醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上監(jiān)控運(yùn)行分析

嚴(yán)小培

（如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 如皋 226500）

醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上監(jiān)控運(yùn)行分析

嚴(yán)小培

（如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 如皋 226500）

如皋市開展醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上監(jiān)控以來，通過確定重點(diǎn)監(jiān)控單位、次重點(diǎn)監(jiān)控單位等，提升了監(jiān)控的質(zhì)量和效率。但也存在網(wǎng)絡(luò)信息單一、監(jiān)控指標(biāo)體系不成熟等問題。需要建立科學(xué)的監(jiān)控指標(biāo)體系，以過程管控規(guī)范診療行為；建立全面的預(yù)警稽核體系，以政策宣傳強(qiáng)化行業(yè)自律；建立專業(yè)的立體稽查模式，以管理統(tǒng)籌提升監(jiān)管效益；建立有效的社會(huì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，以信息聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)協(xié)同執(zhí)法。

網(wǎng)上監(jiān)控；成效；難點(diǎn)；對策

為加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長，江蘇省如皋市不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，細(xì)化網(wǎng)上監(jiān)控操作規(guī)范，調(diào)整監(jiān)控重點(diǎn)，充實(shí)監(jiān)控力量，明確監(jiān)控人員職責(zé)，通過對醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)中醫(yī)療就診信息的對比分析，對各級各類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)師和參保人員醫(yī)療、配藥行為進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并按規(guī)定處理，收到了有效發(fā)揮基金使用效率、維護(hù)參保人員利益的效果。

1 參保人員和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本情況

截至2012年底，如皋市職工參保人數(shù)達(dá)19.48萬人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)11.31萬人?，F(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家，定點(diǎn)零售藥店197家，覆蓋城區(qū)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

2 網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為

通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，建立醫(yī)?；痤A(yù)警監(jiān)控分析機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)督，對多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析。根據(jù)基金支出占比、次均費(fèi)用、刷卡次數(shù)、藥品銷售排名、業(yè)務(wù)增長幅度等監(jiān)控指標(biāo)的排名，確立重點(diǎn)監(jiān)控單位、次重點(diǎn)監(jiān)控單位。2012年以來，針對網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的異常情況，采取預(yù)警告知、約談、點(diǎn)評、報(bào)送相關(guān)資料及實(shí)地稽查等多種稽查方式。查處違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)近20家，暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算4家，限期整改6家，扣除違規(guī)費(fèi)用75萬余元。通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為主要有以下幾種：

2.1 為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供代刷卡業(yè)務(wù)

2012年4月，在日常監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)一家定點(diǎn)藥店部分刷卡存在異常。該藥店位居市東南部鄉(xiāng)鎮(zhèn)，距離市區(qū)較遠(yuǎn)，但在同一時(shí)段出現(xiàn)多筆城區(qū)居民刷卡行為，通過查看這部分參保人員信息，發(fā)現(xiàn)其家庭住址多為南部城區(qū)而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)，該藥店負(fù)責(zé)人出資所開另一家非定點(diǎn)藥店正位于南部城區(qū)。通過進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，該負(fù)責(zé)人承認(rèn)為非定點(diǎn)藥店代刷卡的違規(guī)事實(shí)。根據(jù)醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，對該店給予暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、扣除代刷卡違規(guī)費(fèi)用并處3倍違約金的處理。

2.2 進(jìn)銷存賬物不符

通過對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用或銷量居前藥品監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)少數(shù)幾種藥品異常銷售現(xiàn)象，尤以穿山甲、川貝母等名貴中藥飲片居多。刷卡人次頻繁，刷卡金額較高。通過實(shí)地稽查藥品合法進(jìn)貨票據(jù)及藥品動(dòng)態(tài)進(jìn)銷存情況，部分藥店未能提供進(jìn)貨合法票據(jù)，藥品動(dòng)態(tài)進(jìn)銷存賬物不符，醫(yī)保銷售數(shù)大于理論銷售數(shù)。2012年以來，因藥品進(jìn)銷存賬物不符給予處理的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)數(shù)十家，并扣除了相關(guān)違規(guī)費(fèi)用38萬余元。

