加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管共建醫(yī)療保險(xiǎn)民生大業(yè)

占伊揚(yáng) 宋寧宏 萬 彬 王 虹

（江蘇省人民醫(yī)院 南京 210029）

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管共建醫(yī)療保險(xiǎn)民生大業(yè)

占伊揚(yáng) 宋寧宏 萬 彬 王 虹

（江蘇省人民醫(yī)院 南京 210029）

人民健康是醫(yī)保事業(yè)與醫(yī)療事業(yè)共同的宗旨和目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，醫(yī)保、醫(yī)院應(yīng)共同加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。本文從制度建設(shè)、政策宣傳、考核方式及醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理四個(gè)方面總結(jié)江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管體系，為進(jìn)一步提高醫(yī)院自身醫(yī)保管理提供借鑒。

醫(yī)院醫(yī)保管理；醫(yī)療服務(wù)；監(jiān)管

從新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立開始，江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）就是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。十幾年來，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由單一的職工醫(yī)保發(fā)展為全民醫(yī)保，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了同步快速發(fā)展。醫(yī)保事業(yè)與醫(yī)療事業(yè)都是民生大業(yè)的重要組成部分，二者有著共同的民生服務(wù)宗旨、共同的服務(wù)對(duì)象、共同的服務(wù)目標(biāo)——人民健康。因此，為實(shí)現(xiàn)宗旨和目標(biāo)，雙方必須形成醫(yī)療與醫(yī)保的互動(dòng)合力，共建醫(yī)療保險(xiǎn)民生大業(yè)?；?dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是共同加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

1 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保制度化、規(guī)范化建設(shè)

醫(yī)院緊密結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的實(shí)際，建立醫(yī)?；竟芾碇贫群投ㄆ谛?、常態(tài)化的管理機(jī)制，使醫(yī)保管理與醫(yī)政管理實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，相互促進(jìn)，共同加強(qiáng)醫(yī)院全面建設(shè)。1.1建立醫(yī)院醫(yī)保評(píng)價(jià)管理制度

2004年11月，醫(yī)院初步制定醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)制度。經(jīng)過不斷修訂，于2012年11月正式實(shí)施《江蘇省人民醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用評(píng)價(jià)管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）。這是醫(yī)院醫(yī)保工作的基本管理制度，其內(nèi)容涵蓋服務(wù)宗旨、服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督檢查、獎(jiǎng)懲措施等?！豆芾硪?guī)定》的實(shí)施為醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化運(yùn)行提供了基本制度保證，也為制定各項(xiàng)具體管理機(jī)制提供了制度依據(jù)。幾年來，根據(jù)新出臺(tái)的醫(yī)保政策法規(guī)和管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，每年修訂《管理規(guī)定》，使醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)工作規(guī)范有序開展。

1.2 建立和完善定期性、常態(tài)化運(yùn)行管理機(jī)制

醫(yī)院定期舉行醫(yī)保管理例會(huì)，由分管院長主持，職能部門及相關(guān)臨床科室參與，旨在貫徹落實(shí)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合各項(xiàng)新政。在醫(yī)保管理例會(huì)制度下，定期召開每月經(jīng)濟(jì)運(yùn)行會(huì)、每月醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)、每月科主任例會(huì)、每季度醫(yī)保工作會(huì)、每月信息工作會(huì)等。通過參加各種醫(yī)保管理專題例會(huì)，臨床科室、職能處室進(jìn)一步加深了對(duì)醫(yī)保形勢(shì)、政策與工作任務(wù)的了解，部門之間協(xié)調(diào)更為默契，工作效率得到提升，醫(yī)保政策順利落實(shí)。

2 全面開展醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)

醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)，看起來是一項(xiàng)普通的常規(guī)性工作，但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院來說，卻是一項(xiàng)不可或缺的基礎(chǔ)性工作。為確保全院各級(jí)管理人員和醫(yī)務(wù)人員知政策、懂政策、用政策，醫(yī)院通過多種途徑、多種形式、多種機(jī)會(huì)，保持醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)的有效性。

2.1 對(duì)重點(diǎn)人員實(shí)行全員培訓(xùn)

將醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、新職工、進(jìn)修人員和研究生等作為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，上述人員做到一個(gè)不漏。醫(yī)院的指導(dǎo)思想是，作為定點(diǎn)醫(yī)院不能有醫(yī)保政策的“盲點(diǎn)”。進(jìn)修人員雖然不是本院的在編職工，人數(shù)也不多，但他們?cè)诒驹汗ぷ鳎坏┌l(fā)生政策偏差，就是本院的責(zé)任，更重要的是容易給參保群眾的利益和醫(yī)?；饚頁p失。所以，醫(yī)院堅(jiān)持進(jìn)修人員“先學(xué)習(xí)、后上崗”的培訓(xùn)策略，2010-2013年，先后有2000名外院進(jìn)修醫(yī)生接受醫(yī)保政策的正規(guī)全員培訓(xùn)。

