鞍區(qū)腫瘤術(shù)后腦性鹽耗綜合征的觀察和護(hù)理

閔國美， 陳美琴

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后腦性鹽耗綜合征的觀察和護(hù)理

閔國美， 陳美琴

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

總結(jié)14例鞍區(qū)腫瘤術(shù)后腦性鹽耗綜合征的觀察和護(hù)理。以出入平衡為原則進(jìn)行補(bǔ)液、補(bǔ)鈉,重點(diǎn)觀察患者精神狀態(tài)及意識情況，監(jiān)測血鈉、尿鈉、中心靜脈壓、尿量、尿比重及生命體征等情況。12例患者經(jīng)過3～4周的治療，血鈉、尿鈉、尿量恢復(fù)正常；2例患者血鈉仍低于正常，但神志清楚，一般情況良好。隨訪6個月恢復(fù)至正常。

腦性鹽耗綜合征；鞍區(qū)；腫瘤；護(hù)理

Abstract: The observation and nursing of 14 cases of sellar tumors with cerebral salt wasting syndrome postoperatively was summarized. The liquid and sodium were supplemented basing on balance rule, patients’ mental state and consciousnesswere focused on, serum and urine sodium, central venous pressure, urine volume, urine specific gravity and vital signswere monitored. Serum and urine sodium, urine volume returned to normal in 12 cases of patients after 3～4 weeks of treatment.The level of serum sodium of 2 patients was still lower than normal, but with clear consciousness and in good condition. Serum and urine sodium, urine volume returned to normal after 6 months.

Keywords:cerebral salt wasting syndrome; sellar region;tumor;nursing

腦性鹽耗綜合征(Cerebral Salt Wasting Syndrome，CSWS)是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥。CSWS是指顱內(nèi)疾病過程中出現(xiàn)的鈉自尿中大量流失，并帶走過多水分，從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液容量下降，以低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量為主要臨床特征的綜合征[1]。大量的臨床資料證明，低鈉血癥可以直接導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，從而加重病情。因此，護(hù)士應(yīng)掌握CSWS的臨床觀察要點(diǎn)及實驗室指標(biāo)，及時為醫(yī)生提供診斷和治療依據(jù)，以促進(jìn)患者康復(fù)。2012年6月至2014年2月，我院神經(jīng)外科共收治14例鞍區(qū)腫瘤術(shù)后CSWS的患者。現(xiàn)將觀察及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組14例，男性9例，女性5例；年齡11～68歲，平均(45±8.06)歲；垂體瘤9例，顱咽管瘤2例，膠質(zhì)瘤2例，腦膜瘤1例。全部病例均經(jīng)CT、MRI及病理證實，并且心、肝、腎功能正常。腫瘤大?。?2cm 3例，2～4cm 8例，>4cm 3例。手術(shù)方式：開顱手術(shù)8例，經(jīng)鼻-蝶入路手術(shù)6例。術(shù)后3天內(nèi)肝腎功能及電解質(zhì)檢查均為正常。 CSWS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)血鈉<130mmol/L；(2)尿鈉>260mmol/24h，尿量增加而尿比重下降；(3)伴有中心靜脈壓下降<6cmH2O；(4)限水治療無效而補(bǔ)鈉補(bǔ)液有效。

1.2 治療方法

主要是抗利尿、補(bǔ)充血容量及缺失的鈉。以3%氯化鈉液體靜脈滴注，使血鈉逐步提高至130mmol/L以上，然后使用抗利尿藥物維持尿量在200ml/h左右。補(bǔ)鈉速度不宜過快，血鈉濃度上升以每小時<0.7mmol/L為宜，每天變化幅度不宜超過20mmol/L[3]。

1.3 結(jié)果

經(jīng)治療12例患者的血鈉、尿鈉、尿量恢復(fù)正常。2例患者血鈉仍略低于正常，但神志清楚，一般情況良好。隨訪6個月已恢復(fù)至正常。

2 觀察與護(hù)理

2.1 精神狀態(tài)及意識情況

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改變常為CSWS首發(fā)癥狀。典型表現(xiàn)是在治療過程中出現(xiàn)嗜睡、意識淡漠，甚至昏迷、抽搐、驚厥、癲癇發(fā)作，并有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)[4]。因為顱腦術(shù)后患者本身就存在精神癥狀及意識改變，所以CSWS的發(fā)生易被原發(fā)病所掩蓋。因此，護(hù)士要密切觀察意識變化，每小時進(jìn)行格拉斯哥評分。注意與原有疾病的癥狀加以區(qū)別，同時還要與尿崩癥所致的意識改變和精神異常等癥狀相鑒別。本組8例患者術(shù)后意識轉(zhuǎn)清后4～7天再次出現(xiàn)意識障礙、精神異常。查瞳孔及生命體征與原發(fā)病比較無區(qū)別，查頭顱CT與原發(fā)病比較并無改變，查血尿電解質(zhì)示血鈉低于130mmol/L、尿鈉增高>260mmol/24h，血漿滲透壓增高或正常，與CSWS的診斷相符合。即予補(bǔ)液、補(bǔ)鹽治療。

2.2 中心靜脈壓(CVP)

血容量下降也是CSWS主要癥狀。表現(xiàn)為頭暈、眼花、乏力、直立性暈厥伴有惡心、陣發(fā)性嘔吐、厭食，體檢可見皮膚血管充盈差、眼窩凹陷、黏膜干燥、心動過速、體重下降。因此，要嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓。同時CVP是指導(dǎo)臨床補(bǔ)液治療的措施之一[5]，對評估血容量有決定性意義。本組均采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，每小時監(jiān)測并詳細(xì)記錄。14例患者中CVP<3cmH2O為7例，伴有血壓下降、心率增快。7例患者CVP 4～6 cmH2O，心率略快，血壓偏低，經(jīng)擴(kuò)容治療4～14天后癥狀好轉(zhuǎn)，CVP升至5～11 cmH2O。

