職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌研究綜述

林 堅

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌研究綜述

林 堅

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

從職工基本醫(yī)療保險門診保障存在的問題、地方探索職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的情況、應(yīng)如何建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌等方面，對相關(guān)理論研究及實踐情況進行綜述研究，提出進一步研究應(yīng)該關(guān)注的重點和難點，為深入研究提供思路和啟示。

職工基本醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌

20 世紀90年代，我國職工醫(yī)療保險改革確定了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基本原則。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度運行初期，職工的門診保障主要依靠個人賬戶。隨著門診特殊病種、門診慢性病等政策的推出，門診保障力度逐漸加強。而職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是在個人賬戶、門診特殊病種等之外對職工門診醫(yī)療費用進行保障的一種形式。隨著近年來職工醫(yī)保個人賬戶保障不足、累積總量大但缺乏共濟的弊端，以及門診特殊病種等政策按病種納入導(dǎo)致的覆蓋范圍較窄、公平性較差等問題日益顯現(xiàn)，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌逐漸為社會各界所關(guān)注。國家層面未專門就職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌出臺文件，有部分城市根據(jù)自身情況進行了一些探索。目前這項工作的進展并不順利，有很多問題亟待探討和解決。因此有必要對現(xiàn)有的文獻進行深入研究，這將有助于我們在今后的研究中思路更加清晰、目標更加明確。

1 職工基本醫(yī)保門診保障存在的主要問題

1.1 個人賬戶支付功能有限，缺乏共濟性

社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合是當(dāng)前我國職工基本醫(yī)療保險制度的重要特征，統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診大病費用，而普通門診費用主要由個人賬戶支付。在職工基本醫(yī)療保險制度運行初期，個人賬戶確實對增強個人費用意識，支付門診或小病費用發(fā)揮了積極作用。但個人賬戶在其實際運行過程中，也逐漸暴露出一些弊端。

首先，個人賬戶資金的劃入金額僅與個人工資基數(shù)和年齡正相關(guān)，未考慮參保人員因個人體質(zhì)差異所需要的醫(yī)療服務(wù)，工資越高、年齡越大，其劃入賬戶的金額和比例也越大，因而出現(xiàn)高收入人群個人賬戶結(jié)存過大，而低收入人群及多病人群個人賬戶入不敷出的情況，公平性有限，加之個人賬戶不能調(diào)劑使用，導(dǎo)致其抗風(fēng)險能力較弱。其次，由于醫(yī)療市場上醫(yī)療主體雙方之間存在嚴重的信息不對稱，在醫(yī)療消費時，醫(yī)方仍占主導(dǎo)地位．誘導(dǎo)消費情況時有發(fā)生。同時，部分人員因個人賬戶入不敷出，故意夸大病情入院治療，以使用統(tǒng)籌基金，從而削弱了個人賬戶約束功能。最后，在人口老齡化趨勢下，單位繳費劃入個人賬戶的比重逐漸增加，嚴重削弱了統(tǒng)籌基金的共濟能力，出現(xiàn)統(tǒng)籌基金入不敷出的現(xiàn)象。這種增長趨勢使制度運行的可持續(xù)性受到嚴峻挑戰(zhàn)。

截至2012年底，我國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)為26486萬人，個人賬戶積累金額為2697億元，占職工醫(yī)保基金累計結(jié)余總額的39.2%。雖然全國范圍個人賬戶結(jié)余總量較大，但人均結(jié)余僅為一千元左右，說明對于個體而言個人賬戶的積累作用非常有限。同時，年輕人和退休人員之間、健康人和慢性病患者之間、工資水平高和工資水平低的患者之間個人賬戶結(jié)余還存在巨大差異。國家衛(wèi)生計生委數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費用達179.8元，比2010年上漲7.8%。以此推算，個人賬戶人均結(jié)余僅夠支付每人5-6次的門診費用。而對于慢性病患者來說，這點結(jié)余顯然不能滿足其門診醫(yī)療費用支出的需求。此外，農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)職工等未設(shè)個人賬戶的參保者需要完全由個人自付門診醫(yī)療費用，其經(jīng)濟負擔(dān)較有個人賬戶者更為突出。

