上海醫(yī)保付費(fèi)制度改革回顧與展望

鄭樹(shù)忠

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

上海醫(yī)保付費(fèi)制度改革回顧與展望

鄭樹(shù)忠

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

本文回顧了上海醫(yī)保付費(fèi)制度改革歷程，對(duì)推進(jìn)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理、建立醫(yī)保預(yù)付機(jī)制、探索多種醫(yī)保支付方式等取得的主要成效和面臨的發(fā)展形勢(shì)進(jìn)行了深入分析；并從完善醫(yī)保付費(fèi)管理體系、推進(jìn)醫(yī)?？傤~預(yù)算精細(xì)化管理、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出的監(jiān)管、探索適應(yīng)醫(yī)改發(fā)展要求的醫(yī)保付費(fèi)管理制度等方面，對(duì)醫(yī)保付費(fèi)制度改革的前景進(jìn)行展望。

醫(yī)保付費(fèi)；總額控制；醫(yī)保制度

上海實(shí)行醫(yī)保改革以來(lái)，不斷探索創(chuàng)新醫(yī)保付費(fèi)方式，強(qiáng)化費(fèi)用控制，逐步建立以醫(yī)保總額預(yù)算管理為主體、醫(yī)保預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的制度，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增速，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，對(duì)保障基本醫(yī)療、協(xié)同推進(jìn)新一輪醫(yī)改發(fā)揮了積極作用。

1 醫(yī)保付費(fèi)制度的改革回顧

上海于2001年正式實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度。在就醫(yī)管理上，有兩個(gè)特點(diǎn)：一是將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付；二是實(shí)行醫(yī)保卡刷卡直接結(jié)算。這有利于提高保障待遇水平，方便參保人員就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)、減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但也引起醫(yī)療服務(wù)需求膨脹、醫(yī)保費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)等問(wèn)題，使醫(yī)?；鹈媾R較大風(fēng)險(xiǎn)壓力。為此強(qiáng)化基金支出管理，2002年開(kāi)始實(shí)行醫(yī)?；痤A(yù)算和總額控制辦法，并逐步向總額預(yù)付方向發(fā)展；同時(shí)，探索按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)模式。

1.1 建立公開(kāi)透明醫(yī)保總額預(yù)算全過(guò)程管理

2002年以來(lái)，逐步建立包含“年初預(yù)算、按月預(yù)付、過(guò)程監(jiān)控、動(dòng)態(tài)調(diào)整、年終清算”五大核心環(huán)節(jié)的全過(guò)程預(yù)算管理辦法：醫(yī)保部門(mén)按照以收定支原則，留存必要風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備等資金后，以當(dāng)年醫(yī)保基金實(shí)際收入加上下年醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)期增長(zhǎng)擬定下一年度醫(yī)?；痤A(yù)算；根據(jù)各醫(yī)院年度預(yù)算總額控制指標(biāo)按月均攤撥付；醫(yī)保部門(mén)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)于超指標(biāo)比例較高的醫(yī)院，實(shí)行全額或部分暫緩撥付；市、區(qū)縣醫(yī)保部門(mén)按照分級(jí)原則，在年度中期對(duì)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；每年年終對(duì)實(shí)際申報(bào)費(fèi)用超出預(yù)算的醫(yī)院，在分類(lèi)考核基礎(chǔ)上，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)院按比例合理分擔(dān)。

