守住底線 保好基本

文/王東進

守住底線 保好基本

文/王東進

建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度是黨的十八屆三中全會《決定》的明確要求，是社會保障制度建設的核心目標，也是當前及今后一個時期醫(yī)療保險制度建設的根本任務。我們要以三中全會精神為統(tǒng)領，立足當前、著眼長遠、守住底線、保好基本、統(tǒng)籌謀劃、突出重點，通過深化改革，為建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度提供體制保證和機制支撐。

（一）

建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度是一項艱巨復雜的社會系統(tǒng)工程，需進行一系列體制機制的改革創(chuàng)新。針對當前醫(yī)保制度建設中存在的矛盾和問題，有兩點需要強調：一是要守住底線，二是要保好基本。只有把這兩點把握好了，把兩方面的工作做好了，建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度才會有堅實的基礎和正確的方向，才不會發(fā)生偏頗，才不會產(chǎn)生顛覆性的錯誤。

（二）

何謂底線？在球類、棋類活動中，運動場兩端的端線，棋盤上兩端的第一條橫線就是底線。而在社會學、經(jīng)濟學、心理學、倫理學中則指當事人各方能夠承受或認可的閾值下限，亦即起碼要求和基準線。國家、團體、個人、行業(yè)及一切社會活動與舉措都有各自的底線。比如上世紀關于香港回歸的中英談判，鄧小平先生說“主權問題不容談判”，這是國家的核心利益所在，這就是底線。又比如誠信是做人的底線，“人無信不立”。還有道德底線、倫理底線、學術底線、職業(yè)底線、司法底線、為官底線，等等。所以，做人做事都必須有底線意識，全面深化改革必須有底線思維。

（三）

基本醫(yī)療保險制度建設也是有底線的。醫(yī)保的底線是什么？簡單地說就是“三基”，即基本原理、基本方針、基本制度。守住了“三基”，就守住了底線；背離了“三基”，就突破了底線。體育活動中突破了底線（端線），叫犯規(guī)、無效；社會活動（包括醫(yī)療保險制度的建立與健全）中突破了底線，叫違規(guī)、失誤，不但無效，而且會釀成嚴重的后果，造成極大的損失。

就當前健全全民醫(yī)保體系總體情勢而言，主流是好的，也就是說基本面是在守住底線、保好基本的前提下健康發(fā)展的。但也毋庸諱言，在一些地方、某些方面也確乎出現(xiàn)了一些罔顧“底線”、誤解“?；尽钡挠^點和主張，姑且稱之為“十大異論”：一是“延伸論”，即將基本醫(yī)保的功能既“向保小病延伸”，又向“保大病延伸”；二是“泛保論”，即將基本醫(yī)保的保障支出范圍無限擴張，搞所謂“投一補三”，把工傷、生育、人身意外傷害保險的一些項目，甚至把一些諸如預防、保健、防疫等本應由公共衛(wèi)生費用支出的項目也納入醫(yī)保支付的范圍，好像基本醫(yī)保是個“筐”，什么都往里邊裝；三是“補償論”，即主張醫(yī)療機構的“成本補償”由財政補償轉為醫(yī)保補償，或財政補償不足的由醫(yī)保接著補償；四是“合規(guī)費用論”，即有意模糊基本醫(yī)保政策范圍的界線，擴大醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；五是“二次補償論”，即在個人支付的醫(yī)療費用超過某個限額以上的費用，不論個人收入高低、家庭貧富，一律再進行一次補償，增大基金支付壓力；六是“核心任務論”，即宣稱今后一個時期醫(yī)改的核心任務是提高醫(yī)保的報銷比例，回避改革的重點難點，誤導群眾預期；七是“免費論”，即在全民免費醫(yī)療的神話破產(chǎn)以后，又提出“免費門診”的主張；八是“漫游論”，即主張廢除“兩定”（定點醫(yī)療機構、定點藥店）管理，讓病人自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生，以實現(xiàn)所謂的“方便最大化”；九是“業(yè)務優(yōu)勢論”，即宣稱衛(wèi)生機構具有業(yè)務優(yōu)勢，醫(yī)療和醫(yī)保應該搞“一肩挑”，排拒國際公認的第三方付費機制；十是“專業(yè)優(yōu)勢論”，即鼓吹商保機構具有精算、監(jiān)管等專業(yè)優(yōu)勢，主張將基本醫(yī)?；饎澇鲆粔K交由商業(yè)保險公司管理運營，并由基金支付其管理費（4%左右）和利潤（6%-8%不等）。林林總總，不一而足。