1.2 門診特殊病種等政策設(shè)計存在不足

針對慢性病患者門診醫(yī)療費用負擔(dān)過重的情況，以及容易發(fā)生“門診擠住院”的問題，各地醫(yī)保管理部門制定了相應(yīng)對策，將一些雖在門診治療但醫(yī)療費用較高的慢性病納入統(tǒng)籌基金支付范圍。各地根據(jù)實際情況將若干病種納入門診特殊病種（或門診大病、門診慢性病等）管理，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定進行支付，但實際覆蓋的病種較為有限。如果不在統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定病種及其他可納入統(tǒng)籌基金支付的項目范圍之內(nèi)，患者就只能依賴于個人賬戶和自費。這種按病種準入的管理辦法并不科學(xué)，無法覆蓋所有發(fā)生大額醫(yī)療費用風(fēng)險的參?；颊?，其社會公平性較差。舉例來說，某些地區(qū)將出現(xiàn)并發(fā)癥的高血壓、糖尿病納入，尚未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者因不符合標準則被排除在外。然而無并發(fā)癥的患者在門診發(fā)生的年度醫(yī)療費用已遠遠超出個人賬戶一年的積累，因其不在門診特殊病種（或門診大病、門診慢性病等）范圍內(nèi)而無法獲得統(tǒng)籌基金支付，造成這些患者的門診醫(yī)療費用負擔(dān)較為沉重。此外，隨著醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，部分原先必須住院治療的疾病目前已適宜在門診進行治療，但病種準入的管理辦法使得這些患者在門診治療無法獲得醫(yī)保支付，從而無法引導(dǎo)參?；颊叩介T診合理就醫(yī)。

職工醫(yī)保個人賬戶的支付能力不足、門診特殊病種（或門診大病、門診慢性病等）覆蓋病種范圍有限，導(dǎo)致部分患者門診醫(yī)療費用負擔(dān)較重，有些患者主動或被迫轉(zhuǎn)向住院治療，不利于有限醫(yī)療資源的合理配置。

2 地方探索職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌存在的問題

2.1 政策環(huán)境與地方實踐

2011年5月，《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)[2011]59號）下發(fā)，提出在推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的同時，有條件的地區(qū)可以調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統(tǒng)籌共濟辦法。這為各地開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌提供了良好的契機，但由于文件中所提的要求比較籠統(tǒng)，沒有細化的配套方案，地方在實踐過程中形成了多種探索形式。在已開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的城市中，青島、淄博、南京、蘇州、杭州、寧波、福州、廈門、廣州、深圳等比較有代表性。其籌資方式主要分兩種，一是從個人賬戶或應(yīng)劃入個人賬戶的基金中劃轉(zhuǎn)一部分，二是從統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃撥。采取第一種方式的代表性城市有青島、淄博，其在保留個人賬戶的同時，通過基金劃轉(zhuǎn)建立起了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。其他城市則利用統(tǒng)籌基金結(jié)余建立起門診統(tǒng)籌，并不同程度地拓寬了個人賬戶的使用范圍。此外，各地在支付政策、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面的做法各有差異。在實踐過程中出現(xiàn)較為普遍的問題包括就醫(yī)引導(dǎo)機制失靈、按人頭付費作用發(fā)揮遭遇瓶頸、統(tǒng)籌基金支出快速增長等。

2.2 理論研究與實際效果

學(xué)術(shù)界對門診統(tǒng)籌制度寄予了厚望，認為其應(yīng)該承擔(dān)起提高基本醫(yī)療保險運行效率的任務(wù)。通過制度設(shè)計，將門診統(tǒng)籌支付變成分流醫(yī)療服務(wù)需求、提高醫(yī)療資源利用效率的新制度。此外，職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌能夠體現(xiàn)社會保險制度的互助共濟要求，有利于提高醫(yī)療保險資金的使用效率，降低籌資水平；能夠提高醫(yī)療保險制度的公平性，增強醫(yī)療保險保障水平，減輕職工疾病經(jīng)濟負擔(dān)；有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，在現(xiàn)有衛(wèi)生資源條件下提高參保人群的保障水平；有利于發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集團購買優(yōu)勢和第三方監(jiān)管作用，減少衛(wèi)生資源的浪費。然而，地方實踐中取得的實際效果與專家學(xué)者們的預(yù)期之間尚存一定差距。福州市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌運行情況的分析研究顯示，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施后普通門診就診人次和基金支出增長較快，個人負擔(dān)比例下降，但其對于降低住院率和住院費用收效甚微，對患者流向和衛(wèi)生資源配置沒有明顯影響。門診統(tǒng)籌政策需要加強頂層設(shè)計，因為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)機制，控制醫(yī)療服務(wù)成本的團購談判機制，以及降低藥品費用的醫(yī)藥分開機制，都不是基層能夠解決的問題。

