醫(yī)療保險競爭與行政監(jiān)督——基于歐洲典型國家的比較分析

傅鴻翔 湯曉莉

（1浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025；2人力資源和社會保障部 北京 100716）

1 社會醫(yī)療保險模式

歐洲國家依據(jù)各自醫(yī)療保障制度的歷史沿革，存在貝弗里奇和俾斯麥兩大主導(dǎo)體制。貝弗里奇體系以英國國家醫(yī)療服務(wù)（NHS）為代表，經(jīng)歷了允許參保人選擇初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)（PCT）、代表參保人購買公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)主體從PCT改由全科醫(yī)生直接選擇等改革，加之商業(yè)補充醫(yī)保持續(xù)增長，醫(yī)保競爭不斷增強；在強制性社會保險的俾斯麥體制下，競爭同樣是近期醫(yī)保體系最重要的現(xiàn)象，市場競爭使得監(jiān)管日顯重要，德國、瑞典、荷蘭和比利時的模式具有代表性，具體分析如下：

1.1 集中管制型

管制型的社會醫(yī)保表現(xiàn)為高度的統(tǒng)一性，醫(yī)保資金籌集、分配和待遇標準由政府部門統(tǒng)一制定，政府還設(shè)立醫(yī)保機構(gòu)，負責醫(yī)?；鸸芾怼Ｈ鸬涫枪苤菩蜕鐣t(yī)保的典型，2000年英國《經(jīng)濟學人雜志》對部分發(fā)達國家和地區(qū)的醫(yī)?？冃гu估中，瑞典位列第一，這一類型具有以下特點：

第一，強制性全民醫(yī)保。瑞典社會醫(yī)保參保對象為全體公民，16歲以下的未成年人隨父母參保。在瑞典工作的外國人和在國外工作不足一年的瑞典人均屬保險范圍。瑞典同時存在商業(yè)保險公司開發(fā)的補充醫(yī)療保險。

第二，實行社會保險稅。瑞典實行社會保險稅，個人按工資收入的4.95%繳納社會保險稅，約60%用于醫(yī)保；用人單位按單位工資的32.82%納稅，近1/3用于醫(yī)保；自謀職業(yè)者按收入的17%-30%納稅。

第三，實施嚴格管制。在管理機構(gòu)方面，瑞典由統(tǒng)一的醫(yī)保機構(gòu)負責管理，包括病假工資支付；在醫(yī)療費用支付方面，實行嚴格的中央和州二級預(yù)算控制，中央政府還對州預(yù)算設(shè)置封頂；在醫(yī)療服務(wù)提供方面，公立醫(yī)療機構(gòu)占絕對優(yōu)勢，也是歐洲唯一實行藥品由一家國營公司壟斷經(jīng)營的國家，其藥品價格低于歐洲其他國家約20%左右。

不過，瑞典這種高度集中并且嚴格管制的體系，也造就了政府的資金壓力，2010年其衛(wèi)生支出占GDP的9.6%，占財政支出的14.8%。由于體系缺乏競爭，就醫(yī)、手術(shù)排隊現(xiàn)象相對突出。因此，政府在控制醫(yī)療費用增長、加大監(jiān)督力度、提高服務(wù)效率等方面采取了一系列措施。瑞典的醫(yī)療服務(wù)也開始引入競爭機制。

1.2 自治競爭型

自治競爭型社會醫(yī)保突出表現(xiàn)為醫(yī)保機構(gòu)實行分散、自律的管理，政府不能干預(yù)醫(yī)保機構(gòu)具體業(yè)務(wù)，只起協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用。德國是俾斯麥模式的發(fā)源地，較為典型地體現(xiàn)了社會醫(yī)保的自治和醫(yī)保機構(gòu)間的競爭性，可歸納為以下特征：

江西六國擁有“施大壯”“貴化”“群星”“田園豐”等四大品牌近80種規(guī)格的產(chǎn)品，產(chǎn)能達到80余萬噸，2012年以來，先后興建了年產(chǎn)10萬噸工業(yè)級磷酸一銨和年產(chǎn)4萬噸硫酸鉀復(fù)合肥裝置，是業(yè)內(nèi)規(guī)格品種最齊全的復(fù)合肥生產(chǎn)企業(yè)。