這些奇異高論對原本健康有序的基本醫(yī)保制度建設造成嚴重干擾與沖擊，使醫(yī)?；鹬Ц秹毫Χ冈觯褂眯输J減，基金安全與平衡受到嚴重威脅。據(jù)不完全統(tǒng)計，2012年，全國有230多個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支大于收，有50個地區(qū)統(tǒng)籌基金累計支大于收；100多個統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)?；鹬Т笥谑?，7個地區(qū)累計支大于收。江西省有11個設區(qū)的市，2012年就有6個市、46個縣區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字，12個縣區(qū)居民醫(yī)?；甬斊诔嘧?。宜春市的袁州區(qū)2012年職工醫(yī)保基金支出7087萬元（收入4517萬元），比2011年增長46.2%，當年赤字2570萬元。在當前健全全民醫(yī)保體系的大背景下，這些背離“三基”，突破“底線”的奇異高論之所以能大行其道，就在于他們打著“健康牌”以激進面目出現(xiàn)，極易占領道德和輿論高地，把真正堅持“三基”、堅守底線者擠兌到墻角，處于尷尬地位。這些情況表明，如果不對基本醫(yī)保的功能定位進行再認識，不廓清迷魂霧霾，正本清源，撥亂反正，勢必傷及全民醫(yī)保制度的基本面，給制度的健全完善和可持續(xù)發(fā)展埋下禍患。

（四）

歷史和現(xiàn)實都一再告誡我們，基本常識是違背不得的，它同客觀規(guī)律一樣，違背了是會受到懲罰的。從歷史上看，舉凡因失誤而造成損失、為害事業(yè)的幾乎都無涉高深理論，往往是因缺乏常識，違背常識有關。醫(yī)?！叭币活惖某ＷR，看似淺顯簡單，體現(xiàn)的卻是醫(yī)療保險制度的深刻內涵、內在邏輯和發(fā)展規(guī)律，是不容罔顧，更不容違背的。在當今各種新銳高論迭出、令人目不暇接的語境下，常識反倒成了“稀缺資源”，大有深研普及的必要。

——基本原理。概要地說，就是通常說的社會保險的“五性”：普遍性，公平性、適度性、可及性和可持續(xù)性。這應該說在半個多世紀以前就明確了，并為國際社會所認可。在實踐中，根據(jù)醫(yī)療保險的特性與規(guī)律，又突出了三大機制或稱“三大支柱”，即基金的籌集機制、費用（責任）的分擔機制和第三方付費機制。在一定意義上說，這三個機制是支撐基本醫(yī)保制度并得以穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的三大支柱。根據(jù)我國國情，在上世紀九十年代后期國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（即國發(fā)[1998]44號）中，又開宗明義地強調，醫(yī)療保險制度的建設要立足于中國的基本國情，保障水平要適應社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平的需要。值得謹記的兩個關鍵詞是“立足”、“適應”。只有立足國情，適應生產(chǎn)力水平，這個保險制度才有根基，才能生存（適者生存），才能發(fā)展。這便是中國醫(yī)保制度最基本的原理和最鮮明的特色。

