電子病歷推動(dòng)臨床輸血科信息管理系統(tǒng)建設(shè)

康從越 王凌雪 馬琳娜 蔡 娜 劉 敏 趙芝榮 王 丹

電子病歷推動(dòng)臨床輸血科信息管理系統(tǒng)建設(shè)

康從越 王凌雪 馬琳娜 蔡 娜 劉 敏 趙芝榮 王 丹

數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)中電子病歷的應(yīng)用推動(dòng)了輸血科信息化管理系統(tǒng)的發(fā)展，協(xié)調(diào)促進(jìn)了質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的輸血質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，提高了工作效率，促進(jìn)了管理水平。

數(shù)字化醫(yī)院；電子病歷；臨床輸血信息化管理

電子病歷的使用及無紙化存儲(chǔ)，是數(shù)字化醫(yī)院的基本特征之一，在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中起著積極的推動(dòng)作用[1]。輸血科管理工作比較繁瑣，且由于血液的特殊性，微小的失誤可能造成嚴(yán)重的輸血事故，危及患者的生命安全。輸血科是連接醫(yī)院、患者、血站的紐帶和橋梁，建立先進(jìn)的輸血科信息管理模式已成為輸血科現(xiàn)代化管理的需要。在輸血科為臨床提供血制品時(shí)，醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患者的臨床資料來指導(dǎo)血制品的合理使用時(shí)，可直接提取的電子病歷，使患者資料一目了然，方便快捷，取代了以往調(diào)取病歷或電話找醫(yī)生的麻煩。

輸血作為一種臨床治療手段，輸血科主要承擔(dān)著日常臨床輸血、血漿置換、血細(xì)胞單采治療、自體血采集保存、直接抗人球?qū)嶒?yàn)、ABO正反定型復(fù)查、Rh血型、抗體篩檢項(xiàng)目等工作。提高臨床輸血管理質(zhì)量、最大限度地減少輸血相關(guān)差錯(cuò)、準(zhǔn)確快捷的信息反饋，以及優(yōu)化操作程序和加強(qiáng)質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)是安全輸血的關(guān)鍵[2]。近期根據(jù)我院數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、電子病歷無紙化存儲(chǔ)及臨床輸血工作的需求，研發(fā)了臨床輸血信息管理系統(tǒng)（Clinical Blood Transfusion Information System,CBTIS），并與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital Information System,HIS）、醫(yī)院檢驗(yàn)信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information System,LIS）、醫(yī)院信息辦公管理平臺(tái)（Hospital Office Automation,HOA）、電子病歷管理平臺(tái)（Hospital Electronic Medical Record Management Platform, HEMRMP）五系統(tǒng)無縫連接（圖 1）。輸血科終端分別置于配血室、發(fā)血室。

圖1 五系統(tǒng)無縫連接后臨床用血流程示意圖

1 CBTIS使用前狀況

安全輸血必須強(qiáng)化各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，以往輸血科各項(xiàng)工作大多為手工操作，大量數(shù)據(jù)采用手工記錄或僅使用計(jì)算機(jī)作為表格處理工具，工作人員壓力大。在血液入庫、配血、患者輸血醫(yī)療文書管理、血液出庫等多個(gè)環(huán)節(jié)操作繁瑣難免失誤，出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輸血相關(guān)資料需保存10年[4]。人為差錯(cuò)占輸血相關(guān)差錯(cuò)的50%，在實(shí)驗(yàn)室自身的血液標(biāo)本處理過程、貼標(biāo)簽過程和血型鑒定、血液篩查或合血過程中都有可能發(fā)生這些差錯(cuò)[4]。早在2002年我科就使用了HIS及LIS系統(tǒng)，輸血前檢查通過LIS系統(tǒng)發(fā)報(bào)告、記賬收費(fèi)，血液出入庫采用傳統(tǒng)登記本，配血與發(fā)血手工登記，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《查對(duì)制度》要求，為了避免差錯(cuò)，科室規(guī)定每一步工作都要復(fù)查，雖有 LIS、HIS系統(tǒng)但未能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享；未能與業(yè)務(wù)相關(guān)科室實(shí)現(xiàn)互聯(lián)；加上業(yè)務(wù)的發(fā)展，功能也不能滿足日常需求，維護(hù)工作就會(huì)顯得困難。

2 CBTIS功能介紹

CBTIS設(shè)置了輸血申請(qǐng)、血液出入庫、配血處理、驗(yàn)血、用血管理、統(tǒng)計(jì)查詢、系統(tǒng)維護(hù)七個(gè)模塊，均符合技術(shù)質(zhì)量規(guī)范的要求（圖2）。

圖2 CBTIS（臨床輸血信息管理系統(tǒng)）示意圖

2.1 用血申請(qǐng)接受臨床科室“臨床輸血申請(qǐng)單”后，從申請(qǐng)日期中自動(dòng)提取患者信息，提取用血申請(qǐng)登記。通過血液字典與全院臨床醫(yī)生共享庫存血液情況，以保證臨床用血。