2.2 走進(jìn)臨床科室宣講醫(yī)保政策，召開點(diǎn)評(píng)會(huì)

分管副院長每周走訪1-2個(gè)臨床科室，宣傳醫(yī)保政策，反饋醫(yī)保行政管理部門對(duì)臨床醫(yī)療行為的檢查意見；針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中出現(xiàn)的問題與一線醫(yī)務(wù)人員溝通；收集臨床中出現(xiàn)的醫(yī)保難點(diǎn)問題，與醫(yī)務(wù)人員共同探討解決方法；廣泛聽取醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的建議。這項(xiàng)制度的堅(jiān)持，對(duì)科室起到了督促和鞭策作用。

2.3 邀請(qǐng)省市醫(yī)保負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)交流

邀請(qǐng)省、市醫(yī)保相關(guān)科室負(fù)責(zé)人與臨床科室就存在的問題進(jìn)行專題溝通交流，這種做法針對(duì)性強(qiáng)，能收到實(shí)效。如2012年11月，就醫(yī)院增加傳統(tǒng)康復(fù)門診醫(yī)保窗口問題，邀請(qǐng)南京市醫(yī)保中心的有關(guān)負(fù)責(zé)人來院進(jìn)行討論和調(diào)研，現(xiàn)場(chǎng)共商解決方案，取得圓滿結(jié)果。傳統(tǒng)康復(fù)門診醫(yī)保窗口自2012年11月設(shè)立以來，已有2269名醫(yī)?；颊呓邮芸祻?fù)服務(wù)，受到參保人員的廣泛好評(píng)；2013年11月，針對(duì)醫(yī)院用藥、耗材使用的醫(yī)保審核扣減，邀請(qǐng)市醫(yī)保中心審核科負(fù)責(zé)人到臨床科室探討醫(yī)療行為規(guī)范的各項(xiàng)措施。保方和醫(yī)方面對(duì)面交流溝通，現(xiàn)場(chǎng)解決問題，已成為提升醫(yī)保服務(wù)效率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保共贏的有效途徑。

3 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?？己酥贫?/h2>

3.1 完善院內(nèi)醫(yī)?？己梭w系

對(duì)發(fā)現(xiàn)的高額病案、低標(biāo)準(zhǔn)收治住院病案，對(duì)照考核標(biāo)準(zhǔn)、電子病歷、出院明細(xì)清單進(jìn)行審核，對(duì)違反醫(yī)保管理政策和院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的病案及時(shí)與科室溝通，并通過績效考核發(fā)揮醫(yī)?？己酥贫鹊募?lì)約束作用。院內(nèi)醫(yī)?？己藱C(jī)制是整個(gè)醫(yī)?？己酥贫鹊幕A(chǔ)環(huán)節(jié)，具有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及時(shí)的特點(diǎn)，是醫(yī)院自我管理的核心環(huán)節(jié)。由于醫(yī)院一直認(rèn)真堅(jiān)持，“兩限”（限制高額病案、限制低標(biāo)準(zhǔn)住院病案）效果十分突出。2012年至2013年6月底共發(fā)生高額病案（住院費(fèi)用超過10萬元）162例，經(jīng)院內(nèi)考核，有153例基本合理，僅有9例存在不合理情況，在院內(nèi)考核中得到了糾正。

3.2 建立高額費(fèi)用及長期住院隨訪制度

高額費(fèi)用主要是超過10萬元的病例，長期住院是指住院時(shí)間超過30天的病例。對(duì)這兩種情況，醫(yī)院納入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)臨床科室的隨訪，督促其規(guī)范醫(yī)療行為；對(duì)于“長期占床”的極少數(shù)參?；颊?，主動(dòng)協(xié)助醫(yī)保機(jī)構(gòu)盡快解決。2011-2012年，及時(shí)解決了12名參?；颊叩摹罢即病眴栴}，提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

3.3 設(shè)立院內(nèi)醫(yī)保處方權(quán)

結(jié)合省、市醫(yī)保政策，醫(yī)院組織相關(guān)科室醫(yī)生參加政策推進(jìn)學(xué)習(xí)，在院內(nèi)設(shè)立醫(yī)保處方權(quán)。通過考試者錄入相關(guān)醫(yī)生信息庫，對(duì)3次以上違規(guī)者取消其醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月，并記入醫(yī)師定期考核信息系統(tǒng)。醫(yī)保處方權(quán)考核自2013年3月設(shè)立以來，被暫停處方權(quán)的共有3人。經(jīng)過培訓(xùn)，考核合格后重新授予處方權(quán)。醫(yī)保處方權(quán)考核發(fā)揮了警示作用，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范。