第一，替代型的社會與商業(yè)醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)。德國將年收入為4.8萬歐元以下的人群納入社會醫(yī)保，而高收入者及公務(wù)員則參加商業(yè)保險。2003年，德國社會醫(yī)保覆蓋了近88%的公民；商業(yè)保險覆蓋10%；其他特定領(lǐng)域的政府項目，如軍人，警察等覆蓋近2%的人口；0.2%的德國公民沒有醫(yī)療保險覆蓋。

第二，從分散走向集中的籌資機制。德國《社會法典》明確社會醫(yī)保的自治管理原則，傳統(tǒng)上疾病基金獨立向雇主和被保險人籌資。2009年國家健康基金建立, 區(qū)域性保費收繳點代替疾病基金，承擔各險種籌資職能，再按比例劃分到各基金，籌資職能被集中起來。

第三，競爭性醫(yī)保機構(gòu)。德國醫(yī)保管理由疾病基金會承擔，屬于“受國家法律制約的私人公司”，為非營利性機構(gòu), 其所需經(jīng)費從基金中提取。1997年開始, 德國開始允許投保人自由選擇醫(yī)保機構(gòu)，通過競爭提高醫(yī)保機構(gòu)的經(jīng)營效率，因此，醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)歷了整合過程，數(shù)量大幅下降，截至2009年底共有各類疾病基金202家。

德國社會醫(yī)保的競爭性主要表現(xiàn)在社會保險與商業(yè)保險以及社會保險疾病基金會之間的競爭，自治性主要表現(xiàn)為疾病基金會的治理結(jié)構(gòu)和工作獨立性。這種模式也帶來了高昂的管理成本、投保人“逆向選擇”風險和籌資公平性等突出問題。

1.3 管制競爭型

管制競爭型的社會醫(yī)保表現(xiàn)為強制性參保、統(tǒng)一的醫(yī)保籌集標準和標準化的社會醫(yī)保福利包，醫(yī)保機構(gòu)為私營保險公司，但受政府管制，參保者自由選擇保險公司，體現(xiàn)競爭性。比利時、荷蘭屬這種模式，其差異是后者于2006年起由德國模式整合改革而成。這個類型有以下特點：

第一，強制的全民醫(yī)保。荷蘭醫(yī)療保險法案規(guī)定所有荷蘭公民都必須參加社會醫(yī)保，18歲以上的單位就業(yè)人員由雇主和個人共同繳納，靈活就業(yè)人員由個人繳納；18歲以下公民由政府繳納。比利時社會醫(yī)保覆蓋所有公民，參保率約95%，被贍養(yǎng)人隨繳費人參保。兩國同時建立了商業(yè)補充保險制度。

第二，統(tǒng)一標準以集中為主的籌資。荷蘭醫(yī)保費包括基礎(chǔ)保費和附加保費兩部分。基礎(chǔ)保費標準由政府決定、醫(yī)保機構(gòu)在標準基礎(chǔ)上稍加調(diào)整收取。附加保費由政府醫(yī)療保險局按收入的6.2%籌集，用于建立風險平衡基金，調(diào)劑各醫(yī)保機構(gòu)的財務(wù)風險。比利時則與其他險種社保費一起繳給政府社保機構(gòu)，進行再分配。

第三，有管理的競爭性醫(yī)保機構(gòu)。荷蘭法律規(guī)定社會醫(yī)保由私營非營利性保險機構(gòu)負責，并按參保人數(shù)提取管理費，參保人自主選擇醫(yī)保機構(gòu)以促進競爭；實施有管理的競爭，政府實行醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)準入、退出機制，對醫(yī)保機構(gòu)進行支出預(yù)算控制與付費方式管理等。比利時也規(guī)定承辦社會醫(yī)保的醫(yī)療機構(gòu)須屬于5個醫(yī)療互助基金聯(lián)盟之一，參保人可以自由選擇醫(yī)保機構(gòu)。

這種行政管制和市場競爭結(jié)合的模式，旨在抵沖兩者弱點，平衡公平與效率，荷蘭從自治競爭轉(zhuǎn)而采取有管理的競爭，正是醫(yī)保領(lǐng)域有限民營化的成功例子。

2 社會醫(yī)保的行政監(jiān)督

社保基金的管理體制具有很深的歷史繼承性，其改革也總是小心翼翼，而構(gòu)建于基金管理之上的行政監(jiān)督，與管理體制改革如影隨形，還呈現(xiàn)明顯的險種特點。

