出血性腦卒中致腦心綜合征的觀察與護(hù)理

林愛芳

(玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317600)

出血性腦卒中致腦心綜合征的觀察與護(hù)理

林愛芳

(玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317600)

回顧性分析127例出血性腦卒中致腦心綜合征的臨床資料，總結(jié)護(hù)理對(duì)策。認(rèn)為護(hù)理的重點(diǎn)是早期識(shí)別腦心綜合征，避免引起與加重腦心綜合征的誘發(fā)因素，做好心肌損害及心理護(hù)理，提高腦心綜合征患者治療效果和生存率。

出血性腦卒中；腦心綜合征；護(hù)理

Abstract: A total of 127 patients with cerebrocardiac syndrome caused by hemorrhagic stroke were enrolled in the retrospective analysis to develop nursing policy. Results suggested that the emphases on nursing includedearly identifying of cerebrocardiac syndrome, avoiding inducing factors of cerebrocardiac syndrome, improving nursing for myocardial damage and mental health, and improving therapeutic effect as well as survival rate of patients.

Keywords：hemorrhagic stroke; brain-heart syndrome; nursing

腦心綜合征(Brain-Heart Syndrome，BHS)是指因急性腦病出現(xiàn)各種形式的心臟異常表現(xiàn)，如心律失常、心肌缺血或心力衰竭等[1],它是急性腦卒中的常見并發(fā)癥之一。其發(fā)生率高達(dá)68%～90%[2],死亡率高達(dá)39.5%[3]，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)?；仡櫺苑治鑫以?010年1月至2013年12月127例出血性腦卒中致腦心綜合征病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年12月收治的127例出血性腦卒中致腦心綜合征的患者。127例患者均經(jīng)診斷，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，其中男性76例，女性51例。年齡35～89歲，平均(65.45±10.3)歲。患者經(jīng)CT、MRI檢查后確診，其中蛛網(wǎng)膜腔出血28例，腦干出血16例，基底節(jié)及丘腦出血62例，腦葉出血21例。對(duì)于127例出血性腦卒中發(fā)生后，出現(xiàn)心臟癥狀或者是心肌酶譜異常，排除既往有心臟病史及使用可引起心律失常的藥物及電解質(zhì)紊亂。

1.2 方法和結(jié)果

1.2.1 方法 入院后常規(guī)心電圖、心肌酶譜檢查，對(duì)檢查結(jié)果異常、病情危重及病情進(jìn)展者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)1周，并于發(fā)病后2、3、7、14天復(fù)查心電圖及心肌酶譜。

1.2.2 心電圖異常情況 見表1。

表1 127例出血性腦卒中致腦心綜合征患者ECG改變情況

1.2.3 發(fā)生時(shí)間 出血性腦卒中致腦心綜合征多發(fā)生在起病數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，本組患者在起病24h出現(xiàn)心電圖異常48例(37.8%)，起病24～72h出現(xiàn)心電圖異常57例(44.88%),起病72h～1周出現(xiàn)心電圖異常20例(15.75%)，起病1周后出現(xiàn)心電圖異常2例(1.57%)。

1.2.4 BHS與病情嚴(yán)重程度 根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Goma Scale GCS)，出血性腦卒中分為重度(GCS評(píng)分3～8分)、中度(GCS評(píng)分9～12分)、輕度(GCS評(píng)分13～15分)。本組127例BHS，重度87例，占68.5%；中度26例，占20.47%；輕度14例，占11.02%。

1.2.5 轉(zhuǎn)歸 127例BHS患者死亡19例(14.96%)，直接死亡原因?yàn)樾墓δ芩ソ?、心律失常及腦疝形成、肺部感染。因病情加重放棄治療自動(dòng)出院5例(3.94%)，103例患者好轉(zhuǎn)出院，治療好轉(zhuǎn)率為81.1%。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

腦心綜合征多發(fā)生在起病數(shù)小時(shí)至1周，尤其是在發(fā)病72h內(nèi)發(fā)生率最高，可能與急性腦卒中患者的腦水腫高峰期大多出現(xiàn)在72h以內(nèi)有關(guān)[3]，本組腦卒中患者125例發(fā)生腦心綜合征時(shí)間在1周內(nèi)，護(hù)士要高度重視起病1周內(nèi)的病情觀察。

2.1.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 本組患者均在入院后進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，1周病情穩(wěn)定后停監(jiān)護(hù)，1周內(nèi)密切觀察心電圖、心律、心率的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)患者病情選擇不同的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一般選擇顯示P波清晰的模擬Ⅱ?qū)?lián)監(jiān)測(cè)心律失常，必要時(shí)加用V5導(dǎo)聯(lián)。本組127例腦卒中均在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)了心電圖異常，表現(xiàn)為心律失常的患者125例，ST-T段異常的79例，Q-T延長(zhǎng)的11例，U波異常5例，心肌梗死4例。發(fā)現(xiàn)心電圖異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，及時(shí)地處理和治療，提高了救治成功率。

