剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析

周洪梅

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析

周洪梅

由于各種原因，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，且有逐年上升的趨勢(shì)，非意愿妊娠要求終止妊娠者中剖宮產(chǎn)的比例越來(lái)越高。宮頸妊娠是一種新型的異位妊娠，該疾病往往不能早期診斷治療，而盲目清宮，會(huì)導(dǎo)致大出血，甚至切除子宮，才能挽救患者生命。剖宮產(chǎn)率的迅速增加和居高不下卻是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要推手！現(xiàn)根據(jù)2006～2011年我院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠23例的臨床資料，現(xiàn)對(duì)其病因、臨產(chǎn)表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行論述。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

1 病因

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合不良、瘢痕寬大，破壞子宮壁，使子宮肌層的連續(xù)性中斷，留下裂隙、或患者不止一次刮宮，子宮內(nèi)膜受到損傷，孕卵在此處著床后發(fā)育長(zhǎng)大，它不一定侵入子宮下段肌層，但可將裂隙撐大，也可能因?yàn)轳：塾喜涣嫉膬?nèi)陷、局部?jī)?nèi)膜發(fā)育不良或缺如，孕卵在此處生長(zhǎng)發(fā)育后，絨毛侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁。

2 臨床特點(diǎn)

患者有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常妊娠；最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，自然情況下淋漓出血或大出血，或人工流產(chǎn)術(shù)中大量出血不止。在孕早期出現(xiàn)少量不規(guī)則陰道出血通常是瘢痕妊娠的首要癥狀，該癥狀與先兆流產(chǎn)、宮外孕等相似，因此，若醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不豐富，早期也未必能立即鑒別診斷出來(lái)；腹痛無(wú)或輕微；婦科檢查示宮頸形態(tài)及宮頸長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；陰道超聲提示子宮增大，孕囊種植于子宮下段瘢痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱間肌層菲薄。

3 診斷

通過(guò)剖宮產(chǎn)病史，婦科檢查和血HCG、超聲、磁共振等輔助檢查綜合分析可作出診斷。其中陰道彩超是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且也是瘢痕妊娠保守治療效果監(jiān)測(cè)的主要手段，根據(jù)陰道超聲提示宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；子宮峽部前壁瘢痕處可見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；孕囊與膀胱壁間的子宮肌層有缺陷；彩超觀察孕囊周圍有血供、妊娠囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性。磁共振檢查清楚的顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關(guān)系，并可提示子宮肌層不連續(xù)；妊娠囊可位于宮腔外；宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，無(wú)妊娠組織；子宮前壁峽部、相當(dāng)于子宮瘢痕處肌層缺失。血絨毛膜促性腺激素：血HCG值與正常妊娠區(qū)別，與相對(duì)應(yīng)的孕周基本符合，胚胎停育后表現(xiàn)為HCG值不能成倍的增長(zhǎng)。

4 鑒別診斷

4.1 宮頸妊娠宮頸膨大如球狀，宮體及峽部不大，宮腔空，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊或不均勻光團(tuán)，宮頸口關(guān)閉，胎物不超過(guò)宮頸內(nèi)口，子宮峽部血流信號(hào)不豐富。

4.2 子宮切口愈合不良腫塊位于子宮前壁切口處，但周圍血流信號(hào)不豐富，無(wú)停經(jīng)及早孕反應(yīng)，尿HCG及血HCG陰性。

4.3 難免流產(chǎn)孕囊可位于子宮峽部，但孕囊變形，胎兒多已死亡，無(wú)胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)口多已開(kāi)放，彩超提示周圍血流信號(hào)不豐富。

5 治療

早期診斷、早期治療是成功治療子宮瘢痕處妊娠的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況給予個(gè)體化治療。

5.1 保守治療 目的為殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力。陰道出血無(wú)和少、孕囊小于8周、未破裂、孕囊與膀胱間子宮肌層間厚度大于2mm，血HCG值小于5000mIU/mm，可全身或超聲引導(dǎo)下向胎囊內(nèi)注射氨甲喋呤（MTX注射50mg，連續(xù)2天或MTX 1mg/Kg肌注1、3、5、7天，2、4、6、8四氫葉酸解救）或 5-氟尿嘧啶，并聯(lián)合米非司酮口服治療（50mg，每天2次，共3天），密切觀察HCG水平、妊娠組織大小、血流灌注、陰道出血及腹痛情況后行吸-刮宮術(shù)單純?nèi)硭幬镏委?，HCG下降緩慢，妊娠物包快吸收慢，局部治療，可迅速阻斷妊娠發(fā)展，且用藥劑量小。

5.2 對(duì)于緊急大出血的患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈氨甲喋呤灌注化療及明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)后第2～4天行人工流產(chǎn)（吸-刮宮術(shù)）。雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)結(jié)合吸-刮宮術(shù)能快速終止妊娠，有效預(yù)防大出血，保留患者子宮，可作為治療此類疾病的常規(guī)保守治療方法。

5.3 手術(shù)治療刮宮術(shù)，刮宮為瘢痕妊娠的禁忌，即使血HCG值很低，也會(huì)導(dǎo)致大出血，故刮宮術(shù)只適用于經(jīng)藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞治療后出血減少、血HCG下降至小于100IU/L、妊娠物小于3cm、距漿膜大于或等于2mm、彩超示血流不豐富者。腹腔鏡、經(jīng)腹子宮切開(kāi)妊娠物取出術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)。此種手術(shù)效果確切、止血徹底、迅速，HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間短，保留了生育功能，適合于子宮破裂出血，或由于刮宮時(shí)導(dǎo)致無(wú)法控制的大出血時(shí)。子宮切除術(shù)，對(duì)于行雙側(cè)子宮動(dòng)脈氨甲喋呤灌注化療及明膠海綿顆粒栓塞行清宮的患者，如出現(xiàn)陰道大量出血，年齡較大，無(wú)生育要求，為搶救患者生命，可行子宮全切除術(shù)。

6 預(yù)防

由于醫(yī)療條件的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)的婦女越來(lái)越多。子宮瘢痕處纖維結(jié)締組織較多，組織脆性大，彈性差，且相對(duì)較薄弱，無(wú)論是早期人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)或晚期分娩，均易出現(xiàn)瘢痕處組織破裂、穿孔，甚至大出血危及孕產(chǎn)婦及新生兒的生命如有剖宮產(chǎn)史的高危孕婦，在妊娠早期要進(jìn)行陰道超聲檢查，確定孕囊的著床部位，如果是瘢痕妊娠，應(yīng)盡早終止妊娠。

剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦女，避孕2年后才可再次懷孕，2年期間一定要做好避孕措施，使其有足夠的時(shí)間使瘢痕愈合，防止意外妊娠著床于瘢痕處。對(duì)于第一胎是剖宮產(chǎn)想再次懷孕，首先要確定是否為瘢痕妊娠，必要時(shí)短期內(nèi)復(fù)查陰道超聲，早期診斷、早期治療子宮瘢痕處妊娠，保留生育能力，必要時(shí)盡早終止妊娠。

R719.8

A

1673-5846(2014)01-0295-02

湖北省襄陽(yáng)市軍工醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北襄陽(yáng) 441000