鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程及核心作用

林 楓李一平

（1鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局 鎮(zhèn)江 212001；2鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心 鎮(zhèn)江 212001）

鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程及核心作用

林 楓1李一平2

（1鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局 鎮(zhèn)江 212001；2鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心 鎮(zhèn)江 212001）

本文回顧了鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度的改革進(jìn)程，闡述了醫(yī)保改革與醫(yī)療改革聯(lián)動的指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保支付制度在維持醫(yī)?；鹗罩胶?、引導(dǎo)規(guī)范診療服務(wù)行為、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置等方面的重要作用。

醫(yī)保支付方式 ;核心作用

中國醫(yī)療保險改革已走過20年歷程，全國首批試點(diǎn)城市——鎮(zhèn)江市的醫(yī)保支付制度也在不斷改革與完善，促進(jìn)了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

1 支付制度的改革進(jìn)程

1995年至今，鎮(zhèn)江醫(yī)保支付方式進(jìn)行了六次重大調(diào)整，經(jīng)歷了由“按項目付費(fèi)”到總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式支付方式的轉(zhuǎn)變。

1.1 “按項目付費(fèi)”到“按服務(wù)單元付費(fèi)”（1995-1996年）。改變傳統(tǒng)的“按項目付費(fèi)”，實(shí)施“按服務(wù)單元付費(fèi)”的支付方式。第一年實(shí)施效果較好，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭，保障了職工基本醫(yī)療，保險基金收支平衡、略有結(jié)余。市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入只增長2.88%、門急診人次增長1.22%、出院人次增長3.75%。但是，到1996年，該辦法“只能控制單元費(fèi)用個量，不能控制醫(yī)療費(fèi)用總量”的弊端充分暴露，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采取“分解處方、重復(fù)掛號、分解住院”等增加工作量的辦法來增加醫(yī)保收入，醫(yī)療費(fèi)用增幅過高，醫(yī)?；鹗詹坏种А?/p>

1.2 “按服務(wù)單元付費(fèi)”到“總額控制”（1997-1998年）。為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓瑢?shí)行“總額控制、超支不補(bǔ)”的支付方式?！翱傤~控制”對控制醫(yī)療費(fèi)用具有剛性作用，但“醫(yī)院年初怕總控指標(biāo)用不完，大處方、大檢查；年底又擔(dān)心超總控，小處方、推諉病人”的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，醫(yī)患矛盾更加突出?！翱傤~控制”下，費(fèi)用控制很好，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量很差，患者很不滿意。

1.3 個人賬戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制（1999-2000年）。

為調(diào)動醫(yī)院改善服務(wù)態(tài)度、發(fā)展新技術(shù)新項目的積極性，實(shí)行“個人賬戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”的支付方式。當(dāng)年運(yùn)行情況較好。后來，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)個人賬戶可以按實(shí)結(jié)算，不納入總控， 于2000年開始爭搶使用個人賬戶，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，患者過快進(jìn)入統(tǒng)籌支付段，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，統(tǒng)籌基金超支嚴(yán)重。

1.4 總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)（2001-2003年）。針對單一支付方式的弊端，制定了“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式支付方式。該方式根據(jù)上一年度實(shí)際情況確定工作量、次均費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)，年底工作量增加，相應(yīng)增加決算費(fèi)用。結(jié)果，醫(yī)院又采取分解工作量方法，爭取更多結(jié)算資金。

1.5 以“就診人頭”為核心的多元化復(fù)合式的結(jié)算辦法（2004-2012年）。在二級以上醫(yī)院的支付方式中引進(jìn)了“就診人頭”和“人頭人次比”指標(biāo)。如果，“就診人頭”沒有增加，則“就診人次”增加為無效工作量，醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)院承擔(dān)了不合理醫(yī)療行為造成的醫(yī)保費(fèi)用超支風(fēng)險。2007年，對支付方式又進(jìn)行完善，建立了以“就診人頭”為核心的多元化復(fù)合式結(jié)算辦法，進(jìn)一步充實(shí)完善醫(yī)療保險結(jié)算指標(biāo)，對不同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的醫(yī)療支付方式:對定點(diǎn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和醫(yī)務(wù)所室實(shí)行“總額控制”支付方式；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行以“就診人頭”為核心的總額預(yù)算管理支付方式；對定點(diǎn)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式支付方式。對社區(qū)管理的慢性病，按“慢性病管理人頭”付費(fèi)。