2.3 尿量

準(zhǔn)確記錄出入量，觀察每小時尿量變化，并監(jiān)測尿比重、尿滲透壓及24小時尿鈉變化的情況。如24小時總尿量>4000 mL，夜尿量>1500 mL應(yīng)及時報告醫(yī)生，警惕CSWS合并尿崩癥的發(fā)生。本組5例每日尿量為3000～7000 mL，尿比重1.012～1.020。若患者每日尿量>7000 mL/d，應(yīng)在補(bǔ)鹽后再給予適當(dāng)?shù)目估蚣に?，以免引起醫(yī)源性的抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(Syndrome of Inappropriate Secretion of Abtidiuretic Hormone，SIADH)，使血鈉降得更低[6]，病情加重。

2.4 實驗室檢查

定時監(jiān)測電解質(zhì)及滲透壓是了解機(jī)體水電解質(zhì)平衡的可靠指標(biāo)。監(jiān)測血鈉每天2次，每天測尿鈉、尿比重。血鈉<130 mmol/L,24小時尿鈉>80 mmol/L，血漿滲透壓<270 mOsm/L，尿比重<1.005時及時報告醫(yī)生。本組患者術(shù)后4～10天(平均7.7天)出現(xiàn)低鈉血癥，血鈉在108～130 mmol/L,尿鈉670～1130 mmol/24h，尿比重1.005～1.020。尿滲透壓335～1030 mOsm/L，血漿滲透壓259～274 mOsm/L。

2.5 補(bǔ)液與補(bǔ)鈉護(hù)理

一般補(bǔ)液以出入量平衡為原則。液體的補(bǔ)充與尿丟失相匹配。補(bǔ)鈉量是根據(jù)缺鈉程度而定。根據(jù)補(bǔ)鈉公式[(142-測定值)*體重*0.6]/17[7]，輕度低鈉血癥的患者，首次應(yīng)給予補(bǔ)鈉計算量的一半，再加上每天的需要量4.5g；中度低鈉血癥患者首次給予補(bǔ)鈉計算量的2/3，加上生理需要量；重度低鈉血癥者首次全量補(bǔ)足缺鹽量。以3%氯化鈉液體由中心靜脈滴注，12小時后再根據(jù)測得的血鈉值按上述原則調(diào)整補(bǔ)充。以后每天再繼續(xù)調(diào)整補(bǔ)充。待血鈉、尿鈉恢復(fù)至正常后，再繼續(xù)鞏固治療3天。升鈉速度過快或過分可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞失水，腦橋中央髓鞘溶解甚至壞死[8]。護(hù)士要合理調(diào)整輸液速度，補(bǔ)液、補(bǔ)鈉時要加強(qiáng)巡視。對于高齡、心肺功能低下等不適合大量輸液的患者可以經(jīng)口服補(bǔ)液。本組12例患者經(jīng)3～4周的治療后，血鈉、尿鈉及血容量均基本恢復(fù)正常。2例患者血鈉仍低于正常，但一般情況良好。本組未發(fā)生一例患者因補(bǔ)液補(bǔ)鈉速度過快導(dǎo)致的腦橋中央髓鞘改變和心衰。

2.6 一般護(hù)理

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，按病情每0.5～1小時測血壓、心率、呼吸及觀察瞳孔情況。開顱患者術(shù)后觀察引流液的量、色、性狀，肢體活動情況。經(jīng)鼻-蝶手術(shù)者要密切觀察有無腦脊液鼻漏情況避免擤鼻涕、打噴嚏等用力行為。鼓勵適當(dāng)床上活動，定時協(xié)助翻身拍背，做好氣道護(hù)理。及時向患者與家屬做好心理護(hù)理，穩(wěn)定他們的情緒，取得配合和支持。

3 討論

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生率比較高，主要包括CSWS和SIADH。CSWS與SIADH發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，很多實驗室檢查與臨床表現(xiàn)都相似，而治療方法卻截然不同。護(hù)士要學(xué)會正確區(qū)分。其主要鑒別點(diǎn)為：(1)兩者之間最重要的區(qū)別是細(xì)胞外液狀態(tài)。CSWS的特點(diǎn)是腎耗鹽伴以細(xì)胞外液量的減少，中心靜脈壓降低，最終發(fā)展成為低血容量。而SIADH細(xì)胞外液量正?；蛘咻p度增加，中心靜脈壓正常或者升高；(2)對補(bǔ)液療法的反應(yīng)也是鑒別CSWS和SIADH的方法之一。SIADH時需要限制水分的攝入，因為過多地攝入液體會加重低鈉血癥，而CSWS為血容量耗竭，耗鹽狀態(tài)需要使用等滲液體補(bǔ)充體內(nèi)液體；(3)兩者雖都是低鈉血癥，但是CSWS是因尿鈉增多而導(dǎo)致的低鈉血癥。而SIADH是因為水潴留導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥。護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察患者精神狀態(tài)及意識情況，監(jiān)測血鈉、尿鈉、中心靜脈壓、尿量、尿比重及生命體征等情況。按醫(yī)囑補(bǔ)液、補(bǔ)鈉，合理安排補(bǔ)液速度及量，做好心理護(hù)理、一般護(hù)理，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。

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Observationandnursingofpostoperativesellartumorswithcerebralsaltwastingsyndrome

MINGuomei,CHENMeiqin

(Huzhou Central Hospital, Zhejiang 313000,China)

R473.74

B

1672-0024(2014)05-0037-03

閔國美(1976-)，女，浙江湖州人，本科，主管護(hù)師。研究方向：神經(jīng)外科護(hù)理