2.1 與傳統(tǒng)社保行政監(jiān)督的比較

傳統(tǒng)社保行政監(jiān)督以養(yǎng)老保險為背景展開，依據(jù)社?；鸸芾砟Ｊ郊捌涫袌鼋?jīng)濟發(fā)展背景，養(yǎng)老保險行政監(jiān)督大體可以分為積極型（Proactive）和反應(yīng)型（Reactive）兩類。

積極型監(jiān)督旨在防范可能出現(xiàn)的基金管理錯誤，監(jiān)督涵蓋對基金管理機構(gòu)各類管理活動，具有詳盡的制度規(guī)制，監(jiān)督或?qū)徲嬍马椃浅Ｃ鞔_，具有前瞻性特點。反應(yīng)型監(jiān)督基于基金管理者受到管理機制恰當?shù)募睿哂凶晕乙?guī)制動力，監(jiān)督僅在激勵機制失效時給予干預(yù)，而這種監(jiān)督方式下，對基金管理人違反系統(tǒng)規(guī)則行為的懲處非常嚴厲，監(jiān)督以回顧性為核心。

從養(yǎng)老和醫(yī)療保險比較看，國外養(yǎng)老保險行政監(jiān)督研究顯示，管制體系傾向于積極監(jiān)督，包括事前審查、系統(tǒng)性監(jiān)督、指令性整改和糾正錯誤等；而自治體系則傾向于反應(yīng)型監(jiān)督，包括事后監(jiān)管、基于異議的查處、協(xié)商溝通和以威懾為主的懲處等。在醫(yī)保監(jiān)督方面，歐洲典型國家也存在醫(yī)保行政監(jiān)督與管理模式的關(guān)聯(lián)性，但有各類監(jiān)督手段綜合運用的趨勢，無論管制型還是自治型體系，采用的行政監(jiān)督手段呈現(xiàn)兼收并蓄的險種特點，只是側(cè)重點有差異。

2.2 競爭與醫(yī)保行政監(jiān)督

發(fā)達國家的社會醫(yī)?？傮w表現(xiàn)為分散的管理體系逐步整合以降低管理成本，較為集中的體系趨于分散以提高效率。而引入適度競爭以提高參保人福利貫穿于這個過程，在增加醫(yī)?；I資受到政治、經(jīng)濟和社會環(huán)境嚴格制約情況下，引入競爭成為改革措施的最佳選擇。1990年代后，德國、荷蘭的社會醫(yī)保引入了醫(yī)保機構(gòu)之間的競爭機制。盡管瑞典頒布了禁止風險選擇的法律規(guī)定，比利時則竭力避免社會醫(yī)保市場競爭。然而，商業(yè)補充醫(yī)保競爭的加劇，間接影響了社會醫(yī)保，競爭成為了醫(yī)保行政監(jiān)督繞不過去的現(xiàn)實。

綜合上述國家實踐，競爭帶來醫(yī)保行政監(jiān)督挑戰(zhàn)主要有以下幾個方面：一是醫(yī)保機構(gòu)為了擴張其市場份額，采取變相降低保費的手段，如引入官方與非官方保費概念，以降低繳費吸引參保；同時，擴大支付范圍，過度擴展政策解釋，如將非支付項目或政策規(guī)定已停止支付項目繼續(xù)給予支付，以較好的待遇提高競爭力。二是盡可能降低醫(yī)保機構(gòu)的管理成本，如通過降低組織管理成本或顧客服務(wù)質(zhì)量等，競爭還促進了醫(yī)保機構(gòu)之間的整合，如德國的醫(yī)保機構(gòu)數(shù)量出現(xiàn)了較大幅度的下降。三是在風險選擇上，由于法律禁止醫(yī)保機構(gòu)選擇參保人，因此，他們采取市場選擇和設(shè)立管理性壁壘等方法降低風險，并通過向保單風險小的中介機構(gòu)提供獎勵等手段以規(guī)避風險。四是醫(yī)保機構(gòu)通過社會醫(yī)保與補充醫(yī)保支付邊界的模糊地帶尋求利益，建立復(fù)雜的內(nèi)部財務(wù)和組織安排，造成管理缺乏透明度。