4 創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理模式

4.1探索建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度

從2012年9月開始，醫(yī)院在各科門診、住院病區(qū)共設(shè)立78位醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。這是醫(yī)保管理工作由醫(yī)院延伸到科室的組織保障。醫(yī)院醫(yī)保辦定期召開醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)會(huì)，針對(duì)醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行專題研討，并與科室聯(lián)絡(luò)員建立日常聯(lián)系機(jī)制。

4.2 定期籌辦醫(yī)保管理沙龍

倡導(dǎo)和組織南京地區(qū)各醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員成立醫(yī)保管理沙龍，定期組織活動(dòng)，探討醫(yī)院醫(yī)保管理之道；以沙龍為平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保的平等溝通，加大醫(yī)院話語權(quán)。沙龍自2013年建立以來，計(jì)劃每年組織一次活動(dòng)，全市已有17家三級(jí)和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦加入，初步形成交流醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)醫(yī)療與醫(yī)保雙贏的機(jī)制。

4.3 開展醫(yī)院醫(yī)保宣傳周活動(dòng)

醫(yī)院以醫(yī)保政策宣傳為主題，邀請(qǐng)醫(yī)保專家、醫(yī)保管理部門代表及醫(yī)保管理先進(jìn)單位代表，為臨床科室培訓(xùn)醫(yī)保政策、傳授醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)。通過為期一周的培訓(xùn)、講座，營造全院學(xué)習(xí)醫(yī)保、了解醫(yī)保的氛圍，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。宣傳周活動(dòng)每年舉辦一次，已成為一種長效機(jī)制。此外，2012-2013年，在醫(yī)院醫(yī)保辦的積極倡導(dǎo)和組織下，以分管副院長為主委的江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會(huì)，舉辦了4次大型學(xué)術(shù)研討會(huì)，就醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理、加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍建設(shè)等熱點(diǎn)問題展開研討，推動(dòng)業(yè)界共同發(fā)展。醫(yī)保分會(huì)獲得2012年度全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位、2012年度江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)先進(jìn)分支機(jī)構(gòu)稱號(hào)。

4.4 主動(dòng)促進(jìn)平等協(xié)商談判和溝通

2012年，經(jīng)過與南京市醫(yī)保中心反復(fù)溝通，醫(yī)院產(chǎn)科在生育保險(xiǎn)人均費(fèi)用控制，合并癥、低頻并發(fā)癥上報(bào)方面做了細(xì)化管理，費(fèi)用基本控制在定額之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)扭虧為盈，生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)走向良性互動(dòng)軌道。溝通顯示了雙贏功效。醫(yī)院主動(dòng)與新農(nóng)合辦聯(lián)系溝通，接納農(nóng)村重特大疾病兒童患者84例，贏得了良好聲譽(yù)。醫(yī)院積極創(chuàng)造條件，嘗試與本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就居民醫(yī)保住院結(jié)算指標(biāo)、生育保險(xiǎn)的產(chǎn)前并發(fā)癥限額等舉行談判；結(jié)合數(shù)據(jù)分析，與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行新政實(shí)施前的調(diào)研工作；針對(duì)患者高額費(fèi)用與醫(yī)保管理部門及時(shí)溝通，爭取醫(yī)保補(bǔ)償，等等。

2012年，江蘇省人民醫(yī)院接診醫(yī)保門診就診166萬人次以上，占門診總?cè)舜蔚?3.54%；醫(yī)保住院32492人次，占總?cè)舜蔚?6.2%。隨著全民醫(yī)保體系的逐步健全，這兩個(gè)比率將會(huì)大幅度提升，對(duì)醫(yī)院既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。醫(yī)院將秉持“人本服務(wù)、科學(xué)管理、優(yōu)質(zhì)高效、共同發(fā)展”的理念，繼續(xù)加強(qiáng)和完善醫(yī)院醫(yī)保管理，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，在健全全民醫(yī)保體系的新征程中擔(dān)當(dāng)大任。

[1]陳啟后,孫克武.醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管效率探索[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,61(10):47-48.

[2]王東進(jìn).完整系統(tǒng)地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,35(8):6-7.

To Strengthen the Supervision of Medical Services to Build a Well-being Health Insurance

Yiyang Zhan, Ninghong Song, Bin Wan, Hong Wang (The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029)

People's health is a common objectives of medical insurance and medical services. To achieve this goal, the department of health care and hospitals should work together to strengthen the supervision of medical services. The article introduced the health care management system in Jiangsu Provincial Hospital in the aspects of institution building, policy advocacy, assessment methods and innovative health care management, therefore to provide reference for hospitals to improve their management of health care.

the management health care in hospital, medical service, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.13

2013-12-11

占伊揚(yáng)，教授、博士生導(dǎo)師，江蘇省人民醫(yī)院副院長，主要研究方向：心血管內(nèi)科、醫(yī)院管理。