百色市城鎮(zhèn)職工大病保險實踐探析

蒙 海

（廣西百色市社會保險事業(yè)局 百色 533000）

百色市城鎮(zhèn)職工大病保險實踐探析

蒙 海

（廣西百色市社會保險事業(yè)局 百色 533000）

百色市城鎮(zhèn)職工大病保險由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全程經(jīng)辦服務(wù)，實行與職工基本醫(yī)保同步繳費，單獨籌資。大病保險報銷比例達(dá)70%以上， 2013年最高支付限額每人每年20萬元。隨著基金支撐能力不斷增強(qiáng)，使大病患者得到及時救助，有效化解了因病致貧的風(fēng)險。

職工大病保險；經(jīng)辦管理；成效

1 職工大病保險制度的建立與發(fā)展

2001年百色市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，并同步建立職工大病保險制度，實行縣級統(tǒng)籌管理，全市13個統(tǒng)籌地區(qū)自行制定職工大病保險政策。作為一項補(bǔ)充保險，縣級統(tǒng)籌的職工大病保險存在以下幾個弊端：一是籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，分為70元、60元、48元、36元等幾個檔次；二是繳費方式不同，有單位繳費，個人繳費，或單位和個人共同繳費三種方式；三是繳納時段不同，分為按年繳費和按月繳費兩種；四是保障待遇不同，最低保障額為2萬元，最高保障額為4萬元。

為統(tǒng)一和規(guī)范職工基本醫(yī)保政策、管理和服務(wù)，進(jìn)一步提高醫(yī)保待遇水平，2011年1月1日起，百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，大病保險也同步從縣級統(tǒng)籌過渡到市級統(tǒng)籌管理，與基本醫(yī)療保險同步繳費，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，實現(xiàn)了統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”管理制度。

2 籌資標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦管理

2.1 單獨列賬管理。職工大病保險制度由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，實行單獨列賬管理，統(tǒng)收統(tǒng)支，并給予專項的大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)費，確保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展各項業(yè)務(wù)審核工作。

2.2 同步參保，定額繳費。自2011年起，凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員必須同時參加大病保險，實行年度繳費，每人每年70元標(biāo)準(zhǔn)繳納， 費用由參保個人負(fù)擔(dān)。2013年起繳費標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年100元。

2.3 保障標(biāo)準(zhǔn)和范圍。百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額為10萬元，超過10萬元以上部分納入大病保險保障范圍，不受病種限制。2011年至2012年，全市職工大病保險年度最高支付限額為10萬元，2013年調(diào)高至每人每年20萬元。

據(jù)統(tǒng)計，2011-2013年參保職工中有966人次享受大病保險待遇，分別占當(dāng)年醫(yī)保住院人次的1.01%、0.82%和0.62%，大病保險報銷比例分別達(dá)到71%、73%和75%。享受大病保險待遇人數(shù)分別占當(dāng)年參保人數(shù)的0.15%、0.15%和0.11%。三年來，全市大病保險基金共收入6444萬元，支出2387萬元，平均每人次支出2.47萬元。

3 主要做法

3.1 堅持由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，不斷增強(qiáng)資金支撐能力。商業(yè)保險公司在職工大病保險制度實施期間，強(qiáng)烈要求承辦這項補(bǔ)充保險，且許諾給予優(yōu)惠待遇。但市有關(guān)部門堅持將大病保險交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，主要考慮：一是商業(yè)保險是營利性的，把保障基金劃出一部分作為商保公司的運行成本和管理費用，從根本上講是參加職工大病保險人員權(quán)益的損失。二是從方便參保人員享受待遇角度考慮，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險，就醫(yī)可實行即時結(jié)算，提供方便快捷的服務(wù)。實行市級統(tǒng)籌前，全市職工大病保險基金累計結(jié)余1169萬元，平均每年結(jié)余100萬元。實行市級統(tǒng)籌后，不僅提高統(tǒng)籌層次，規(guī)范了繳費，并大幅度提高保障待遇，基金抗風(fēng)險能力更強(qiáng)。至2013年12月底，大病保險基金累計結(jié)余5384萬元，人均結(jié)余資金213元，按靜態(tài)計算可支撐24個月。實踐證明，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦的大病保險制度既減輕了參保人員患大病個人負(fù)擔(dān)過重的問題，又隨著基金滾存的不斷增加，為提高參保人員待遇提供了資金保障。

3.2 堅持權(quán)利和義務(wù)相對等原則，確保基金應(yīng)收盡收。大病保險是一項補(bǔ)充保險，在參保意愿上，有的地方允許自愿參保，似乎這樣才體現(xiàn)“人性化”，但是如果以自愿參保形式籌集大病保險基金，將會出現(xiàn)逆向選擇，一部分人員不愿參?；蛘叩交剂舜蟛r才參保，不但患者享受不到應(yīng)有的醫(yī)保待遇，更影響大病保障制度的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。因此，在制度設(shè)計初期，本著“低繳費、保大病”的大數(shù)法則，擴(kuò)大大病保險覆蓋面，實行與基本醫(yī)保同步參保，平均每月8元多的費用，增加很小負(fù)擔(dān)，卻保證了參保職工人人享有大病保障的權(quán)益。