——基本方針?！皬V覆蓋（全覆蓋），?；荆鄬哟?，可持續(xù)”是包括醫(yī)療保險在內的中國社會保險制度的基本方針。這個方針是在改革實踐中逐步總結歸納形成的。毫不夸張地說，中國醫(yī)療保險制度改革的實踐探索，為這個方針的形成提供了素材，作出了貢獻?；痉结樀乃木湓捠€字是一個具有內在邏輯聯(lián)系的有機整體，任何一個環(huán)節(jié)都不可或缺，不可割裂，必須完整準確地把握和貫徹，中國醫(yī)療保障體系的建設和健全才可能具有系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。但是，又要突出要旨，抓住重點。因為“沒有重點就沒有政策。”醫(yī)?；痉结樀囊己椭攸c，就是“保基本”。只有堅持“?；尽保拍茏龅健皬V覆蓋”；只有堅持“保基本”，才能發(fā)展“多層次”，滿足人民群眾多元化、多層次的醫(yī)療保障需求；只有堅持“?；尽?，才能體現(xiàn)保障的“適度性”原理，才能“適者生存”，保證可持續(xù)發(fā)展。

——基本制度。關于基本制度應有兩層含義，一是我國無論養(yǎng)老保障還是醫(yī)療保障實行的是社會保險為主體的制度，而不是某些國家那種福利制度。這是立足國情又借鑒國際經(jīng)驗作出的正確抉擇，并已載入社會保險法。明乎此，就會順理成章地堅持引入第三方管理，由第三方代表參保者運用基金去購買合理有效的醫(yī)療服務，而不能搞“一肩挑”、“一手托兩家”，更不能去鼓吹搞什么“全民免費醫(yī)療制度”等等。二是基本醫(yī)保的制度框架是1998年國務院44號文確定的。它不僅明確了建立醫(yī)保制度的指導思想、基本原則、大政方針，而且規(guī)定了籌資渠道和籌資標準、保障范圍和待遇水平、管理體制和運行方式，等等。換句話說，作為一項基本制度應該具備的“四梁八柱”都有了。如果按當下最時興的“頂層設計”的話，國發(fā)44號文堪稱當時“頂層設計”之典范。經(jīng)過十幾年的實踐檢驗，證明這個制度框架不僅立得住，而且行得穩(wěn)。嗣后推出的新農(nóng)合、城居保，基本的要件都脫胎于此，尤其是在保障方式、保障范圍與管理運行機制等諸多方面，基本上都是從這個基本制度中衍生出來的。但不客氣地說，就其制度設計、政策舉措等諸方面而言，比起國發(fā)44號文件來，還未出其右，甚至難以比肩，這也是當下一些從事醫(yī)保工作的新老醫(yī)保人感到困惑迷茫的根源所在。基本醫(yī)保是中國醫(yī)療保障體系的主體，其余的均為補充，這一點必須明確，必須篤守，切不可含糊，不可錯位。既然基本制度的框架是好的，被實踐證明是可行的，就必須堅守，必須維護，任何動搖、懈怠、折騰都是有害無益的。

（五）

我們進行醫(yī)療保障制度改革，為什么沒有把所建立的醫(yī)療保險制度的名稱定為一般的社會醫(yī)療保險制度，而是“基本醫(yī)療保險制度”？并不是我們不懂得它的屬性，而恰恰是體現(xiàn)了中國特色、中國智慧：基本醫(yī)療保險制度要義大體有三層意思：它是我國經(jīng)濟社會的一個基本制度；它是我國多層次醫(yī)療保障體系中的基本的、主體性制度（其他皆為補充性制度）；它的主要功能就是“?；尽?。

盡管“?；尽边@個核心要旨和主要功能已經(jīng)作為中國社會保障制度建設的指導方針載入了社會保險法，但在實施這個方針的過程中，對“保基本”存在兩種不正確的傾向：一種是將“?；尽狈夯?，把它當作一個“筐”，什么都往里裝，好像一?？梢浴巴ǔ浴保梢浴鞍蛱煜隆?；一種是將“保基本”矮化，認為它既不保門診小病，又保不了大病。無論哪種傾向，都說明對基本醫(yī)?！氨；尽钡膬群凸δ茏饔玫睦斫?、把握存在誤讀、誤區(qū)和誤導，有必要進一步地再認識，廓清迷茫，正本清源。