1.6 總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式結(jié)算辦法（2013年以后）。2013年，完善政府多部門協(xié)調(diào)參與的醫(yī)保基金預(yù)算管理機(jī)制。一級預(yù)算，即醫(yī)?；鹗罩Э傤A(yù)算，由人社局制定，經(jīng)財政、衛(wèi)生局討論一致報市政府批準(zhǔn)。二級預(yù)算，即對各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店基金支出預(yù)算，由醫(yī)療保險基金結(jié)算中心制定，經(jīng)人社、財政、衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)實(shí)施。實(shí)施總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式結(jié)算辦法，按統(tǒng)一公式對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；痤A(yù)算指標(biāo)進(jìn)行計算和分配，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算指標(biāo)分配的公式化、規(guī)范化。

2 “三醫(yī)聯(lián)動”的指導(dǎo)思想

鎮(zhèn)江20年來的支付制度改革，始終堅持醫(yī)保改革與醫(yī)療改革聯(lián)動的指導(dǎo)思想。

2.1 以“指標(biāo)體系”為框架，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理機(jī)制。在醫(yī)療保險制度實(shí)施過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間始終是博弈關(guān)系，前者不可能對后者的各方面都監(jiān)管到位。因此，支付方式中應(yīng)建立一系列“指標(biāo)”，以“指標(biāo)體系”為管理手段，來規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，使其建立起自我管理機(jī)制。每年年初，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保指標(biāo)和一系列結(jié)算質(zhì)量考核指標(biāo)一次性下達(dá)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)院管理者年初就了解掌握各項指標(biāo)。據(jù)此制定具體措施，加強(qiáng)醫(yī)保管理，并在執(zhí)行過程中不斷調(diào)整，確保全年指標(biāo)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的指標(biāo)框架內(nèi)，以提高醫(yī)院年終結(jié)算的質(zhì)量。醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)自己目標(biāo)的同時也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的目標(biāo)。各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理好了，全市的醫(yī)保管理也就好了。

2.2 用醫(yī)保支付方式來影響和引導(dǎo)醫(yī)療行為。國內(nèi)外醫(yī)保支付方式研究證明，各種醫(yī)保支付方式都會對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為產(chǎn)生影響，特別是各種單一的支付方式，都有負(fù)面作用。如鎮(zhèn)江1995-2000年之間所實(shí)行的單一支付方式，均是第一年運(yùn)行效果較好，第二年變差。因此，必須采取多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，克服各種單一支付方式的負(fù)面影響，使各種支付方式像復(fù)方制劑一樣，發(fā)揮治療協(xié)同作用，拮抗副作用。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有以病人為中心，改善提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能吸引更多病人，增加醫(yī)院收入。

2.3 醫(yī)保支付方式必須建立在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作博弈基礎(chǔ)上。由于醫(yī)療保險的特殊性，醫(yī)保資金是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個載體支出來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)的。對于醫(yī)保資金使用來說，醫(yī)院就像“水龍頭”“節(jié)流閥”，醫(yī)院管得緊一點(diǎn)，醫(yī)保資金就流得慢一點(diǎn)，醫(yī)院管得松一點(diǎn)，醫(yī)保資金就流得快一點(diǎn)。只有當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處于合作博弈狀態(tài)時，才能調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)的積極性，才能提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

3 支付制度的核心作用

支付制度在維持醫(yī)?；鹗罩胶猓龑?dǎo)醫(yī)院醫(yī)生合理服務(wù)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理配置醫(yī)療資源等方面發(fā)揮著重要的作用。

3.1 確保醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余。醫(yī)保支付方式與預(yù)算管理是醫(yī)?；鸸芾淼膬蓚€相互關(guān)聯(lián)的重要組成部分。預(yù)算管理是確保醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾侄?，是改革醫(yī)保支付方式的前提，醫(yī)保支付方式是確保預(yù)算執(zhí)行的重要保證。對某個醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能簡單地實(shí)行“總額控制”，應(yīng)根據(jù)提供服務(wù)質(zhì)與量給予補(bǔ)償。為確保統(tǒng)籌基金年度內(nèi)醫(yī)?；鹱龅绞罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余，必須加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理機(jī)制。為保證醫(yī)?；鹗罩Ч_和醫(yī)?；鸸?、公正，提高醫(yī)?；鸬耐该鞫?，應(yīng)建立政府協(xié)調(diào)、多部門（人社、財政、衛(wèi)生、發(fā)改委）參與的醫(yī)保基金預(yù)算管理機(jī)制。

