基于“中醫(yī)雙心論”探析冠心病合并心理疾患

牟宗毅 張茂云

基于“中醫(yī)雙心論”探析冠心病合并心理疾患

牟宗毅1張茂云2*

（1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春130021；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春130117）

心血管疾病共病心理問(wèn)題已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)亟待解決的難題，從心血管疾病共病心理問(wèn)題現(xiàn)狀，心血管疾病共病心理問(wèn)題可能機(jī)制，心血管疾病共病心理問(wèn)題中醫(yī)闡釋，心血管疾病共病心理問(wèn)題亟待解決問(wèn)題等幾個(gè)方面，探析運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)辨證綜合干預(yù)，從“雙心醫(yī)學(xué)”角度使心血管疾病患者的軀體功能得到改善的同時(shí)，社會(huì)功能也能有效地恢復(fù)，為臨床冠心病合并心理疾患的有效治療提供依據(jù)。

中醫(yī)雙心論；冠心?。恍睦砑不?；胸痹；中醫(yī)藥療法

大量研究結(jié)果證實(shí)，心血管疾病共病心理問(wèn)題已經(jīng)成為心血管領(lǐng)域一個(gè)不容忽視的嚴(yán)重問(wèn)題，心血管疾病與抑郁、焦慮癥等心理疾患有密切關(guān)系，心血管疾病患者抑郁、焦慮癥的發(fā)病率明顯高于正常人群且生活質(zhì)量降低［1］；抑郁、焦慮癥同時(shí)可加重心血管疾病病情，增加其發(fā)病率和病死率。二者相互影響，可致病情加重或復(fù)雜化，甚至影響疾病的過(guò)程及預(yù)后，增加治療難度。

1 心血管疾病共病心理問(wèn)題中西醫(yī)可能發(fā)病機(jī)制

1.1西醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)皮功能障礙為抑郁與冠心病的潛在聯(lián)系點(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是由血小板、白細(xì)胞共同介導(dǎo)的內(nèi)皮功能受損的炎癥過(guò)程，即抑郁、焦慮情緒的加重使得血小板活性增加，與白細(xì)胞相互作用則加重內(nèi)皮的損傷程度。黃宇玲，李海濤等［7］為探討冠心病合并抑郁患者抑郁程度與肱動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能、冠脈病變的嚴(yán)重程度及病情穩(wěn)定性的關(guān)系，對(duì)140例輕度抑郁組患者和128例中重度抑郁組進(jìn)行冠脈造影和肱動(dòng)脈超聲檢查。結(jié)果顯示，兩組患者內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMD）和非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（NMD）、冠狀動(dòng)脈Gemini評(píng)分、病情穩(wěn)定與不穩(wěn)定的比例進(jìn)行比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論，中重度抑郁的冠心病患者血管內(nèi)皮功能受損嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，病情趨于不穩(wěn)定。

1.2心臟自主神經(jīng)功能的改變抑郁癥狀可使心臟交感神經(jīng)過(guò)度興奮和（或）副交感神經(jīng)活性降低，突出表現(xiàn)為心率增快、心率變異性降低。心率增快，則舒張期明顯縮短，冠脈充盈時(shí)間縮短，從而加重冠心病患者的心肌缺血程度，增加心律失常、心力衰竭及猝死的發(fā)生率。

1.3性格與疾病的關(guān)系近年研究表明，冠心病與心理緊張有關(guān)，A型性格是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。A型性格特征冠心病患者中抑郁有較高的患病率，并隨著冠心病嚴(yán)重程度的增加呈逐漸增加趨勢(shì)。A型性格的人性格特點(diǎn)是：有時(shí)間緊迫感，辦事節(jié)奏快，干練利索，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，雄心勃勃，脾氣暴躁，性格外向，遇到困難也不罷休，對(duì)任何事情有一種不滿足感。周建芝等的研究顯示［9］，在其研究的336例心內(nèi)科患者中，冠心病患者性格偏向A型性格的達(dá)57.5%，心絞痛組偏向A型性格的為52.3%、心肌梗死組中偏向A型性格的64.1%，且有隨著疾病的嚴(yán)重程度增加的趨勢(shì)。

1.4心血管疾病共病心理問(wèn)題中醫(yī)闡釋心血管疾病共病心理問(wèn)題在中醫(yī)認(rèn)識(shí)上則較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早得多，中醫(yī)心血管疾病中“胸痹”、“心悸”、“真心痛”等病位在心，中醫(yī)“心”的生理功能為“心主血脈”和“心主神明”，所以冠心病病人不僅有氣血運(yùn)行的病理變化，精神神志方面的異常表現(xiàn)，如焦慮，抑郁，失眠多夢(mèng)，癡呆等就不足為奇了。

中醫(yī)大量關(guān)于“心主神明”的文獻(xiàn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“心者，君主之官，神明出焉”，（《素問(wèn)·靈蘭秘典論》）；“心者，五臟六腑之大主，精神之所屬也”，（《靈樞》）等。亦有“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅志意?！保ā夺t(yī)門法律·先哲格言》的生動(dòng)描述。由此可見(jiàn)，在臨床上冠心病患者合并有精神神志方面的異常是有中醫(yī)理論基礎(chǔ)的。只有心主血脈和心主神明的生理功能正常，才能神志清晰，思維敏捷。心若出現(xiàn)病變，則會(huì)影響精神神志活動(dòng)，成為心血管疾病共病心理問(wèn)題。