3 如何建立職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌

3.1 如何建立籌資機制

職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度的設(shè)計原則是將基本保障與重點保障相結(jié)合，將開展門診統(tǒng)籌與促進基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相結(jié)合。在制度的具體設(shè)計上，覆蓋范圍應(yīng)該包括參加職工基本醫(yī)療保險的在職和退休職工，并采用強制參保的方式，保證門診統(tǒng)籌的互濟性，同時防范參保者的逆向選擇。在資金籌集方面，門診統(tǒng)籌的建立應(yīng)該處理好統(tǒng)籌基金與個人賬戶之間的關(guān)系，實現(xiàn)門診統(tǒng)籌與門診治療個人賬戶支付部分的相互補充和融合。籌資方式可考慮以下幾種，一是部分提取個人賬戶構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金，二是降低單位繳費劃入個人賬戶的規(guī)模，利用這部分繳費構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金，三是由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入。其中方法二和方法三值得推廣。相對而言，方法二在為門診統(tǒng)籌籌資的同時還兼顧了改革個人賬戶，其創(chuàng)新性和探索性更強，建議優(yōu)先采用。

3.2 如何設(shè)計支付政策

首先，應(yīng)打破普通門診和門診大病的界限，按照醫(yī)療保險保經(jīng)濟風(fēng)險的基本原理統(tǒng)籌確定門診醫(yī)藥服務(wù)保障的范圍，主要保障“兩個重點”——較高經(jīng)濟風(fēng)險的門診醫(yī)療服務(wù)和困難人群的門診醫(yī)療服務(wù)。

第二，要研究制定區(qū)別于住院的、適應(yīng)門診統(tǒng)籌的醫(yī)療保險診療項目和藥品支付范圍。在堅持臨床必需、同類藥品價格合理的原則下，引入重點保障高經(jīng)濟風(fēng)險的理念，對目前藥品目錄的甲、乙分類和診療項目排除法分類進行調(diào)整。進一步細化和強化對納入支付范圍的藥品和診療項目使用的規(guī)定，在目前所依據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)管理標準外，要區(qū)分處方藥和非處方藥、兒童和老年人、高經(jīng)濟風(fēng)險疾病和一般疾病等因素，制定相應(yīng)的管理辦法和支付政策。對常見的產(chǎn)生高費用的大病或慢性病，可以考慮分別制定單獨的醫(yī)藥服務(wù)支付范圍和支付辦法。

第三，要對門診診療服務(wù)費用和藥品費用分別制定有差別的支付政策。按項目付費仍然是今后一個時期內(nèi)門診統(tǒng)籌的主要付費方式。為保證參保人員能夠得到及時的醫(yī)療服務(wù)，以及減輕一些門診大病和長期慢性病患者的經(jīng)濟負擔(dān)，對門診統(tǒng)籌參保人員的費用分擔(dān)應(yīng)采取不同政策。對診療費用，可以實行低起付標準，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個人累計自付額，使人人都看得起病。對藥品費用，可以實行高起付標準，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個人累計自付額，使慢性病和大病病人用得起必要的藥品。同時，對未成年人、老年人、困難人群等特殊人群可實行政策傾斜。

3.3 如何加強管理

第一，要進一步完善醫(yī)療保險定點管理制度，重點建立與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的定點醫(yī)師分類管理制度。隨著門診統(tǒng)籌的建立，要將定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度發(fā)展為定點醫(yī)生管理制度。

第二，要建立基于談判機制上的醫(yī)療保險分層、分類預(yù)算控制制度。在我國醫(yī)療服務(wù)提供者還沒有有力的利益代表組織的現(xiàn)實國情下，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)算談判。

第三，要完善基本醫(yī)療保險藥品、診療項目范圍和支付管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高統(tǒng)籌基金使用效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要不斷改進醫(yī)療費用的具體結(jié)算方式，防范醫(yī)療機構(gòu)過度服務(wù)以及患者的不合理需求。

第四，要創(chuàng)新管理機制，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。通過合理的門診統(tǒng)籌付費機制，從制度上加強對普通門診費用不合理增長的約束。有控費就會有超支、有節(jié)約，對此要建立相應(yīng)的風(fēng)險分擔(dān)機制并執(zhí)行到位。

