廣元市醫(yī)保付費總額控制的成功實踐

崔發(fā)金

(四川省廣元市醫(yī)療保險管理局 廣元 628017)

花誰的錢決定著錢怎么花，花自己的錢才能精打細算。四川省廣元市從2006年起實行醫(yī)保付費總額控制，改變了醫(yī)療機構(gòu)花錢辦事的模式。歷經(jīng)8年的探索與實踐，形成了醫(yī)療機構(gòu)為參保人員服務(wù)，把醫(yī)保資金當花自己的錢精打細算的局面，醫(yī)保基金使用績效不斷提高，參保人員得到實惠，衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展。國務(wù)院醫(yī)改辦評價：“廣元對醫(yī)保支付方式的改革，實質(zhì)上是補償機制的改革，不僅使參保群眾得到更大實惠，還推動了醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平，為公立醫(yī)院改革提供了很好的借鑒?！彼拇ㄊ≌笔￠L陳文華2014年2月12日評價稱：“廣元市醫(yī)保制度建設(shè)重在支付方式管理，實現(xiàn)多方共贏，可資總結(jié)推廣?！?/p>

1 主要做法

醫(yī)保付費方式是醫(yī)保管理的“牛鼻子”，總額控制是基金支出的“總閥門”，與總額控制并存的“三個難題”需要妥善解決：一是如何使分配統(tǒng)籌總額指標做到公平、合理；二是如何避免減少醫(yī)療服務(wù)；三是如何避免推諉危重病人。廣元市按照“總額預(yù)算、超支分擔、結(jié)余獎勵”的原則，緊緊圍繞解決這“三個難題”開展總額控制的探索與實踐。

1.1 以收定支核總額。每年初，按照“以收定支、收支平衡”原則，采用“多因素”法，預(yù)算全年統(tǒng)籌基金可支付數(shù)額。

1.1.1 按照基金收支平衡原則預(yù)算全市統(tǒng)籌基金控制總額。每年初，對全市城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出進行分層次、分項目、按區(qū)域預(yù)算。首先把當年收入預(yù)算與歷年一次性躉繳額的1/15之和，作為全市的支出“大盤”，將其分項目、按區(qū)域分解到市本級和各縣區(qū)。市本級和各縣區(qū)依據(jù)“大盤”，結(jié)合參保人員待遇支出結(jié)構(gòu)，將統(tǒng)籌基金按項目分為代繳補充醫(yī)保、大病救助、特殊疾病門診治療、二次補償、門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌基金六部分，將其中的住院統(tǒng)籌基金按項目細分為本地住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)三項統(tǒng)籌基金和風險調(diào)劑金四部分，再將本地住院統(tǒng)籌基金和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用核定給定點醫(yī)院。

1.1.2 采用多因素法把本地住院統(tǒng)籌基金核定給定點醫(yī)院。將本地住院統(tǒng)籌基金總額按“基數(shù)、增減因素、調(diào)整系數(shù)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”四要素預(yù)算給定點醫(yī)院。

1.1.2.1 統(tǒng)籌總額核定基數(shù)的確定。科學核定統(tǒng)籌總額基數(shù)是搞好醫(yī)保付費總額控制的基礎(chǔ)。廣元市2006年首次實施總額控制時，以各定點醫(yī)院參與投標時承諾額為依據(jù)，結(jié)合前三年統(tǒng)籌費用發(fā)生情況綜合確定基數(shù)，對不屬于招標范圍準入的定點醫(yī)院，以其前三年統(tǒng)籌費用發(fā)生值綜合確定基數(shù)。從2007年起，以上年確定的統(tǒng)籌總額為基數(shù)，對因搬遷、擴建等原因形成服務(wù)量增大的定點醫(yī)院，依據(jù)變化情況酌情增加。