2.3 違規(guī)收費(fèi)

通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在多種違規(guī)收費(fèi)行為。一是串換診療項(xiàng)目。如某定點(diǎn)醫(yī)院擅自套用腫瘤放射治療專用的“深部熱療”項(xiàng)目收取短波治療的費(fèi)用；某定點(diǎn)醫(yī)院將不可報(bào)銷的義齒加工費(fèi)用串換為可報(bào)銷的其他牙科診療費(fèi)用收?。荒扯c(diǎn)醫(yī)院將多項(xiàng)治療、手術(shù)、材料等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以“門診診查費(fèi)和住院診查費(fèi)”名義記入醫(yī)保門診、住院費(fèi)用。二是自立收費(fèi)項(xiàng)目。如某定點(diǎn)醫(yī)院收取應(yīng)包含在等級床位費(fèi)中的水、電費(fèi)用和應(yīng)包含在等級護(hù)理中的測血壓費(fèi)；三是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。多項(xiàng)診療項(xiàng)目、床位費(fèi)超過物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。四是醫(yī)保藥品目錄庫對照、使用混亂。某B級定點(diǎn)藥店涉及多種藥品串換廠家、規(guī)格，將通用名相同的低價(jià)藥對應(yīng)成高價(jià)藥銷售，參保人員配藥價(jià)格高于非參保人員。某C級定點(diǎn)零售藥店銷售中藥飲片時(shí)以次充好，將平貝母假冒川貝母銷售，從中牟取暴利。

2.4 超劑量配藥、冒名購藥

通過分析參保人員的就醫(yī)購藥頻率和購藥劑量，發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和少數(shù)離退休人員采取超劑量配藥、冒名購藥等行為騙保。2012 年5月，通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，1-4月間，離休人員孫某發(fā)生門診總費(fèi)用41199.17元，日均醫(yī)療費(fèi)用300余元，累計(jì)購買藥品品種多達(dá)55種。經(jīng)過調(diào)取病歷、走訪等方式了解孫某的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其門診購藥與病史不相符，孫某無“肝炎、糖尿病、高血脂”病史，門診卻多次購買肝炎、糖尿病、高血脂藥物。針對孫某費(fèi)用情況，市醫(yī)保處先后對相關(guān)機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人進(jìn)行了約談、檢查，孫某親屬坦白部分藥物是冒孫某之名購買。根據(jù)醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，對相關(guān)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人進(jìn)行了處理。同時(shí)，對孫某親屬進(jìn)行了批評教育并宣傳了醫(yī)保相關(guān)政策，經(jīng)過一系列約談查處后，孫某后來的醫(yī)藥費(fèi)用下降顯著。

3 網(wǎng)上監(jiān)控面臨的難題

3.1 網(wǎng)絡(luò)信息僅局限醫(yī)保系統(tǒng)，基礎(chǔ)同步信息掌握難

網(wǎng)上監(jiān)控是基于現(xiàn)有醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過醫(yī)保支出數(shù)據(jù)對比分析，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)師）和參保人員醫(yī)療、配藥行為進(jìn)行篩查，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)智能處理與人工干預(yù)相結(jié)合，動(dòng)態(tài)監(jiān)測，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警功能。但網(wǎng)絡(luò)信息僅局限醫(yī)保系統(tǒng)，管理部門掌握不到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自費(fèi)系統(tǒng)的信息，醫(yī)保系統(tǒng)與自費(fèi)系統(tǒng)無法同步實(shí)時(shí)查詢，不能及時(shí)掌握定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)銷存情況、銷售明細(xì)情況、醫(yī)保目錄庫的對照使用情況等基礎(chǔ)信息，因此在判別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)保違規(guī)行為方面有一定難度。

