂“假”了,自然就不必 “舍”了。此外,就 “舍癥從脈”之 “舍癥”而言,并不是將全部癥狀都舍棄,而單憑脈象就作出診斷。事實(shí)上,患者患病時(shí)的諸多癥狀不可能全部是假象。所謂的 “癥假”只是指少數(shù)乃至個(gè)別的癥狀,而多數(shù)的癥狀顯然還是與疾病本質(zhì)相符的[3]。

    筆者認(rèn)為 “癥狀可以有真有假,脈象可以有真有假,舌苔亦可以有真有假,但舌質(zhì)反映的只有真的,沒有假的?!卑盐沾吮孀C核心觀點(diǎn),在以下辨證的真假問題中亦可體現(xiàn)。

    2 辨證中真假問題

    在診斷當(dāng)中,證候可以有真有假,如真熱假寒證,真寒假熱證;真實(shí)假虛證,真虛假實(shí)證等,說明證候的復(fù)雜性。具體如下:

    2.1 寒熱真假

    2.1 .1 真熱假寒證 指內(nèi)有真熱而外見某些寒象的 “熱極似寒”的證候。

    真熱假寒證常有 “熱深厥亦深”的特點(diǎn),習(xí)慣上也稱之為 “熱極肢厥證”、 “陽盛格陰證”、 “熱厥證”、 “陽厥證”等。臨床表現(xiàn)為惡寒、手足厥冷、大便下利、苔黑、脈沉等,好像是寒證;但患者雖然惡寒,卻不欲蓋衣被;雖手足逆冷,但體溫增高,腹部灼熱;雖大便下利,但氣味特別臭穢,或夾燥屎;舌苔雖黑,但干而不潤;脈雖沉,但按之有力;更見咽干口臭、渴喜冷飲、舌質(zhì)紅絳、唇紅或焦、小便短赤,甚至神昏譫語等癥狀。

    上述的某些癥狀脈象舌苔看似寒象,實(shí)則是熱證,只有舌質(zhì)顯示的是明顯的熱象。

    2.1 .2 真寒假熱證 指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的 “寒極似熱”的證候。

    真寒假熱證實(shí)際是 “虛陽浮越證”,或稱之為“陰盛格陽證”、 “戴陽證”。臨床表現(xiàn)為身熱、面色浮紅、口渴、咽痛、脈大等,好像是熱證。但患者身雖熱卻反蓋衣被;面色浮紅,卻時(shí)隱時(shí)現(xiàn),而不似真熱之滿面通紅;雖口渴,卻欲熱飲,且飲水不多,甚至到口而不欲咽;咽喉或痛,而不紅腫;脈雖大,但按之無力,并可見到四肢厥冷、尿清便溏、舌淡、苔白等癥狀。熱象 (自覺發(fā)熱,面色浮紅,脈搏浮大)是假,陽虛寒盛 (肢厥身冷,便溏尿清,舌質(zhì)淡白)才是疾病的本質(zhì)。

    某些癥狀、脈象、舌苔均有假的,但舌質(zhì)的表現(xiàn)均是真的。

    2.1 .3 對(duì)寒熱真假的鑒別 其規(guī)律有以下四點(diǎn): (胸腹的冷暖是辨別寒熱真假的關(guān)鍵,胸腹灼熱者為熱證,胸腹部冷而不灼熱者為寒證。)一是把握疾病的全過程:有寒熱病史,如真寒假熱證多有寒病史;二是以二便、舌象、胸腹變化為依據(jù),內(nèi)部多真,外周多假;三是辨病情程度:假象多為局部,真象發(fā)于全身;四是辨寒喜惡:所喜是其不足,所惡是其有余。

    2.2 虛實(shí)真假

    2.2 .1 真實(shí)假虛證 病的本質(zhì)是實(shí)證,大實(shí)之中反見虛羸現(xiàn)象的證候,稱為真實(shí)假虛證。

    臨床表現(xiàn)為患者神情默默、不愿多言、身體倦怠、大便不利、脈象沉細(xì)等虛證之象,但仔細(xì)觀察,患者雖然神情默默,不愿多言,但語聲高亢氣粗;雖身體倦怠,但稍動(dòng)即覺舒適;雖大便不利,但得泄而反快;雖脈象沉細(xì),但按之有力。 《顧氏醫(yī)鏡》所說“聚積在中,按之則痛,色紅氣粗,脈來有力,實(shí)也;甚至默默不欲語,肢體不欲動(dòng),或眩暈昏花,或泄瀉不實(shí),是大實(shí)有羸狀”,便是真實(shí)假虛之證[3]。虛證 (神情默默,不愿多言,身體倦怠,脈象沉細(xì))是假,實(shí)證 (語聲高亢氣粗,身體稍動(dòng)即覺舒適,脈象按之有力)才是疾病的本質(zhì)。

    2.2 .2 真虛假實(shí)證 病的本質(zhì)為虛證,虛羸之中反見某些實(shí)盛現(xiàn)象的證候,稱為真虛假實(shí)證。

    臨床表現(xiàn)為腹?jié)M、腹脹、腹痛、脈弦等類似實(shí)證之象,但患者雖腹?jié)M,卻有時(shí)減輕,不似實(shí)證之拒按,而是按之痛減;雖脈弦,重按則無力。病勢沉重,于嚴(yán)重的虛象之中,反見一系列的 “實(shí)盛”現(xiàn)象為主要表現(xiàn)。實(shí)證 (腹?jié)M,腹脹,腹痛,脈弦)是假,虛證 (按之痛減,脈弦重按則無力)才是疾病的本質(zhì)。

    2.2 .3 虛實(shí)真假鑒別 虛實(shí)真假的辨別要點(diǎn):一是脈象:脈之有力無力,有神無神,其中尤以沉取之象為真諦;二是舌象:舌質(zhì)的胖嫩與蒼老;三是言語呼吸:高亢粗壯與低怯微弱;四是體質(zhì)微弱,病之新久,發(fā)病之因以及治療經(jīng)過。此外,還要注意證候中的可疑之處。

    應(yīng)當(dāng)指出,臨床上反映于虛實(shí)方面的證候,往往虛實(shí)夾雜者更為常見,既有正氣虛的方面,又有邪氣實(shí)的方面。

    總之,中醫(yī)診斷學(xué)四診和辨證中都存在真假問題,透過現(xiàn)象看本質(zhì),把握辨證核心觀點(diǎn),找出疾病的本質(zhì),以期辨清疾病證候真假,提高中醫(yī)診斷水平,減少誤診率。

    [1]朱文峰.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[M].第七版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012,8.

    [2]李燦東,吳承玉.全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[M].第九版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012,8.

    [3]朱文峰,袁肇凱.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011,4.

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