1.1.2.2 統(tǒng)籌總額增減因素及增減系數(shù)的確定。設(shè)置綜合考核排位因素、百門診住院率因素、自費率因素、重復(fù)住院率因素、次均住院費用增長因素、社會評價因素、物價上漲因素、醫(yī)院級別變化因素、服務(wù)能力變化因素、嚴重違規(guī)因素等十項增減統(tǒng)籌總額的因素。對每一因素的增減系數(shù)設(shè)置了一定幅度，在幅度內(nèi)依據(jù)當年管理需要確定具體系數(shù)。其中綜合考核排位是主要因素：以上年考核排位中間值為基點，每向前（后）升（降）一位，總額就增（降）0.3%-0.6%，最大值以±15%為限。不同級別定點醫(yī)院的統(tǒng)籌總額不超過上年核定統(tǒng)籌總額的30%。前述結(jié)果偏離本地定點醫(yī)院統(tǒng)籌總額預(yù)算時，所有定點醫(yī)院以本地定點醫(yī)院統(tǒng)籌總額預(yù)算為準進行統(tǒng)一比對系數(shù)核定，使最終落實到各醫(yī)院的控制總額之和不超過本地定點醫(yī)院統(tǒng)籌總額預(yù)算。2014年運用該因素取0.6%的系數(shù)，4家醫(yī)院分別達到±15%的總額增（降）上限，增加總額系數(shù)最高的廣元口腔醫(yī)院達30.5%，降低總額系數(shù)最大的廣元長城醫(yī)院為24.8%。

1.1.2.3 市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院總額的核定。從2012年起，把轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院統(tǒng)籌總額核定給二甲以上定點醫(yī)院。核定辦法為：當年預(yù)算全市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院統(tǒng)籌費用總額除以所有二甲以上定點醫(yī)院前三年平均轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人數(shù)，再乘以各定點醫(yī)院前三年平均轉(zhuǎn)院人數(shù)。

2014年市本級依據(jù)“四要素”“十因素”核定統(tǒng)籌總額與2013年統(tǒng)籌總額相比，39家醫(yī)院增加總額2664萬元，4家醫(yī)院持平，9家醫(yī)院減少101萬元。

1.2 激勵約束重決算。每年末，依據(jù)“超支分擔、結(jié)余有獎”原則，嚴格按照年初預(yù)算總額和《協(xié)議》約定辦理決算。

1.2.1 創(chuàng)新激勵機制。為鼓勵定點醫(yī)院主動控制不合理費用，對預(yù)算統(tǒng)籌總額的結(jié)余部分，按10%-30%的比例給予獎勵性結(jié)算，全部獎勵給執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保協(xié)議好的醫(yī)務(wù)人員，并給予單位考核加分獎勵。2013年，對無重大違規(guī)定點醫(yī)院的結(jié)余總額按20%給予獎勵性結(jié)算114萬元。2014年協(xié)議約定把獎勵性結(jié)算比例提高到30%，對定點醫(yī)院180名先進個人給予一次性獎勵40.6萬元。

1.2.2 創(chuàng)新約束機制。為強化定點醫(yī)院控制不合理費用的責任意識，對超控制總額20%以內(nèi)的部分實行彈性結(jié)算，系數(shù)為年初預(yù)算的風險調(diào)劑金總額與全年所有定點醫(yī)院超控制總額之比。超總額10%以內(nèi)的部分按不超過50%的系數(shù)結(jié)算，超10%-20%部分按不超過30%的系數(shù)結(jié)算，超20%以上的部分不予結(jié)算。2013年對16家定點醫(yī)院超控制總額的570萬元按彈性結(jié)算辦法支付203.46萬元，其余365.4萬元由定點醫(yī)院承擔。

1.3 執(zhí)行過程強管理。總額控制不能一“包”了之，必須強化過程管理。針對總額控制易出現(xiàn)減少醫(yī)療服務(wù)、推諉危重病人的問題，采用“堵”“疏”結(jié)合辦法應(yīng)對施治。