2008年，針對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理中存在的醫(yī)院參與度較低、協(xié)同機(jī)制不充分的狀況，積極探索醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、醫(yī)院自主協(xié)商的工作機(jī)制，逐步推行“四個(gè)公開(kāi)、三輪協(xié)商”，以公開(kāi)促公平，以透明促共識(shí)，醫(yī)保預(yù)算管理水平進(jìn)一步提高。“四個(gè)公開(kāi)”，即公開(kāi)年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排總體計(jì)劃；公開(kāi)全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況；公開(kāi)全市醫(yī)院預(yù)算分配全過(guò)程；公開(kāi)年終清算全過(guò)程，包括清算原則的確定、清算方案的擬定和具體清算結(jié)果，均由醫(yī)院代表協(xié)商討論確定?！叭唴f(xié)商”，即第一輪協(xié)商，由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定一二三級(jí)醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例，平衡兼顧各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況；第二輪協(xié)商，由三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院分別進(jìn)行分組協(xié)商，三級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級(jí)醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣預(yù)算總額；第三輪協(xié)商，區(qū)內(nèi)一二級(jí)醫(yī)院協(xié)商分配，確定各一二級(jí)醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)?！八膫€(gè)公開(kāi)、三輪協(xié)商”充分體現(xiàn)了預(yù)算分配和管理的公開(kāi)透明，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保部門(mén)的信任度得到加強(qiáng)，醫(yī)保預(yù)算的執(zhí)行更加有效。

2009年，市人社局、醫(yī)保辦發(fā)布《上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理試行辦法》，標(biāo)志著上海醫(yī)保總額預(yù)算管理制度總體框架基本確立。

1.2 實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付約束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制

在實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理早期，將超額扣減作為主要管理手段，雖然對(duì)醫(yī)療服務(wù)盲目擴(kuò)張起到了制約作用，但是醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的積極性依然不高，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)預(yù)算指標(biāo)在年度后期用完后發(fā)生限制醫(yī)療服務(wù)的狀況。為此，上海探索實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制度和結(jié)余留用政策，建立約束和激勵(lì)相結(jié)合的復(fù)合機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控費(fèi)管理。

2005年起，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付試點(diǎn)工作。首先在松江、長(zhǎng)寧2個(gè)區(qū)縣先行試點(diǎn)，至2008年，全市19個(gè)區(qū)縣社區(qū)服務(wù)中心衛(wèi)生全面開(kāi)展試點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，上海推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付工作。2009年，經(jīng)醫(yī)院自愿申請(qǐng)，仁濟(jì)、華山和第一人民醫(yī)院等3家三級(jí)醫(yī)院先行啟動(dòng)醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)；2010年，試點(diǎn)擴(kuò)大至10家三級(jí)醫(yī)院，同時(shí)，啟動(dòng)全市所有公立二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)；2011年起，實(shí)現(xiàn)了全市公立醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付全覆蓋。

為了確保醫(yī)保預(yù)付工作的順利開(kāi)展，醫(yī)保部門(mén)與財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢等部門(mén)共同制定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制度財(cái)務(wù)規(guī)定，明確醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)管理，實(shí)際申報(bào)費(fèi)用低于預(yù)付額度的部分可由醫(yī)院留用。至此，醫(yī)?？傤~預(yù)算框架下的醫(yī)保預(yù)付制成為上海醫(yī)保付費(fèi)的主要方式。

1.3 探索多種醫(yī)保費(fèi)用支付方式

2001年8月起，針對(duì)精神病住院患者病情相對(duì)穩(wěn)定、治療手段相對(duì)統(tǒng)一、床日費(fèi)用相對(duì)均衡的特點(diǎn)，在全市精神病專(zhuān)科防治機(jī)構(gòu)中，啟動(dòng)住院費(fèi)用按床日付費(fèi)試點(diǎn)工作，形成了統(tǒng)一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)兼顧特殊情況、設(shè)定管理目標(biāo)兼顧醫(yī)院發(fā)展、超標(biāo)適當(dāng)扣減兼顧合理獎(jiǎng)勵(lì)的管理機(jī)制，在確保住院需求的同時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用得到合理控制。2008年，該付費(fèi)方式整合歸并至醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，作為相關(guān)醫(yī)院住院醫(yī)保費(fèi)用考核分擔(dān)指標(biāo)之一。

2004年，在二三級(jí)醫(yī)院試行部分疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。試點(diǎn)病種以界定比較明確、治療手段相對(duì)單純、患病數(shù)量相對(duì)較多為原則，經(jīng)逐年擴(kuò)展已達(dá)到17個(gè)病種。為提高操作可行性，病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)院歷年實(shí)際費(fèi)用平均水平確定，在縮小醫(yī)院間費(fèi)用差別的同時(shí)適當(dāng)保留不同級(jí)別醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之間的差別。按病種付費(fèi)結(jié)算也納入醫(yī)保總額預(yù)算管理年終考核指標(biāo)。