2.1.2 心肌酶譜和電解質(zhì)的監(jiān)測(cè) 心肌酶譜的改變一般在傷后72h內(nèi)最為明顯，發(fā)病1周后多恢復(fù)正常。因此，每天監(jiān)測(cè)空腹CK、CK-MB、GPT、GOT、LDH，動(dòng)態(tài)觀察其變化，結(jié)合心電圖的改變及臨床變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的改變是因出血性腦卒中患者通常使用脫水劑，直接導(dǎo)致腎功能及電解質(zhì)的紊亂，電解質(zhì)的紊亂又引起心電圖的改變。在127例腦心綜合征患者中，電解質(zhì)異常87例。其中高鉀血癥27例，低鉀伴低鈉血癥19例，單純性低鈉、低氯血癥34例，尿素氮、肌酐升高45例，監(jiān)測(cè)心肌酶譜和電解質(zhì)的改變對(duì)腦心綜合征的處理有指導(dǎo)意義。

2.1.3 觀察意識(shí)及生命體征的變化 出血性腦卒中并發(fā)腦心綜合征，因?yàn)檠h(huán)功能不穩(wěn)定，意識(shí)和生命體征尤其是心率和血壓最先改變。本組有4例65歲患者突發(fā)心率減慢至50次/min，血壓隨即降低至60/40mmHg，經(jīng)搶救無效死亡，而瞳孔改變較心率和血壓發(fā)生晚。因此要持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸變化，血壓逐漸升高、脈搏慢而有力，呼吸慢而深提示顱內(nèi)壓增高，心率加快、呼吸急促等警惕BHS。同時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，GCS評(píng)分降低，瞳孔出現(xiàn)不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，均提示病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予緊急處理。

2.2 避免引起顱內(nèi)壓增高的因素

各種原因引起顱內(nèi)壓增高，可使腦部組織受損或受壓，從而誘發(fā)各種不同類型的心律失常，因此在護(hù)理上要盡量避免引起顱內(nèi)壓增高的因素。

2.2.1 創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境 本組127例患者入院后將床頭抬高15°～30°，翻身時(shí)采取軸線翻身法，同時(shí)避免頸部扭曲或頭部旋轉(zhuǎn)；明顯頭痛、煩躁患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；給以低熱量、易消化的飲食。

2.2.2 亞低溫治療 是一種物理療法，具有降低腦組織耗氧量及代謝率，提高對(duì)缺氧的耐受性，減輕腦水腫[4]。本組54例患者GCS評(píng)分在6分和GCS在8分以下合并高熱在24h內(nèi)應(yīng)用HGT-200電子冰毯降溫機(jī)加用冬眠治療，并使用呼吸機(jī)支持呼吸，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和腦灌注壓，使患者肛溫維持在33～35℃。病情穩(wěn)定、全身情況好轉(zhuǎn)和腦功能有所恢復(fù)應(yīng)停用，逐漸復(fù)溫。

2.2.3 保持大便通暢 每日1次大便，如發(fā)生便秘時(shí)可給予輕瀉劑，如開塞露或低壓灌腸，不要讓患者用力大便，防止腹壓、顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)或加重心衰。

2.3 避免增加心臟負(fù)擔(dān)的因素

2.3.1 確保有效的氧供 出血性腦卒中患者早期常有反射性呼吸抑制或暫停，或因氣道不暢，嘔吐物吸入甚至出現(xiàn)窒息，常出現(xiàn)氧飽和度下降，致使心肌組織缺血、缺氧加重。本組127例患者常規(guī)給中流量氧氣吸入，并密切觀察患者的口唇及末梢發(fā)紺情況是否改善，監(jiān)測(cè)SaO2及血?dú)夥治?，SaO2低于90%，動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg，及時(shí)調(diào)整氧流量，提高肺泡內(nèi)氧分壓；及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣道濕化和霧化，防止痰痂形成；呼吸困難或痰液多不宜排出患者考慮氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)支持通氣，解除氣道梗阻，減低肺動(dòng)脈壓力，減輕心臟負(fù)荷。

2.3.2 控制靜脈輸液速度 出血性腦卒中患者早期需要快速滴注甘露醇，甘露醇快速靜滴會(huì)造成冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心臟負(fù)擔(dān)，避免過量使用。本組127例腦卒中患者給予20%甘露醇125mL、甘油果糖注射液250mL q8h交替靜脈注射，根據(jù)患者的實(shí)際病情在治療7天后逐漸減量，有效地減少了單獨(dú)靜滴甘露醇引起的不良反應(yīng)。對(duì)腦卒中合并腦心綜合征患者每日輸液量應(yīng)控制在1500～2000mL，控制輸液速度，避免單位時(shí)間內(nèi)液量過多，必要時(shí)應(yīng)用微量泵代替靜脈點(diǎn)滴，控制液體量和給藥速度，另外根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液量，是控制液體量的一種好方法。