1.3.1 避免轉(zhuǎn)嫁費用。要求各定點醫(yī)院把重復(fù)住院率控制在前三年平均數(shù)以內(nèi)，超過部分對應(yīng)人次統(tǒng)籌費用30%的部分由定點醫(yī)院承擔，以避免因分解住院給參保人員增加經(jīng)濟負擔。2014年對17家定點醫(yī)院重復(fù)住院率超標拒付58.84萬元。對1-3級醫(yī)院自費率要求分別控制在醫(yī)療總費用1%-3%以內(nèi)，每超1個百分點，獎勵性結(jié)算和彈性結(jié)算比例降低1個百分點，以限制定點醫(yī)院使用《目錄》外項目。

1.3.2 避免推諉病人。一是建立分擔機制。把超統(tǒng)籌總額20%以內(nèi)的費用，由基金按一定比例分擔，以減輕定點醫(yī)院接收疑難危重病人的壓力。二是下放轉(zhuǎn)院權(quán)力。把轉(zhuǎn)市外就醫(yī)審批、費用審核和費用控制三項權(quán)利同時下放給二甲以上定點醫(yī)院，避免因總額控制而動員轉(zhuǎn)院。三是放寬次均費用統(tǒng)計口徑。超過本院當年核定次均費用3倍(人數(shù)10%以內(nèi))的費用，不納入考核統(tǒng)計范圍，以減輕接收疑難危重病人的壓力。四是禁止定點醫(yī)院把統(tǒng)籌總額和考核指標簡單分配給科室，以減輕科室接收疑難危重病人的壓力。五是從嚴處罰。每發(fā)現(xiàn)推諉病人一次，扣撥一人次職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額費用，扣減當年統(tǒng)籌總額10%-20%，同時扣減下年統(tǒng)籌總額10-20個百分點，當年考核扣50-70分（全年滿分為100分）。六是鼓勵參保人員投訴舉報。投訴舉報一人次推諉病人查證屬實的，向舉報者支付不低于5000元的舉報獎。

1.4 公開透明促和諧。公開促公正，透明出和諧。公開透明使總額控制在“陽光”下運作，做到了總額控制指標分配相對合理。

1.4.1 公開基金可用家底。把全年可用統(tǒng)籌基金數(shù)額向所有定點醫(yī)院公開，讓大家知曉“蛋糕”的大小。

1.4.2 公開總額核定過程。公開總額核定相關(guān)指標、總額核定基本原則和詳細方案，認真聽取定點醫(yī)院、衛(wèi)生、財政、民營醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會、用人單位和參保人員代表的意見，并請監(jiān)察部門參與監(jiān)督，讓大家見證切“蛋糕”的全過程。

1.4.3 公開總額核定結(jié)果。統(tǒng)籌總額核定后，向所有定點醫(yī)院公開，讓大家監(jiān)督“蛋糕”切得是否公平合理。

1.4.4 公開總額決算結(jié)果。年末決算能否按年初預(yù)算兌現(xiàn)，是總額控制能否取得成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。廣元每年年末決算后，把因結(jié)余總額獎勵性結(jié)算、因超總額拒付和超協(xié)議約定指標扣款情況全部公開，讓各方監(jiān)督，嚴格兌現(xiàn)。

2 主要成效

廣元總額控制強化了醫(yī)生作為醫(yī)?；鹗亻T人的第一責任，在醫(yī)患保三方求解最大“公約數(shù)”，實現(xiàn)了“三方共贏”目標。

2.1 基金支付風險小。總額控制激發(fā)了各定點醫(yī)院控制不合理費用的動力，定點醫(yī)院為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)既考慮怎樣治好病，又考慮如何少花錢。2013年37家定點醫(yī)院發(fā)生總額比年初預(yù)算低977萬元，因超控制總額被拒付統(tǒng)籌費用508.9萬元，全年實際支付統(tǒng)籌基金比年初預(yù)算低170萬元。自實施總額控制以來，統(tǒng)籌基金支出每年都未超預(yù)算，統(tǒng)籌基金可支撐力度常年控制在8個月左右。

2.2 參保人員實惠多。一是繳費負擔降低。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)降低20%，免除了退休人員和城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)保繳費負擔。二是保障水平提高。已連續(xù)6年提高待遇水平，新生兒落地60天內(nèi)可隨其母享受醫(yī)保待遇，對尿毒癥、慢性白血病、惡性腫瘤等大病患者，報銷率不足90%的補到90%。職工醫(yī)保報銷率由實施總額控制前的61.5%提高到目前的81.5%。