2 醫(yī)保付費(fèi)制度的改革成效

經(jīng)過(guò)10余年的改革實(shí)踐，逐步建立以醫(yī)?？傤~預(yù)算管理為主體、醫(yī)保預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的管理制度，成效主要有三個(gè)方面。

2.1 有效控制了醫(yī)保費(fèi)用增速，確保基金收支平衡

通過(guò)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理和醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付，形成了有效的基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制， 2010、2011年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率與2009年相比，下降了約6個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保費(fèi)用支出的增速得到有力控制，城?；鹗罩Э傮w平衡、適度結(jié)余，為全市醫(yī)改整體工作和醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。

2.2 提高醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)

醫(yī)保預(yù)付改革不斷深入，原有的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理單一約束機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束-激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院自主管理積極性，各醫(yī)院建立醫(yī)保專(zhuān)門(mén)管理部門(mén)，配備專(zhuān)門(mén)人員，完善院周會(huì)醫(yī)保運(yùn)行情況通報(bào)制度；同時(shí)細(xì)化臨床單病種費(fèi)用分析、院內(nèi)處方耗材點(diǎn)評(píng)等辦法，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上主動(dòng)控制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

2.3 營(yíng)造了良好的醫(yī)保改革環(huán)境

通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院參與，確保預(yù)算指標(biāo)分配過(guò)程透明公開(kāi)，預(yù)算管理公平性、合理性進(jìn)一步提高，共性和個(gè)性問(wèn)題得到有效平衡。醫(yī)院普遍認(rèn)同和支持公開(kāi)協(xié)商的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理機(jī)制，為推動(dòng)醫(yī)改創(chuàng)造了良好的改革氛圍。另外，按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作，也為今后推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革積累了豐富的專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3 醫(yī)保付費(fèi)制度的發(fā)展形勢(shì)

2012年，國(guó)家人社部提出了全面推行醫(yī)?？傤~控制的要求，上海醫(yī)保付費(fèi)制度改革走到新的起點(diǎn)，面臨新的發(fā)展形勢(shì)和任務(wù)。

3.1 醫(yī)改不斷深化為醫(yī)保付費(fèi)改革提供發(fā)展空間

2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，公立醫(yī)院改革、基本藥物制度等改革措施平穩(wěn)推進(jìn)，近期國(guó)家明確提出有序放寬社會(huì)力量辦醫(yī)準(zhǔn)入的要求。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，眾多利益交匯更加復(fù)雜，人民群眾對(duì)于改革的期待很高。如何充分體現(xiàn)醫(yī)保制度對(duì)基本醫(yī)療的保障作用，特別是利用好醫(yī)保付費(fèi)管理的補(bǔ)償和引導(dǎo)作用，是對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)智慧與能力的挑戰(zhàn)。

3.2 醫(yī)保制度發(fā)展對(duì)醫(yī)保付費(fèi)管理提出更高要求

隨著全民醫(yī)保體系初步形成，醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障待遇水平穩(wěn)步提高。上海作為國(guó)內(nèi)特大型城市之一，醫(yī)保制度體量巨大，同時(shí)又面臨城鄉(xiāng)一體化發(fā)展、盡快建立居民大病保險(xiǎn)機(jī)制、人口老齡化等課題，亟待加強(qiáng)醫(yī)保付費(fèi)制度的整體性、系統(tǒng)性研究，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保制度發(fā)展需求。

3.3 醫(yī)保總額預(yù)算管理配套措施有待進(jìn)一步完善

上海醫(yī)保付費(fèi)制度改革推行了一系列創(chuàng)新舉措，但是按項(xiàng)目付費(fèi)的基本元素尚未打破。在改革推進(jìn)過(guò)程中，出現(xiàn)了限量配藥、“假出院”等群眾反映突出的問(wèn)題。對(duì)此一方面要積極研究推動(dòng)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式；另一方面需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，推進(jìn)信息化建設(shè)，提高醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)水平。