2.4 做好心肌損害的護(hù)理

從患者的預(yù)后來看，合并BHS組死亡率明顯高于未合并BHS組，其死亡的主要原因?yàn)樾乃ズ托穆墒С5]。腦卒中患者一旦出現(xiàn)心電圖異常、心肌損害現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，給予積極治療。按醫(yī)囑使用硝酸異山梨醇酯、鈣鎂合劑等擴(kuò)張冠狀血管，抗心律失常，糾正電解質(zhì)紊亂等治療，保護(hù)心功能，防止心源性猝死。必要時(shí)使用強(qiáng)心利尿劑，一般小劑量多次給與西地蘭，每次不超過0.3mg，配合速尿20～40mg。用藥時(shí)嚴(yán)格掌握藥物的給藥速度、藥物濃度和給藥劑量，在使用過程中密切觀察藥物的不良反應(yīng)和中毒表現(xiàn)，以使患者度過急性期。本組患者死亡19例，自動(dòng)出院5例，治療好轉(zhuǎn)率為81.1%，獲得較好的轉(zhuǎn)歸。

2.5 心理護(hù)理

患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，易出現(xiàn)不同程度的心理問題，如極度消沉、自暴自棄或脾氣急躁、出言不遜。在護(hù)理上要針對(duì)不同的心理、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭條件采取不同的心理疏導(dǎo)，給予耐心的解釋、開導(dǎo)和勸慰。對(duì)于患者的病情好轉(zhuǎn)、癱瘓肢體的康復(fù)，給予及時(shí)充分的肯定，以調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其積極配合治療與護(hù)理。

3 討論

3.1 早期識(shí)別

腦心綜合征是出血性腦卒中的常見并發(fā)癥，這類疾病起病急驟，加重腦卒中的病情，而臨床表現(xiàn)常易被腦卒中癥狀掩蓋。護(hù)理人員在觀察腦部疾病癥狀、體征的同時(shí)要高度關(guān)注心臟情況，特別要高度重視患者起病后第一周內(nèi)心電圖的監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖及心肌酶譜動(dòng)態(tài)變化。護(hù)理人員熟練掌握心電圖的相關(guān)知識(shí)，能對(duì)心律失常的類型作出正確的判斷與分析。一旦發(fā)現(xiàn)心電圖異常情況應(yīng)凍結(jié)或打印心電監(jiān)護(hù)儀上的心電圖波形，并向醫(yī)生匯報(bào)，以便及時(shí)治療，提高治愈率，降低死亡率。

3.2 避免引起與加重BHS的誘發(fā)因素

腦心發(fā)生病變具有相同的病理基礎(chǔ)，同時(shí)急性腦部病變時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，引起冠狀動(dòng)脈痙攣及收縮，造成心臟缺血。另外，電解質(zhì)紊亂和大劑量脫水劑應(yīng)用也是導(dǎo)致心功能障礙的因素。因此，在治療腦部疾病時(shí)，兼顧心臟情況，注意保護(hù)心臟功能，避免加重心臟負(fù)擔(dān)和血容量不足，避免增加顱內(nèi)壓增高因素，對(duì)腦卒中患者的治療和預(yù)后都有極為重要的意義。

3.3 正確處理BHS

腦心綜合征發(fā)生和腦出血部位、出血量、有無基礎(chǔ)疾病等因素密切相關(guān)，出血部位在基底節(jié)、丘腦、腦干等部位心電圖異常的發(fā)生率高，出血量大、有基礎(chǔ)疾病患者心電圖異常發(fā)生率高[6]，本組127例患者中、重度發(fā)生腦心綜合征113例，占88.98%，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告相似。盡管腦心綜合征發(fā)生率高，但病情往往呈可逆性及一過性改變，而非永久性[7]。這可能一方面與病情好轉(zhuǎn)后腦血腫吸收、腦水腫緩解使支配的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)，另一方面與部分患者應(yīng)用β受體阻滯劑對(duì)抗交感、兒茶酚胺類物質(zhì)的心肌損害有關(guān)。因此，積極治療腦出血和保護(hù)心臟的治療兩者同樣重要。

[1]李召晨.腦心綜合征[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20(7):509-510.

[2]許俊，袁成林，張桁忠，等.急性腦血管病腦心綜合征的發(fā)生機(jī)理及其防治[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)，2001，5(5):397.

[3]張琳，呂俊剛，徐海麗.腦卒中合并腦心綜合征的研究進(jìn)展及臨床分析 [J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(9):2769-2771.

[4]雷花，蔣運(yùn)蘭.亞低溫療法應(yīng)用于腦出血的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2010，8月中旬刊:15-16.

[5]王斌，林樂清.急性腦卒中致腦心綜合征140例臨床分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9(1):78-79.

[6]王俐玟.167例腦出血急性期心電圖改變與演變[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2006，15(3)：175-176.

[7]韓景勝，梁宏.急性腦卒中83例心電圖異常臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10(3)：375-377.

Observationandnursingofcerebrocardiacsyndromecausedbyhemorrhagicstroke

LINAifang

(The People's Hospital of Yuhuan，Zhejiang 317600，China)

R473.6

B

1672-0024(2014)05-0040-04

林愛芳(1973-)，女，浙江玉環(huán)人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：急診護(hù)理及管理