3.2 監(jiān)控指標(biāo)體系尚不成熟，全面分析評價(jià)難

現(xiàn)有網(wǎng)上監(jiān)控指標(biāo)體系多是從基金支出的層面設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)，如對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過住院次均費(fèi)用、15天內(nèi)二次返院人員情況、費(fèi)用（增幅）居前的藥品情況等指標(biāo)，分析其住院指征掌握情況及大病重癥人員費(fèi)用情況，分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、檢查特點(diǎn)，判別是否存在降低住院指征、分解住院、過度醫(yī)療等違規(guī)嫌疑。對定點(diǎn)零售藥店通過單次費(fèi)用、配藥時(shí)間分布、某一時(shí)間段配藥次數(shù)、費(fèi)用或銷量居前藥品等指標(biāo)，篩選出重點(diǎn)監(jiān)控單位，進(jìn)一步判別是否存在代刷卡、超劑量配藥、多收費(fèi)、以藥易藥、虛開票據(jù)等違規(guī)嫌疑。但是，參保人員多、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)多、藥品和檢查項(xiàng)目多造成了醫(yī)保數(shù)據(jù)量非常龐大，要在大量的數(shù)據(jù)中篩選出有價(jià)值的數(shù)據(jù)，僅憑幾個(gè)監(jiān)控員顯得力不從心，全面分析評價(jià)很難。而建立完善的費(fèi)用監(jiān)控體系非一日之事，需要監(jiān)控人員在實(shí)踐中不斷完善監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)，通過計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)建立圖表、數(shù)據(jù)報(bào)表等各種直觀的分析結(jié)論，從而解放出人力，實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)控。

3.3 網(wǎng)上監(jiān)控存在滯后性，醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)督難

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出具有不確定和不可猜測的特點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他社會(huì)保險(xiǎn)。通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，往往已經(jīng)完成了就醫(yī)購藥行為和聯(lián)網(wǎng)刷卡行為，給調(diào)查取證帶來了困難，因此這種監(jiān)控是一種事后監(jiān)督，而非事前、事中監(jiān)督。不論對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)還是對參保人員都存在管理上的滯后性，只通過網(wǎng)上監(jiān)控不能真正起到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，只能對現(xiàn)場檢查起指引作用，或進(jìn)行補(bǔ)充，而不能代替現(xiàn)場檢查。

3.4 監(jiān)控體系涉及部門多，資源管理組織協(xié)調(diào)難

醫(yī)?；鹬С龅墓芾砩婕岸鄠€(gè)環(huán)節(jié)。如醫(yī)療質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理、藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理等，與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等行政主管部門的管理往往存在交叉現(xiàn)象。但因分屬不同的主管部門，管理范圍、管理方法、管理程序各不相同，增加了協(xié)調(diào)的難度和成本，政策難以共享，資源配置難以優(yōu)化。

4 完善網(wǎng)上監(jiān)控的建議

4.1 建立科學(xué)的監(jiān)控指標(biāo)體系，以過程管控規(guī)范診療行為

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣，是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，要全面反映醫(yī)療保險(xiǎn)績效情況，需要把握住有規(guī)律性、能反映共性問題的指標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)的監(jiān)測，建立起更加科學(xué)、規(guī)范的監(jiān)控指標(biāo)體系。一是實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)、自費(fèi)系統(tǒng)的同步實(shí)時(shí)監(jiān)控。設(shè)定的指標(biāo)應(yīng)從實(shí)際工作出發(fā)，選擇易獲取、易量化、具體明確的指標(biāo)。通過醫(yī)保系統(tǒng)與自費(fèi)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并按規(guī)定處理，把事后監(jiān)督提升到事中監(jiān)督。二是充分發(fā)揮系統(tǒng)內(nèi)各部門間的協(xié)同效應(yīng)，加強(qiáng)部門間的信息共享，做到收支分離，管理不分離。對基金收入、分配和支出的過程實(shí)行全面動(dòng)態(tài)監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)與分析，形成完整、系統(tǒng)且長效的監(jiān)控制度保障體系。三是強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制。不斷加強(qiáng)對重點(diǎn)單位的監(jiān)控，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為，從而遏制醫(yī)療費(fèi)用過度增長。