4 醫(yī)保付費(fèi)制度改革突破點(diǎn)

面對(duì)新一輪醫(yī)改不斷深化，上海力爭(zhēng)在以下幾個(gè)方面取得新的突破。

4.1 完善醫(yī)保付費(fèi)管理制度體系

按照城鄉(xiāng)一體化發(fā)展要求，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度統(tǒng)籌管理，將居民醫(yī)保納入總額預(yù)算體系。按照試點(diǎn)居民大病醫(yī)保、適度放寬社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入等改革舉措要求，包括上海正在推進(jìn)的基本藥物招標(biāo)采購(gòu)、老年護(hù)理保障等工作實(shí)踐，開(kāi)展前瞻性研究，綜合運(yùn)用統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、協(xié)商談判、激勵(lì)約束相結(jié)合等經(jīng)驗(yàn)，建立系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)保付費(fèi)管理體系。

4.2 推進(jìn)醫(yī)?？傤~預(yù)算精細(xì)化管理

在積累醫(yī)?？傤~預(yù)算已有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究運(yùn)用數(shù)學(xué)模型、點(diǎn)數(shù)法原理等理論，將影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)因素合理納入醫(yī)保費(fèi)用核算參數(shù)，進(jìn)一步提高醫(yī)?？傤~預(yù)算科學(xué)性、精確性。完善醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，建立健全診療項(xiàng)目庫(kù)、藥品代碼庫(kù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫(kù)等信息資源，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)管理的技術(shù)性支撐，提高科學(xué)化管理水平。

4.3 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出的監(jiān)管

推進(jìn)醫(yī)?？傤~預(yù)算和總額控制的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，防止醫(yī)療服務(wù)供方將控費(fèi)壓力向需方轉(zhuǎn)移，避免從控費(fèi)前的過(guò)度醫(yī)療向控費(fèi)后的醫(yī)療不足轉(zhuǎn)化，保障參保群眾基本醫(yī)療。在加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理的同時(shí)，加大與衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法力度，針對(duì)群眾反映的突出問(wèn)題形成有效的監(jiān)督反饋機(jī)制，嚴(yán)厲查處各類(lèi)違規(guī)違法行為。

4.4 探索適應(yīng)醫(yī)改發(fā)展要求的醫(yī)保付費(fèi)管理制度

上海醫(yī)改方案提出了建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、構(gòu)建以分級(jí)醫(yī)療為核心的醫(yī)療服務(wù)體系的改革方向，目標(biāo)是建立由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)簽約首診，區(qū)域醫(yī)療中心解決疑難重癥和急癥，康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院相互配套的全方位雙向轉(zhuǎn)診模式。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革提供了契機(jī)。醫(yī)保部門(mén)要加快研究符合醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行條件的醫(yī)保預(yù)付模式，探索家庭醫(yī)生制度下的按人頭付費(fèi)，完善按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，為深化醫(yī)改、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、保障參保人員得到適宜的基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮積極作用。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2011]63號(hào)）[Z].2011.

[2]張超，沈怡，高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,34(7):29-31.

[3]鄭樹(shù)忠.上海醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013,54(3):24-26.

（本欄目責(zé)任編輯：艾 麗）

Review and Prospect of Medical Insurance Payment System Reform in Shanghai

Zheng Shuzhong
(Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Shanghai,200125)

This paper reviewed the history of medical insurance payment system reform in Shanghai, analyzed the achievements and development situation in the promotion of the total budget management, the establishment of medical insurance payment mechanism and the exploration of different medical insurance payment methods. The author also prospect the medical insurance payment system reform in Shanghai from the perspectives of improving the management of medical insurance payment system, promoting the delicacy management of total health care budget, strengthening the supervision of medical care expense and making it suitable for the requirements of health care reform.

medical insurance payment, total budget management, medical insurance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.11

2014-5-5

鄭樹(shù)忠，上海市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，主要研究方向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)管理。