3.2 有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

醫(yī)保支付方式是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的手段。鎮(zhèn)江20年來“走穩(wěn)步、不停步”不斷改革醫(yī)保支付方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳報表顯示：2000-2010年，江蘇省城市醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增長了417.06%，而鎮(zhèn)江只增長302.70%，比全省平均水平低了115個百分點(diǎn)；2011年全省平均增長21.84%，鎮(zhèn)江15.71%；2012年全省平均增長21%，鎮(zhèn)江15.28%；2013年鎮(zhèn)江只增長12%。

3.3 促進(jìn)分級醫(yī)療體系的建立。

對不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的醫(yī)保支付方式，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，配合雙向轉(zhuǎn)診政策、“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊簽約服務(wù)和三位一體的慢性病防控模式，引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康管理進(jìn)家庭”，鎮(zhèn)江就醫(yī)格局初步形成。社區(qū)和大醫(yī)院之間的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診已取得明顯成效，2007年以來，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診人次大幅增長，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人數(shù)占比達(dá)55%以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍開設(shè)康復(fù)病房，腦血管意外等病種病人大量從醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)治療，急慢分治正在逐步形成。

[1]林楓.點(diǎn)數(shù)法:居民醫(yī)保費(fèi)用支付的另一種選擇[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2007(5)：66-69.

[2]林楓，伏慶鳴，丁金華，等.鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的實(shí)踐和體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（4）：258-260.

[3]林楓.鎮(zhèn)江醫(yī)保:尋求最優(yōu)化管理體制[J].中國醫(yī)院院長，2013（12）:39-41.

醫(yī)療保險支付制度，是控制基金支出水平的“牛鼻子”，是“總閘門”，是醫(yī)保發(fā)揮監(jiān)督制約作用的重要手段，是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。醫(yī)療保險之所以被稱為“世界性難題”，難就難在這個問題上，各國都在為之努力探索，至今也沒有一個“標(biāo)準(zhǔn)答案”。國際經(jīng)驗(yàn)和我們的實(shí)踐都一再表明，管住管好這個“總閘門”，就能掌握主動權(quán)，就能較好地掌控基金的流向、流速和流量，就能較好地發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督管理和制約作用，就能在一定程度上抑制價格虛高和過度治療，就能促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥單位自覺加強(qiáng)管理、降低成本、提高效率、實(shí)施合理有效的治療，就能使參保人員獲得性價比較高的醫(yī)療服務(wù)。在新形勢下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)由被動“埋單”向主動“團(tuán)購”、有效監(jiān)管、風(fēng)險共擔(dān)的職能轉(zhuǎn)變，就要緊緊抓住支付制度改革這個“牛鼻子”，這是提高醫(yī)療保障績效的有效途徑，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

——摘自王東進(jìn)《完整系統(tǒng)地推進(jìn)醫(yī)療保險支付制度改革》（《中國醫(yī)療保險》2011年第8期）

Reform Process and the Central Role of Medical Insurance Payment System in Zhenjiang

Lin Feng1, Li Yiping2
(1Zhenjiang Health Bureau , Zhenjiang, 212001,2Zhenjiang Medical Insurance Settlement Center, Zhenjiang, 212001)

Based on the retrospective analysis of the medical insurance payment reform in Zhenjiang, we proposed the guideline of linking health insurance reform with health care reform, and emphasized the important roles of medical insurance payment system in maintaining the health insurance fund balance, guiding and standardizing the behavior to seek medical services, improving medical services quality, and promoting the rational allocation of medical resources, etc.

medical insurance payment system, central role

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.9

2014-5-2

林楓，鎮(zhèn)江市政府副秘書長、衛(wèi)生局局長，研究員、碩士生導(dǎo)師，主要負(fù)責(zé)鎮(zhèn)江醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生工作，主要研究方向：醫(yī)療保障、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療改革等。

李一平，鎮(zhèn)江醫(yī)療保險結(jié)算中心主任，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險結(jié)算和監(jiān)督管理工作，主要研究方向：醫(yī)保管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等。