4.2 建立全面的預(yù)警稽核體系，以政策宣傳強(qiáng)化行業(yè)自律

在監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常和違規(guī)嫌疑時(shí)，通過書面告知與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行溝通交流。不斷加大政策宣傳力度，將宣傳和指導(dǎo)培訓(xùn)貫穿于整個(gè)監(jiān)管工作中。通過約談、政策宣傳、培訓(xùn)、上門點(diǎn)評等手段，不僅能增強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的自律意識(shí)，而且能有效融洽關(guān)系，增加相互間的理解信任，從而提高定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策的自覺性。

4.3 建立專業(yè)的立體稽查模式，以管理統(tǒng)籌提升監(jiān)管效益

網(wǎng)上監(jiān)控為現(xiàn)場稽查提供了方向指引和技術(shù)支撐。通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問題，可以以點(diǎn)到面，結(jié)合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、信用等級、指標(biāo)控制管理，到信息系統(tǒng)、社會(huì)監(jiān)督，實(shí)施立體式監(jiān)控。必要時(shí)進(jìn)行實(shí)地稽查或組織專項(xiàng)檢查。通過與日常現(xiàn)場稽查、專項(xiàng)行動(dòng)、群眾舉報(bào)等多種監(jiān)管稽查模式相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和查處違法違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)保監(jiān)管效益。

4.4 建立有效的社會(huì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，以信息聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)協(xié)同執(zhí)法

加強(qiáng)與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等職能部門的信息聯(lián)動(dòng)，建立多部門聯(lián)合稽核機(jī)制。衛(wèi)生部門作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)部門，藥監(jiān)、物價(jià)部門作為藥品管理、價(jià)格管理的職能部門，對醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督、藥品質(zhì)量、藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理監(jiān)督有諸多優(yōu)勢。加強(qiáng)相關(guān)職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，資源共享，可以充分發(fā)揮協(xié)同作用，優(yōu)勢互補(bǔ)。新聞媒體作為公眾輿論的宣傳工具，可以加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)和管理的輿論監(jiān)督，利用網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等媒體，對各種醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行公開曝光，營造醫(yī)保制度可持續(xù)的社會(huì)環(huán)境。

[1]徐靜.充分發(fā)揮醫(yī)院管理作用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長[J].中外健康文摘,2012(4).

[2]讓人人享社保 擴(kuò)大醫(yī)保網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控隊(duì)伍[EB/OL]. http://news.enorth. com.cn/system/2012/03/06/008793893. shtml,2012-03-06.

[3]網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控門急診異常就醫(yī)[EB/OL]. http://www.jfdaily.com/a/3123536.htm,2012-04-16.

Analyzing on the Operation of Online Monitoring of Medical Insurance

Xiaopei Yan (Department of Social Medical Insurance Management in Rugao, Jiangsu province, 226500）

Since medical insurance online monitoring was carried out in Rugao city, the quality and effi ciency of health insurance supervision have been improved through locating the important monitoring units and the less important monitoring units. But there are still such problems as that the network information is single, the monitoring index system is immature. A scientifi c monitoring index system need to be established, therefore to standardize the medical behavior through the process control; a comprehensive early warning audit system need to be established, therefore to strengthen self-regulation through policy advocacy; a professional threedimensional inspection model need to be established, therefore to enhance the effi ciency of supervision through the co-ordinate of management; an effective social supervision network need to be established, therefore to bring about the collaborative law enforcement through information linkage.

online monitoring, achievements, diffi culties, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.6

2013-5-27

嚴(yán)小培，如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處醫(yī)療管理科干部，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理、醫(yī)保依法行政。