2 心血管疾病共病心理問(wèn)題亟待解決問(wèn)題

2.1醫(yī)生認(rèn)知與干預(yù)對(duì)于心血管疾病，醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別心血管疾病伴發(fā)情感障礙患者成為能否進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行正確診治的關(guān)鍵，在國(guó)外，非?？漆t(yī)生對(duì)此的識(shí)別率約為15%～25%，而在國(guó)內(nèi)報(bào)道為15.9%［10］。醫(yī)生對(duì)心血管疾病共病心理問(wèn)題的認(rèn)知不足，主要原因在于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式使得醫(yī)生對(duì)患者的心理狀況不夠重視，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被割裂，從而造成了“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)狀。同時(shí)心血管病醫(yī)生未經(jīng)專業(yè)的心理訓(xùn)練，缺乏對(duì)心血管疾病伴發(fā)心理問(wèn)題基本的識(shí)別技能，在很多綜合性醫(yī)院心血管內(nèi)科，大量有心理問(wèn)題的患者因各種軀體癥狀而不是以心理障礙而來(lái)就診，如此而被漏診誤診，導(dǎo)致心血管疾病預(yù)后不良事件的大量增加。另一方面，醫(yī)源性的焦慮或是抑郁也是心血管疾病共病心理問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因之一，主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)生對(duì)患者病情交代過(guò)重，臨床的過(guò)度檢查，使得患者思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，同時(shí)缺乏合理的心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致舊病未去，又添新（心理）病。

著名心血管病專家胡大一教授在2007年即提出“關(guān)注心血管疾病患者的精神心理問(wèn)題”及“重視心血管臨床醫(yī)生對(duì)心血管心理共病的識(shí)別和適當(dāng)干預(yù)”［11］。

2.2患者不良生活習(xí)慣的改變抑郁患者通常表現(xiàn)為食欲減退、淡漠、疲乏、活動(dòng)量減少，不愿與他人交流，在日常也往往會(huì)采取一些不良的生活方式（如：吸煙、酗酒等）來(lái)排解情緒，而這些不良生活方式都與臨床公認(rèn)的一系列冠心病防治指南相悖。因此，對(duì)于雙心疾病的患者保持良好的心態(tài)、積極參加適量的體育活動(dòng)，不但可以改善抑郁癥狀，還可以減少冠心病的復(fù)發(fā)率及死亡率。

2.3提高治療的依從性抑郁情緒很大程度上減少了患者對(duì)基本藥物治療的依從性。有研究顯示［12］，患者藥物治療的依從性與抑郁程度呈負(fù)性相關(guān)，患者治療的依從性差必然會(huì)影響藥物療效，從而增加冠心病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4臨床治療（對(duì)策）

2.4.1西醫(yī)治療①抗抑郁藥物：林凝輝［13］選取79例伴有抑郁癥的老年冠心病患者，分為51例氟西汀治療組和28例常規(guī)治療組，兩組患者均給予常規(guī)擴(kuò)冠、改善心肌供血、活血化瘀中成藥，結(jié)果氟西汀組患者的癥狀改善和心電圖的表現(xiàn)均優(yōu)于常規(guī)治療組。提示，氟西汀對(duì)于伴有抑郁癥的冠心病患者有明確的輔助治療作用。周源［14］對(duì)104例冠心病患者，將其中有抑郁情緒患者隨機(jī)分為兩組，黛安神干預(yù)者40例分為一組。服用黛安神早1片，中午1片。必要時(shí)晚上睡覺(jué)前口服地西泮5mg。未進(jìn)行黛安神干預(yù)者39例分為一組。2周后對(duì)上述兩組病人重新進(jìn)行量表評(píng)分。進(jìn)行黛安神干預(yù)后SDS評(píng)分明顯低于未干預(yù)組，干預(yù)后明顯低于干預(yù)前（P＜0.01），提示黛安神治療不僅改善病人的抑郁情緒，同時(shí)能緩解冠心病的發(fā)生與發(fā)展。孫全格等［15］采用抗心肌缺血療法聯(lián)合鹽酸馬普替林治療冠心病合并抑郁、焦慮癥患者97例，取得較好療效。

②心理干預(yù)：韓立憲，吳莉娜等［16］為探討心理干預(yù)對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后合并焦慮抑郁情緒的患者反復(fù)疑病就醫(yī)和主要心臟事件（MACE）發(fā)生率的影響，對(duì)PCI術(shù)后合并焦慮抑郁情緒的患者210例，隨機(jī)分為對(duì)照組（98例）和心理治療組（112例）進(jìn)行對(duì)照研究，比較兩組2個(gè)月前后心理評(píng)估分?jǐn)?shù)的變化。對(duì)兩組患者同時(shí)進(jìn)行隨訪觀察6個(gè)月至2.5年，觀察兩組患者臨床疑病就醫(yī)率和MACE事件發(fā)生率的差異性。結(jié)果，PCI術(shù)后2個(gè)月治療組患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化性心理干預(yù)后，心理評(píng)估分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組；術(shù)后隨訪6個(gè)月至2.5年，治療組臨床疑病就醫(yī)率顯著低于對(duì)照組，MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。得出結(jié)論，運(yùn)用心理干預(yù)能有效地糾正PCI術(shù)后患者的負(fù)性情緒，使其反復(fù)疑病就醫(yī)率和MACE的發(fā)生率明顯降低。

