李書(shū)義治療頑固性發(fā)熱案※

孟繁東

（北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京100020）

李書(shū)義治療頑固性發(fā)熱案※

孟繁東

（北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京100020）

李書(shū)義主任醫(yī)師善治內(nèi)科系統(tǒng)疾病，尤其是對(duì)于某些疑難雜癥的治療，效果顯著。本文結(jié)合典型病案就李老對(duì)發(fā)熱性疾病的治療進(jìn)行了初步總結(jié)。

頑固性發(fā)熱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李書(shū)義；驗(yàn)案

恩師李書(shū)義主任醫(yī)師，系北京市知名老中醫(yī)專(zhuān)家，北京市首批中醫(yī)藥薪火傳承3＋3工程“李書(shū)義基層老中醫(yī)傳承工作室”指導(dǎo)老師；2011年又被評(píng)為第四批北京市級(jí)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李老行醫(yī)50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸拜李老為師，隨師侍診多年，受益匪淺。茲將恩師治療發(fā)熱不退典型案例整理如下。

1 醫(yī)案簡(jiǎn)介

患者姜某，女，16歲，因“持續(xù)發(fā)熱不退3月余”于2011年1月6日前來(lái)就診?；颊哂?010年10月18日因“發(fā)熱伴腹瀉1天”去某醫(yī)院就診，具體診治不詳，癥狀無(wú)明顯緩解；因發(fā)熱不退，3天后去某社區(qū)中心，診斷“發(fā)熱，胃腸型感冒”，給予清熱解毒類(lèi)藥物治療效果不顯，遂于10月22日因“發(fā)熱持續(xù)不退5天”復(fù)去某醫(yī)院急診科，測(cè)體溫37.8℃，血液常規(guī)化驗(yàn)正常，用藥不詳，發(fā)熱仍無(wú)改善，于11月2日因“發(fā)熱持續(xù)不退半個(gè)月”又去某醫(yī)院急診科，測(cè)體溫37.8℃，查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白均正常，胸部正位片示“雙下肺紋理粗重”，診斷“發(fā)熱，病毒感染”，給予抗病毒類(lèi)藥物口服，用藥后癥狀仍有反復(fù)，于11月8日復(fù)去某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，查甲肝五項(xiàng)、生化全項(xiàng)、肝功結(jié)果正常，腹部B超（－）。11月11日就診于某醫(yī)院血液科，查卡介菌純蛋白衍化物（BCG－PPD）PPD試驗(yàn)（－）；自身抗體10項(xiàng)（－）。11月17日因發(fā)熱反復(fù)發(fā)作不退，遂去北京協(xié)和醫(yī)院感染科就診，查血24項(xiàng)（－）；肝炎3次（－）；血沉、C反應(yīng)蛋白、肺炎衣原體及EB病毒抗體檢測(cè)均為陰性。臨床診斷“發(fā)熱：病毒感染”，給予對(duì)癥治療（具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯改善。因發(fā)熱持續(xù)不退，故慕名求診于中醫(yī)。

2 治療經(jīng)過(guò)

李老診治病人，癥見(jiàn)：發(fā)熱，咽痛，咳嗽，出汗不多，周身無(wú)皮疹，口渴，心煩，眠差，無(wú)惡心及嘔吐，大便日一次，成形。測(cè)體溫37.8℃（其奶奶訴其三個(gè)月以來(lái)每天都燒，基本在下午17～18點(diǎn)放學(xué)回來(lái)后發(fā)燒，體溫在37.3℃以上，波動(dòng)于37.6～37.8℃）。血壓110／70mm Hg，咽紅，稍充血，雙扁桃體Ⅰ°，無(wú)滲出。雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。心率78次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及腫大及壓痛，雙下肢不腫。舌紅少苔，脈浮數(shù)。李老查看過(guò)病人后，認(rèn)為證屬風(fēng)溫，肺胃熱盛，兼有濕邪。治以滋陰清熱兼以除濕為法，處方如下：生地黃15g，玄參15g，拳參15g，黃芩6g，茵陳15g，連翹15g，百合10g，夏枯草15g，野菊花12g，白英10g，半枝蓮12g，橘紅15g，薏苡仁15g，生石膏30g（先煎），知母6g，羚羊角粉0.3g沖服。七付，水煎服，日一劑。