何謂“?；尽?？或者說“保基本”到底是保什么？展開來說，就是實現(xiàn)“五?！保阂皇潜；踞t(yī)療需求。這是題中應有之義，首要之責。所謂基本醫(yī)療需求，就是人們對于生命和健康的基本需求，就是根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則，“有多少錢辦多少事”，解決參保者的有效醫(yī)療需求。二是保公平?；踞t(yī)療保險作為再分配的制度安排和調節(jié)收入分配的工具，就是要縮小或者熨平初次分配中過大的差距，體現(xiàn)社會公平。三是保合理負擔?；踞t(yī)療保險遵循的是責任分擔、風險共擔、權利與義務相對應的原則，使政府、用人單位和個人的醫(yī)療費用負擔處于一個合理的、可承受、可持續(xù)的水平（范圍）。四是保安全預期。基本醫(yī)療保險制度秉持制度公平、機會公平的理念和目標。也就是“一人為大家，大家為一人”，這樣，每個參保者都有安全預期，而無后顧之憂。五是保社會安全。基本醫(yī)療保險制度是社會穩(wěn)定和諧的“穩(wěn)定器”和“安全網(wǎng)”，把人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益（基本醫(yī)療保障）解決好了，做到“應保盡?！?，社會安全就有可靠的群眾基礎。

由是就可以更加明白，對于“?；尽鼻f不可視之小、視之易，千萬不可妄自菲薄、自我矮化、自我弱化，要堅定信心、滿懷豪情，千方百計地把“?；尽钡氖虑樽龊谩⒆鲎?、做到位。這既是鞏固來之不易的改革成果之需要，也是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的根基和陣地。

（六）

貫徹落實十八屆三中全會《決定》精神，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，是新時期的新任務，使命光榮，責任重大。把基本醫(yī)保的基本功能搞清楚、弄明白，守住底線、保好基本，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度才有堅實的基礎和可靠的陣地。為此，當下應著力在四個方面下功夫：

首先，要認真學習領會三中全會《決定》精神。要把學習領會《決定》精神作為當前和今后一個時期的頭等大事和政治任務，用《決定》統(tǒng)一思想，凝聚共識。以《決定》為統(tǒng)領，為依歸，進一步解放思想，增強進取意識、機遇意識和責任意識，在全民醫(yī)保制度初步建立的基礎上，通過健全完善，使之成為更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度。

二是，醫(yī)保工作者（無論是理論工作者還是實際工作者）要把全民醫(yī)保的一些基本問題搞透徹、講明白，遠離困惑。醫(yī)保工作者、尤其是從事醫(yī)保研究工作的同仁，一定要作到理論自信、道路自信、制度自信，成為堅定的、清醒的、有作為的醫(yī)保工作者和有建樹的醫(yī)保研究者，才能肩負起“傳道、解惑、興業(yè)”的使命。

三是，要讓醫(yī)保決策更理性、更睿智。一般來說，決策者都是領導者，雖是精英，但諸事鞅掌，日理萬機，不可苛求其門門內行、樣樣精通，何況“術業(yè)有專攻”呢？！廣大醫(yī)保工作者（包括醫(yī)保研究者）有義務、有責任為其提供智力服務，當好參謀。當參謀就必須有謀、多謀、早謀、善謀，其關鍵又在于要做到文當其時、言當其宜、謀當其用。

四是，要讓參保者更明白。要把醫(yī)保基本知識的普及與醫(yī)保政策的解讀結合起來。醫(yī)?；局R越明白，對醫(yī)保政策就越容易理解。要堅決摒棄背離醫(yī)?；驹?、基本方針和基本制度（基本功能），進行單純利益誘導式的宣傳鼓動和投其所好的許諾，吊高其胃口，誤導其預期。這樣，才能在廣大民眾中逐步樹立起正確的醫(yī)保理念和預期，匡正就醫(yī)行為，強化節(jié)約意識，真正明白積極維護醫(yī)保制度、自覺按醫(yī)保的政策規(guī)定履行義務、享受權利，就是從根本上維護自身的長遠利益。這樣，中國醫(yī)保制度建設的基礎才會牢固，運行才會穩(wěn)健，發(fā)展才會永續(xù)，人民群眾才會得到更可靠的醫(yī)療保障。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責任編輯：劉允海）