第五，要建立醫(yī)?；鹗褂梅治鲋贫取３訌娙粘１O(jiān)管外，還要定期組織對門診統(tǒng)籌基金的使用情況進行分析，對連續(xù)出現(xiàn)門診統(tǒng)籌基金透支的定點醫(yī)療機構(gòu)要進行深入調(diào)研，并在年終進行年度考核，按考核細則作相應(yīng)處理。

第六，要實行信息化管理。按照網(wǎng)絡(luò)信息化要求，加大信息化建設(shè)力度，開發(fā)專用軟件，對大處方、分解費用等情況實行網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)督，提高普通門診統(tǒng)籌的監(jiān)管水平。

3.4 相關(guān)配套措施

要完善基層首診及雙向轉(zhuǎn)診制度，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的團購談判機制。加強信息系統(tǒng)建設(shè)和信息化監(jiān)控，為按人頭付費提供技術(shù)支持。制定科學(xué)、統(tǒng)一的信息標準，建立醫(yī)療費用實時傳輸系統(tǒng)，開發(fā)數(shù)據(jù)分析和決策系統(tǒng)，建立延伸到基層定點醫(yī)療機構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，為實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診、信息化監(jiān)控和即時結(jié)算提供基礎(chǔ)。要堅持按人頭付費的改革方向，全面系統(tǒng)地研究和設(shè)計按人頭付費制度的內(nèi)在機制，改革影響機制發(fā)揮作用的外部制度。目前各地的做法距離真正意義的按人頭付費還有很大的差距，還需要從準確界定按人頭付費的性質(zhì)，建立與全科、?？坪妥≡横t(yī)生利益直接關(guān)聯(lián)的機制，建立與按人頭付費制度相適應(yīng)的參保患者費用分擔(dān)機制，改革現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)價格的定價制度，改革全科醫(yī)生管理制度和收入分配制度這五個關(guān)鍵要點研究和設(shè)計這一制度的內(nèi)在機制。

4 總結(jié)和討論

根據(jù)以上綜述，我們得出以下結(jié)論：一是由于現(xiàn)有的職工醫(yī)保個人賬戶存在支付能力不足、缺乏共濟性等弊端，加之門診特殊病種、門診大病、門診慢性病等政策的保障范圍比較局限，基本醫(yī)療保險對職工門診醫(yī)療費用的保障尚存不足，需要通過建立門診統(tǒng)籌來進一步化解患者的高額門診醫(yī)療費用風(fēng)險。二是國家層面關(guān)于職工門診統(tǒng)籌的文件中提出的相關(guān)要求比較籠統(tǒng)，沒有細化的配套方案，地方在實踐過程中形成了多種探索形式，實際效果與預(yù)期尚存一定差距，出現(xiàn)了不少亟待研究和解決的問題。三是關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的思路和操作辦法，大多數(shù)學(xué)者從理論層面提出制度設(shè)計目標和大致實施路徑，所提建議比較籠統(tǒng)，缺乏實踐借鑒價值。只有少數(shù)學(xué)者對基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付政策做了專門深入的研究分析，提出了科學(xué)細致的政策建議?？傮w而言，目前學(xué)術(shù)界對于職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的研究成果較為有限，很多問題如籌資機制、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、基金監(jiān)控、信息系統(tǒng)等均未曾深入研究。因此建議下一步研究要系統(tǒng)關(guān)注職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的各個要素以及政策順利實施所需的外部支撐條件，在提出政策制定的思路和建議的同時，研究達成政策目標所需的保障措施和管理方法，使研究成果能夠指導(dǎo)地方實踐并提高政策績效。

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（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Review on the Outpatient Pooling Funds in Basic Health Insurance for Employees

Lin Jian (China Health Insurance Research Association, Beijing 100716, China)

Based on the problems in basic outpatient health insurance for employees and the current situation in exploring outpatient pooling fund for the employees in the local area, and through the way to establish pooling fund for outpatient health insurance, a systemic search is conducted and the key point and challenge of this research has been proposed, which provide perspective and revelation for further study.

basic health insurance system for employees, outpatient pooling funds

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.7

2013-12-27

林堅，中國醫(yī)療保險研究會學(xué)術(shù)推廣部主管，主要研究方向：醫(yī)療保險政策、慢性病管理。