2.2 配血與用血根據(jù)“臨床輸血申請(qǐng)單”信息選擇血液成分，嚴(yán)格執(zhí)行“雙人雙配雙簽”，進(jìn)行配血試驗(yàn)相合后保存。系統(tǒng)自動(dòng)記費(fèi)隨操作完成。配、發(fā)血單通過虛擬打印進(jìn)入電子病歷歸檔。輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)在醫(yī)生工作站完成后直接上傳電子病歷歸檔。通過用血管理、出庫管理功能實(shí)現(xiàn)血液制品各種出庫方式的處理。

2.3 患者病歷檔案管理輸血科接受臨床科室“臨床輸血申請(qǐng)單”后，住院患者及急診患者錄入 ID（IDentity身份標(biāo)識(shí)）號(hào)直接從CBTIS讀取患者信息，優(yōu)化以往住院患者與門診、急診科患者系統(tǒng)未整合不能共享信息的弊端，只需要 ID號(hào)建檔錄入患者信息，方便管理。

2.4 大量用血申請(qǐng)（綠色用血通道） 在急診或手術(shù)臨床用血科室接受“大量用血申請(qǐng)”后，第一時(shí)間開通“綠色用血通道”及時(shí)配、發(fā)血液。臨床醫(yī)生同時(shí)從OA系統(tǒng)中直接進(jìn)入醫(yī)務(wù)部——質(zhì)量管理科——大量用血申請(qǐng)電子流程審批程序。整個(gè)過程系統(tǒng)借助短信通知輸血科主任會(huì)診、醫(yī)務(wù)部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，及時(shí)高效完成審核程序，歸入電子病歷。

2.5 備血出入庫管理輸血科接受血液中心血液制品時(shí)，使用掃描系統(tǒng)將血液中心提供的條碼數(shù)據(jù)導(dǎo)入。實(shí)現(xiàn)了能夠與機(jī)構(gòu)外部血液中心交換和共享血液信息的功能。血液出庫有正常出庫、配血合格后自動(dòng)出庫、調(diào)整出庫、血袋破損進(jìn)行內(nèi)部處理、退回血站（針對(duì)血液質(zhì)量問題退回血站）。

2.6 查詢統(tǒng)計(jì)查詢系統(tǒng)設(shè)計(jì)了血液庫存、血型、成分用血比例、各科用血成分及血量、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)、不規(guī)則抗體的統(tǒng)計(jì)等，主要用于輸血科制訂用血計(jì)劃，避免血液浪費(fèi)，不僅方便醫(yī)院掌握臨床各科合理安全輸血數(shù)據(jù)，而且能夠及時(shí)解決臨床輸血中的問題。

2.7 系統(tǒng)維護(hù)實(shí)現(xiàn)了血液字典錄入、血液修改（手工錄入補(bǔ)充）、修改口令、血液成分與價(jià)表對(duì)照等功能。

3 總結(jié)與討論

CBTIS依照衛(wèi)生部《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》試行版要求進(jìn)行流程優(yōu)化改進(jìn)后，使輸血科與醫(yī)院內(nèi)部各部門間有效協(xié)同工作。應(yīng)用CBTIS在采集標(biāo)本、核對(duì)、血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血和發(fā)血時(shí)，采用條碼掃描技術(shù)，其環(huán)節(jié)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，特別是在配合臨床搶救、手術(shù)緊急用血過程中，系統(tǒng)開設(shè)了綠色用血通道，能夠快捷、準(zhǔn)確、爭(zhēng)分奪秒地完成工作。為臨床醫(yī)生搶救工作節(jié)省了時(shí)間，同時(shí)也為患者在生命線中的賽跑助了一把力。為了達(dá)到醫(yī)院管理系統(tǒng)總體規(guī)劃的要求，滿足醫(yī)院全面管理的需要，數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)時(shí)電子病歷的推廣促進(jìn)了CBTIS的全面發(fā)展。在應(yīng)用的基礎(chǔ)上，功能日漸發(fā)展完善，為輸血科日常管理提供了安全、方便、智能、準(zhǔn)確的保障。

4 結(jié)束語

目前電子病歷雖已廣泛應(yīng)用，但真正掌握并應(yīng)用較好的不是很多，在電子病歷信息系統(tǒng)集成化、接口標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)通用化和應(yīng)用廣泛化等方面仍面臨一定的問題。作為全國數(shù)字化示范醫(yī)院，應(yīng)繼續(xù)挖掘、提取電子病歷發(fā)展?jié)撃?，以此推?dòng)以電子病歷應(yīng)用為基礎(chǔ)的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展[1]。目前輸血科的工作效率有了大幅度提升，在今后的工作中力爭(zhēng)不斷完善CBTIS系統(tǒng)，為實(shí)現(xiàn)輸血過程的安全性、可控性及追溯性而不斷努力。

[1] 石德光,王景明,李永中,等.電子病歷在數(shù)字化醫(yī)院中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(2):140-141.

[2] 趙國華,趙維奇.臨床安全輸血管理信息系統(tǒng)的創(chuàng)建[J].中國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,2004,5(4):361-362.

[3] 張洪濤,郝軍,吳明,等.“軍衛(wèi)1號(hào)工程”輸血管理分系統(tǒng)的應(yīng)用[J].中國輸血雜志,2002,15(1):68-69.

[4] R.R.Sharma S,Kumar S.K,Agnihotri.與輸血相關(guān)的可預(yù)防差錯(cuò)的來源[J].國外醫(yī)學(xué)(輸血及血液學(xué)分冊(cè)),2002,25(2):180-182.

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