2.3 定點醫(yī)院發(fā)展快。廣元在核定統(tǒng)籌總額時，充分考慮到定點醫(yī)院的合理利潤空間，使其為城鎮(zhèn)醫(yī)保提供醫(yī)療服務(wù)后獲得適度而穩(wěn)定的回報，有力地促進了衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。近幾年，各定點醫(yī)院多個專業(yè)的新技術(shù)相繼運用，大量先進新設(shè)備不斷增加，其中市中心醫(yī)院在2012年投入7000萬元醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，2013年又投入了11000萬元。2014年與2006年比，全市衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)技人員增長66%，床位數(shù)增長79.8%，每千人擁有床位數(shù)和醫(yī)技人員都高于全省、全國同期水平?？傤~控制消除了醫(yī)院怕因總額控制而影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的擔心。

3 主要體會

3.1 強化執(zhí)行是關(guān)鍵?？傤~控制涉及利益主體多元，矛盾尖銳，阻力很大，需要勇氣和智慧確保執(zhí)行。其核心是對超控制總額部分嚴格按協(xié)議約定辦理決算。廣元建立和形成有效監(jiān)督制約、確保執(zhí)行的機制，通過強化執(zhí)行為廣元醫(yī)保有效管理提供了堅實的基礎(chǔ)?？傤~控制“四公開”，限制了各環(huán)節(jié)利益關(guān)聯(lián)者在總額核定中期盼“松動”的動機。2007年以來共拒付超統(tǒng)籌總額2810萬元。

3.2 競爭機制是基礎(chǔ)。如何使醫(yī)保基金使用績效最大化？競爭機制貫穿總額控制始終。首先在準入環(huán)節(jié)引入競爭機制。定點醫(yī)院能否取得定點資格，關(guān)鍵在其參與投標時承諾向醫(yī)?；鹱尷鹊拇笮　Ｍ稑酸t(yī)院為獲得定點資格，都盡力承諾以較高比例讓利于醫(yī)保統(tǒng)籌基金。其次在定點期間引入競爭機制。一是把總額控制情況納入考核的重要項目。對全年發(fā)生統(tǒng)籌總額每超出或結(jié)余1個百分點，扣或加0.1分，增減分的多少影響考核排序，考核排序又影響次年統(tǒng)籌總額的多少。二是把核定統(tǒng)籌總額多少與其履行協(xié)議情況掛鉤。掛鉤的因素為綜合考核排位、百門診住院率、重復(fù)住院率等七項，其中綜合考核排位的權(quán)重最高，2014年因考核排序增加總額最高的廣元口腔醫(yī)院為15%，最低的廣元康橋醫(yī)院為-15%，兩家醫(yī)院高低懸殊30個百分點。

3.3 問題導向是保障。醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性與醫(yī)療信息的不對稱性，使總額控制成為一個充滿爭議、各方疑慮的難題。廣元在這項工作中堅持問題導向，敢于直面和有效解決問題。從2006年啟動總額控制以來，不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，每年確定總額控制方案的合理程度都優(yōu)于上年，以醫(yī)院的滿意度不斷提高，為醫(yī)?？傤~付費控制順利推進提供了保障。

[1]傅鴻翔.醫(yī)?？傤~控制實踐中的困惑與思考[J].中國社會保障,2012(4):78-80.

[2]劉瑛芝.關(guān)于醫(yī)保付費總額控制的幾點思考[EB/OL].http://www.tgrlj.gov.cn/gzdt/ShowArticle.asp?ArticleID=687,2014-3-11.

[3]陳紀英.專家稱醫(yī)保總額控制更有彈性 與按病種付費不矛盾[J]. 中國新聞周刊,2012(12).

[4]李梅.醫(yī)?？傤~預(yù)付，您看好嗎？[EB/OL].http://www.360doc.com/content/13/0228/21/1547893_268523190.shtml,2013-2-28.