二診：2011年1月13日。服上方后，癥狀有所改善，但仍覺(jué)咽痛，發(fā)熱，偶咳，自覺(jué)身上特累，骨節(jié)酸痛，怕冷，心煩，不欲飲食，下午比上午重，晚上不欲飲水，大便不稀。測(cè)體溫38.6℃，咽紅，雙扁桃體不腫，舌紅少苔，脈浮數(shù)。處方：玄參15g，拳參15g，黃芩6g，連翹15g，野菊花12g，橘紅15g，生薏苡仁15g，生石膏30g（先煎），知母6g，金銀花12g，蟬衣6g，川貝母10g，大青葉15g，白前10g。七付，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。

三診：2011年1月20日下午。服上方后第二天體溫便開(kāi)始下降，現(xiàn)癥無(wú)痰，偶咳，大便正常，舌紅，苔白。用藥方面，上方去連翹、生薏苡仁、川貝、白前，加枇杷葉、淡竹葉、敗醬草、半枝蓮、茵陳。處方如下（配方顆粒）：玄參15g，拳參15g，黃芩6g，野菊花12g，橘紅15g，生石膏30g，知母6g，金銀花15g，蟬衣6g，大青葉15g，枇杷葉10g，淡竹葉6，敗醬草12g，半枝蓮15g，茵陳15g。14付，每次1包，早晚溫開(kāi)水沖服，日一劑。

1月27日，患者發(fā)燒已退，諸證悉平。2011年6月14日患者爺爺反饋：其孫女一直在學(xué)校上課，未再發(fā)燒。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)熱是指中心軀體溫度高于體溫正常的日波動(dòng)范圍。在大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的一種病理生理反應(yīng)。其中，熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱稱(chēng)為急性發(fā)熱；若發(fā)熱持續(xù)3周以上，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的則稱(chēng)為原因不明發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）。由于其病因龐雜、常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，已成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題［1］。

發(fā)熱當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)之“溫病”范疇，其中，“風(fēng)溫”是指感受風(fēng)熱病邪所引起的外感熱病，初起以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、口微渴、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)見(jiàn)證為其特征，本病好發(fā)于冬春兩季，發(fā)于冬季的又稱(chēng)冬溫［2］。正如陳平伯所言：“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽，煩渴，此風(fēng)溫證之提綱也”［3］。

本例病人從發(fā)病到治愈持續(xù)近三個(gè)月，病情反復(fù)，病勢(shì)纏綿。從本例病人診治用藥來(lái)看，李老所用藥物大致分為兩類(lèi)，一類(lèi)是疏散表邪，清解邪熱之品，如金銀花、連翹、蟬衣、淡竹葉等，這些藥物除了可以清解邪熱外，還可以通過(guò)清熱而達(dá)到保護(hù)津液的目的［4］。二是屬于宣肺化痰止咳的藥物，如黃芩、川貝、白前、枇杷葉等，這些藥物是針對(duì)太陰溫病，邪在肺經(jīng)，易引起肺氣不宣的病理特點(diǎn)而用的。玄參有清熱涼血，解毒散結(jié)，利咽消腫之功；拳參能清熱解毒，涼血止血，二藥相配屬相須為用，解毒利咽散結(jié)的作用明顯加強(qiáng)。銀花與連翹均有清熱解毒之功，其中銀花氣味芳香，既可清風(fēng)溫之熱，又可解血中之毒，偏于透上身之熱；連翹輕清而浮，善清心而去上焦諸熱，二藥相伍，適用于外感風(fēng)熱或溫病表里俱熱者［5］。川貝、知母、白前相配，既能清熱，又可宣肺止咳。橘紅、生薏米健脾化痰，清熱祛濕。綜觀以上處方，主以清解在表之邪熱，清中有透，疏表而不燥，保津而不膩，對(duì)于風(fēng)熱在表而邪熱相對(duì)較重者確為對(duì)證之劑。

［1］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．上冊(cè)．13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：332．

［2］宋乃光．溫病學(xué)［M］．北京：學(xué)苑出版社，1995：49．

［3］李順保．溫病學(xué)全書(shū)·上冊(cè)［M］．北京：學(xué)苑出版社，2002：285．

［4］楊進(jìn)．新編溫病學(xué)［M］．下冊(cè)．北京：學(xué)苑出版社，2004：1711．

［5］高學(xué)敏，鐘贛生．臨床中藥學(xué)［M］．石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：276．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.07.086

：1672-2779（2014）-07-0121-02

蘇 玲 本文校對(duì)：周桂坤

2013-12-28）

北京中醫(yī)藥薪火傳承3＋2工程李書(shū)義基層老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目［No：2009-JC-12］