3.3 堅持以“費用”為判定標(biāo)準(zhǔn)，簡便直觀?；踞t(yī)療保險實行最高支付限額，超過最高支付限額的費用由大病保險負(fù)擔(dān)，以醫(yī)療費用為劃分標(biāo)準(zhǔn)界定大病保險，才能讓參保人在“費用”上享受相應(yīng)的待遇，解決患重特大病個人負(fù)擔(dān)過重的問題。如果按病種劃分，既不直觀，也難以操作，因為很難確定患哪一種病需要負(fù)擔(dān)多少費用。因此，大病保險解決的是一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而非具體的某個病種。大病保險制度建立初期，因其救助參保人患“大病”的高額醫(yī)療費用，曾叫做“大病救助基金”，但易與醫(yī)療救助相混淆。也曾改為“大額醫(yī)療費統(tǒng)籌”，名字直白，但給人感覺是一項統(tǒng)籌，而不是“保險”?，F(xiàn)在統(tǒng)一叫“大病保險”，以醫(yī)療費用為“大病”判定標(biāo)準(zhǔn)，易為廣大參保人接受。經(jīng)測算，百色市確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元，大病保險最高支付限額為20萬元。因此，參保人一個醫(yī)保年度可以享受到最高30萬元的醫(yī)保待遇，有效化解患重特大病參保人的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題。同時，通過建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度或商業(yè)健康保險等多層次的保障機(jī)制，徹底解決重特大疾病患者的后顧之憂。

3.4 堅持與基本醫(yī)保同步，實行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，發(fā)放社會保障卡，推行“一卡通”就醫(yī)。由于大病保險和基本醫(yī)保個人支付比例一致，統(tǒng)一由信息管理系統(tǒng)結(jié)算，醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的，參保人不用辦理任何申請手續(xù)，直接進(jìn)入大病保險結(jié)算程序。出院時，享受“一站式”服務(wù)，即僅支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，其余費用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算，該由基本醫(yī)療保險支付的費用，從基本醫(yī)療保險基金賬戶中支出，該由大病保險支付的費用，從大病保險賬戶中支出。既做到分賬管理，同步解決支付和管理的問題，提高工作效率，又有效化解參保人患重大疾病的風(fēng)險。

4 幾點思考

4.1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險有利于制度的可持續(xù)性，有利于維護(hù)參保人利益。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦大病保險可以減少管理成本，更好地維護(hù)參保人的利益。如果交給商業(yè)保險公司承辦，勢必要扣除一部分資金作為運行成本，還要有利潤，或者結(jié)余資金都?xì)w商業(yè)保險公司，制度抗風(fēng)險能力就會相應(yīng)減弱，制度可持續(xù)性難以保證。醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦大病保險管理成本低，更無盈利可言，并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)，掌握相關(guān)信息，經(jīng)辦流程規(guī)范有序，電子傳輸暢達(dá)便捷，“一站式”的即時結(jié)算方式方便參保人員享受待遇，社會滿意度也高。

4.2 同步參保，單獨籌資，有利于體現(xiàn)公平和化解大病風(fēng)險。

大病保險是基本醫(yī)療保險的一項補(bǔ)充保險制度，是多層次醫(yī)保體系不可或缺的組成部分。通過同步參保繳費的形式使職工參加大病保險，既化解了參保人患大病的風(fēng)險，又體現(xiàn)了補(bǔ)充保險的大數(shù)法則優(yōu)勢，避免少數(shù)人帶病參保的投機(jī)行為發(fā)生。單獨籌資、個人繳費的籌資方式，確保職工大病保險有一個正常、穩(wěn)定、可持續(xù)的資金來源，實現(xiàn)保障的普適性和可持續(xù)性。

4.3 基金結(jié)余較多，可探索進(jìn)行“二次補(bǔ)償”。 2011—2013年全市大病保險報銷比例都在70%以上，基金支出占收入比例分別為50.6%、35.2%和30.8%，基金累計結(jié)余相當(dāng)于當(dāng)年24個月的支付水平?；鸾Y(jié)余較多的原因主要是參保人數(shù)增多、基本醫(yī)保最高支付限額提高和醫(yī)保付費實行總額控制，且大病保險與基本醫(yī)保實行相同的自付比例等。目前基金使用率較低，報銷比例還有提高的空間。因此，百色市正在調(diào)研和設(shè)計“二次補(bǔ)償”方案，即對參保人自付部分進(jìn)行再補(bǔ)償，以最大程度減輕重特大病患者個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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Analysis of the Practice of Serious Illness Insurance for Urban Workers in Baise City

Meng Hai
(Medical Insurance Management Center of Baise, Baise, 533000)

The serious illness insurance for urban workers in Baise city is entirely managed by the health insurance agencies. The premium, which is separately funded, is paid together with that of the workers' basic medical insurance. The reimbursement of medical cost of serious illness has reached the rate of over 70%. The maximum payment was 200,000 RMB per person per year in 2013. With the constantly increasing of fund support, the patients with serious illness can receive timely assistance, which effectively reduce the risk of poverty caused by such kind of diseases.

serious illness insurance for urban workers, agency management, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-52-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.15

2014-3-12

蒙海，廣西百色市社會保險事業(yè)局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。