競爭大大改變了醫(yī)保運行環(huán)境，即便像瑞典這樣集中管制的醫(yī)保體系，行政監(jiān)督作用也日益強化。醫(yī)保行政監(jiān)督必須直面市場競爭環(huán)境可能驅(qū)使管理目標偏離制度目標的現(xiàn)實，醫(yī)保機構(gòu)自身目標與社會醫(yī)保公共目標間差異的張力不斷增強，迫切需要提升監(jiān)督能力、提高監(jiān)督效率、綜合運用各種可供使用的監(jiān)督手段。

2.3 社會醫(yī)保模式與行政監(jiān)督

由于在醫(yī)保領(lǐng)域引入競爭是歐洲典型國家的共同發(fā)展方向，對醫(yī)保機構(gòu)實施管理績效評估便成為各國共同選擇；同時采用風險調(diào)劑基金平衡不同醫(yī)保機構(gòu)由于參保人員疾病風險差異導(dǎo)致的基金風險。與醫(yī)保行政監(jiān)督具體策略選擇直接相關(guān)的，主要表現(xiàn)為管制與自治兩個方面。

管制型醫(yī)保模式采用相對較多預(yù)防性監(jiān)督手段，具有較為廣泛的行政監(jiān)督范圍。以合法性監(jiān)督為例，合法性監(jiān)督目的在于確?；鹂沙惺堋⒈Ｕ戏秶鷥?nèi)的醫(yī)療服務(wù)可及，保證醫(yī)保質(zhì)量和效率、基金管理行為與法律一致以及法律得到正確實施等。醫(yī)保機構(gòu)的業(yè)務(wù)計劃則往往須經(jīng)監(jiān)督機構(gòu)批準后實施，如比利時實行醫(yī)保機構(gòu)準入許可和業(yè)務(wù)合同許可；荷蘭對醫(yī)保機構(gòu)向服務(wù)提供者支付未經(jīng)正確登記或法律許可的費用，將被強制糾正；瑞典對醫(yī)保支付范圍實施嚴格監(jiān)督，還發(fā)展了系統(tǒng)性基金管理審計。

自治型醫(yī)保模式往往更多關(guān)注宏觀監(jiān)管導(dǎo)向下的醫(yī)保機構(gòu)、服務(wù)機構(gòu)行業(yè)自律。例如，德國醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)生或醫(yī)院所簽訂的合同是否違背社會公德或一般法律準則屬于行政監(jiān)督范圍。在國家實施總額預(yù)算控制和采用DRGs對醫(yī)保機構(gòu)進行成本核算基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)合理性監(jiān)管則交由醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者共同組成的委員會審核，委員會采用系統(tǒng)性“超常檢查”與定期“抽樣檢查”的方法自主管理，但其他國家則采取法律手段進行約束，納入行政監(jiān)督范疇。

3 結(jié)語

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)?；鹦姓O(jiān)督，主要按集中管制型的基金管理體系設(shè)計，醫(yī)保機構(gòu)由政府直接設(shè)立。同時，多層次醫(yī)保體系，尤其是商業(yè)補充醫(yī)保處于建立初期，醫(yī)保競爭環(huán)境尚未形成，基本醫(yī)?；鹦姓O(jiān)督以專項檢查以及舉報查處、基金要情分析及非現(xiàn)場監(jiān)督等為主要手段。

但這種情況正面臨變化，十八屆三中全會《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出市場將在資源配置中起決定性作用，政府購買服務(wù)將推廣，且凡事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競爭機制，政府職責將轉(zhuǎn)向以市場監(jiān)管為主。因此，無論是發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)保，還是由非營利性社會組織或委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保服務(wù)，抑或?qū)ΜF(xiàn)有社保經(jīng)辦機構(gòu)開展引入競爭機制的改造，醫(yī)保的競爭格局終將是一種趨勢，醫(yī)保領(lǐng)域的行政監(jiān)管壓力將逐步顯現(xiàn)。

歐洲國家中，社會醫(yī)保管理具有不同的形態(tài)，多數(shù)國家承辦社會保險的醫(yī)保機構(gòu)間存在競爭，即使像瑞典這樣由國家統(tǒng)一管理社會保險的國家，由于商業(yè)補充醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保領(lǐng)域的競爭同樣存在，這些國家在市場競爭環(huán)境下加強醫(yī)保行政監(jiān)督的經(jīng)驗值得重視，其提高監(jiān)督效果和效率的思路和措施值得借鑒。

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