2.4.2中醫(yī)治療中醫(yī)治療此病強(qiáng)調(diào)調(diào)理情志，不懼于物。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)七情致病，所謂“百病皆生于氣?！鼻榫w本是人的正常心理現(xiàn)象，只有在過(guò)分強(qiáng)烈、持續(xù)過(guò)久的情況下，才能構(gòu)成病理現(xiàn)象，損傷臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，使氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)而生疾病。朱立友，閆瑞等［17］從以下方面進(jìn)行調(diào)攝心理：①遇事冷靜：即《素問(wèn)·上古天真論篇》：“不懼于物”“無(wú)恚嗔之心”，強(qiáng)調(diào)遇事要?jiǎng)优瓡r(shí)，可選擇暫時(shí)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移注意力，壓制怒火。②喜而無(wú)過(guò)：《古今醫(yī)統(tǒng)·養(yǎng)生余錄》云：“大喜傷心，積傷損神，故少喜則神不勞?！碑?dāng)喜事來(lái)臨時(shí)，應(yīng)及時(shí)想到所喜之事并非盡善盡美，則可適當(dāng)節(jié)制大喜過(guò)望之情。③有病早治：良好的精神狀態(tài)是以良好的身體為物質(zhì)基礎(chǔ)的，當(dāng)生病或病情發(fā)生變化時(shí)，及早到醫(yī)院檢查治療，避免因疾病變化導(dǎo)致七情偏過(guò)，反過(guò)來(lái)再加重病情。

方居正［18］總結(jié)氣郁型、血郁型、痰郁型冠心病的方法。對(duì)于氣郁型冠心病，《玉機(jī)微義·心痛》：“肝心痛者，色蒼蒼如死狀，終日不得太息?！敝委煼椒ㄒ允韪谓庥?，行氣止痛為主，治療藥物多用香附、蒼術(shù)、川芎、元胡、丹參、檀香等；對(duì)于血郁型冠心病，“血郁者，四肢無(wú)力，能食，便紅，脈沉?！敝委煼椒ㄒ允韪位钛?、化郁宣痹為主，治療藥物用桃仁、紅花、青黛、川芎、香附、當(dāng)歸、丹參、郁金、枳殼、赤芍、柴胡、牛膝等；對(duì)于痰郁型冠心病，“痰郁者，動(dòng)則即喘，寸口脈沉滑?！敝委煈?yīng)豁痰宣痹，疏肝化郁。治療藥物用海石、香附、膽南星、栝樓、蒼術(shù)、川芎、梔子、丹參、柴胡、元胡、檀香、蒲黃等。

2.4.3雙心診療模式目前，伴隨醫(yī)學(xué)界對(duì)心血管疾病常常伴有復(fù)雜心理社會(huì)因素的逐漸重視，預(yù)防和治療這類心血管疾病共病心理問(wèn)題從心臟、心理行為入手，即“雙心療法”應(yīng)運(yùn)而生?！半p心療法”系在采用藥物治療軀體疾病的同時(shí)，配合采用心理評(píng)估及各種心理行為干預(yù)措施。陳友權(quán)，陳次濱等［19］研究雙心療法治療138例急性冠脈綜合征（ACS）患者的療效。治療組在規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用心理干預(yù)治療，包括藥物治療和認(rèn)知治療、行為干預(yù)、生物反饋放松治療等。觀察兩組患者用藥3個(gè)月后，結(jié)果：ACS癥狀的改善，研究組總有效率為95.65%；對(duì)照組總有效率為76.81%。研究組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。得出結(jié)論，雙心療法治療急性冠脈綜合征患者安全、有效、可行，而且比常規(guī)規(guī)范治療更有效，尚需大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和觀念的更新，很多醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到要改變現(xiàn)有的醫(yī)療矛盾，必須改變傳統(tǒng)診療方法，綜合醫(yī)院的心血管醫(yī)生必須接受相應(yīng)的精神心理技能培訓(xùn)，結(jié)合中醫(yī)辨證，及早識(shí)別精神心理疾患。只有中西醫(yī)綜合干預(yù)心血管疾病和心理問(wèn)題——即從“雙心醫(yī)學(xué)”的角度，減少心血管疾病患者的疑病就醫(yī)和MACE發(fā)生，有效改善患者預(yù)后，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，更有效地使用醫(yī)療資源，從而在幫助患者在軀體功能得到改善的同時(shí)，社會(huì)功能也能有效恢復(fù)。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.100

：1672-2779（2014）-04-0162-03

蘇 玲 本文校對(duì)：陳 穎

2013-11-10）

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